鄭法，宋琪，路長(zhǎng)鴻，廉哲勛

經(jīng)橈動(dòng)脈入路的PCI已成為目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的主要治療方式之一，出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者依從性好、并發(fā)癥少等是其主要優(yōu)勢(shì)，但復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變[包括但不限于極度迂曲病變血管、慢性完全閉塞病變（CTO）、鈣化病變等]仍是目前介入手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，“伙伴”導(dǎo)絲技術(shù)（BWT）和使用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管均是臨床中較常用的提高球囊、支架通過性的有效方法，本研究旨在對(duì)復(fù)雜冠脈病變介入治療中，補(bǔ)救性應(yīng)用BWT與GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在手術(shù)成功率、安全性、手術(shù)時(shí)效性等方面進(jìn)行比較，以期獲得有效證據(jù)進(jìn)而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年12月至2019年12月于青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中球囊或支架難以通過病變的患者，應(yīng)用BWT或GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助球囊或支架通過靶病變并完成介入治療，采用回顧性分析方法，分析患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、陳舊性心肌梗死（OMI）史等一般性資料；以及入組患者的靶血管、靶病變類型、造影劑用量、放射線劑量、靶病變特點(diǎn)（鈣化、迂曲、彌漫等）、PCI的手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，共50例患者，其中導(dǎo)絲組和導(dǎo)管組各25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)冠脈造影診斷為B型、C型病變（ACC/AHA指南），且需行PCI治療的患者。②在指引導(dǎo)管支撐力不足情況下，選擇“伙伴”導(dǎo)絲技術(shù)或GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管兩種不同技術(shù)方法增強(qiáng)指引導(dǎo)管支撐力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左主干分叉病變、CTO病變；②心功能Ⅳ級(jí)（NYHA）；③重要器官嚴(yán)重功能不全；④預(yù)計(jì)存活時(shí)間＜1年。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 操作方法“伙伴”導(dǎo)絲技術(shù)（BWT）：在PCI過程中, 先沿冠脈血管置入第一根冠脈導(dǎo)絲，送至冠脈遠(yuǎn)端，再沿第一根導(dǎo)絲置入第二根冠脈導(dǎo)絲，同樣送至遠(yuǎn)端，第二根導(dǎo)絲可以是普通工作導(dǎo)絲，也可以是強(qiáng)支撐導(dǎo)絲，這樣既提高指引導(dǎo)管穩(wěn)定性，也能提供滑道作用，減少球囊或支架在冠脈內(nèi)的摩擦力，幫助球囊或支架通過靶病變成功完成手術(shù)[1]。GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管使用方法：在PCI術(shù)中，將GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管無創(chuàng)頭端沿固定的導(dǎo)絲末端裝載上去，助手固定導(dǎo)絲末端，術(shù)者松開止血閥并推送GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)入指引導(dǎo)管內(nèi)，在GuidezillaTM導(dǎo)管完全進(jìn)入止血閥后，繼續(xù)推送海波管至標(biāo)記點(diǎn)附近，在X線透視下，將GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管繼續(xù)推送至指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，進(jìn)入靶血管的相應(yīng)位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法本研究采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)絲組與導(dǎo)管組患者基線資料情況共納入50例患者，導(dǎo)絲組25例，其中5例治療失敗[2例通過BWT未成功將支架送至靶病變處，改為使用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管后順利完成手術(shù)，3例嘗試多種技術(shù)介入仍未成功，改行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）治療]，導(dǎo)管組25例，1例介入未成功行CABG。對(duì)比入組患者的一般資料：年齡、性別、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙史、陳舊性心肌梗死史，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無意義（表1）。

表1 兩組患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素對(duì)比

2.2 兩組患者冠脈病變情況分析患者的靶血管分布情況，其中右冠發(fā)病率最高（48%）；其次為前降支（36%）；回旋支最少（16%）。靶病變分型方面，所有患者均為C型病變（ACC/AHA指南）；靶病變特點(diǎn)方面，合并有鈣化、彌漫病變、迂曲病變12例（24%）；合并鈣化、彌漫性病變15例（30%）；合并鈣化、迂曲病變2例（4%），彌漫病變合并迂曲病變5例（10%）；分別統(tǒng)計(jì)分析兩組數(shù)據(jù)，導(dǎo)絲組和導(dǎo)管組靶病變中鈣化病變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（55.0% vs. 66.7%，P＞0.05）、彌漫病變數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90% vs. 95.8%，P＞0.05），迂曲、成角病變數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（55% vs. 54.8%，P＞0.05）；介入術(shù)中支架難以通過靶病變37例（導(dǎo)絲組19例，導(dǎo)管組18例）；球囊難以通過靶病變13例（導(dǎo)絲組6例，導(dǎo)管組7例），表2。

表2 兩組患者靶血管、靶病變特點(diǎn)、球囊（支架）輸送困難比較

2.3 兩組患者介入治療情況本研究共納入50例患者，導(dǎo)絲組25例中，20例手術(shù)治療成功，成功率80%，5例治療失?。?例使用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管繼續(xù)手術(shù)介入成功，2例介入失敗轉(zhuǎn)至心外科行CABG治療）；導(dǎo)管組25例中，24例手術(shù)治療成功，成功率96%，1例介入未成功，采用其他方法亦無法完成介入治療，最終轉(zhuǎn)至心外科實(shí)施CABG治療。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量、放射線劑量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；介入手術(shù)中均無急性并發(fā)癥發(fā)生（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量、放射線劑量對(duì)比

3 討論

隨著橈動(dòng)脈介入治療手術(shù)的發(fā)展，尤其是橈動(dòng)脈專用器材的不斷研發(fā)，股動(dòng)脈入路可獲得強(qiáng)支撐的優(yōu)點(diǎn)逐漸被弱化，目前常用提高橈動(dòng)脈入路的導(dǎo)管支撐力和器材通過性的方法有：①增強(qiáng)系統(tǒng)支撐力，如選用強(qiáng)支撐的指引導(dǎo)管和指引導(dǎo)絲，應(yīng)用子母導(dǎo)管[2]，采用指引導(dǎo)管深插[3]、球囊錨定[4]、內(nèi)膜下遠(yuǎn)端錨定[5]等技術(shù)；②減少球囊或支架在血管中通行的摩擦力，如“伙伴”導(dǎo)絲技術(shù)（BWT）[6,7]、對(duì)病變進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張、多導(dǎo)絲擠壓斑塊、導(dǎo)絲切割、采用Tornus導(dǎo)管等[8-11]；③對(duì)鈣化或嚴(yán)重纖維化病變進(jìn)行旋磨或旋切術(shù)以減輕鈣化及斑塊負(fù)荷[12]。

BWT最早于1997年Carlson等[13]報(bào)道了“伙伴”導(dǎo)絲作為一種新穎的技術(shù)被應(yīng)用到臨床，促進(jìn)支架跨過靶病變；張書富等[14]報(bào)道了23例患者的小樣本量研究，指出BWT在冠脈介入中安全有效；徐澤生等[7]對(duì)BWT做了進(jìn)一步研究報(bào)道，選取33例患者，從冠脈開口起源異?；蜷_口病變、冠脈嚴(yán)重迂曲或成角鈣化病變、越過支架放置遠(yuǎn)端支架、冠脈彌漫性病變或遠(yuǎn)端病變、防止支架再狹窄病變球囊滑動(dòng)、輔助后擴(kuò)球囊通過病變、加強(qiáng)橈動(dòng)脈路徑指引導(dǎo)管的支撐力及不良反應(yīng)等方面進(jìn)行分析；王曉群等[15]則強(qiáng)調(diào)經(jīng)橈動(dòng)脈的BWT的應(yīng)用；綜上研究報(bào)道，BWT在處理開口、彎曲、成角、鈣化、再狹窄等復(fù)雜冠脈病變時(shí)，可有效輔助球囊或支架通過靶病變。本研究中導(dǎo)絲組術(shù)中無并發(fā)癥，手術(shù)成功率80%，其中2例轉(zhuǎn)換為GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管后完成手術(shù)，3例嘗試多種技術(shù)后仍未成功，轉(zhuǎn)至CABG治療，證實(shí)BWT的安全性及有效性。

GuidezillaTM最早于2013年在美國(guó)上市，因其擁有更大的內(nèi)徑（0.057 in or 1.45 mm）和更小的外徑（0.066 in or 1.68 mm）以及良好的深插性，在各大中心廣泛應(yīng)用。本研究靶病變中鈣化病變27例（導(dǎo)絲組11例，導(dǎo)管組16例），迂曲病變24例（導(dǎo)絲組11例，導(dǎo)管組13例），彌漫性病變41例（導(dǎo)絲組18例，導(dǎo)管組23例），因部分靶病變合并兩種或三種病變特點(diǎn)，本研究結(jié)果與Ma等[16]研究，嚴(yán)重的近端鈣化（37%），其次是彌漫迂曲（10%），CTO病變（45%）和既往近端支架植入史（4%）和冠脈異常（4%）有出入，可能與統(tǒng)計(jì)方法及不同區(qū)域患者群體特點(diǎn)有關(guān)，本研究將CTO病變作為排除標(biāo)準(zhǔn)，故不屬于本研究范疇；本研究發(fā)現(xiàn)靶血管發(fā)生率最高的是右冠（48%），其次是左前降支（36%）和左回旋支（16%），與Ma等研究（RCA 48%，LAD 35%，LCX 17%）結(jié)果一致；本研究導(dǎo)管組手術(shù)成功率（96%）與Ma等（99%）、曾繁芳等[17]（98.6%）、胡鉑等[18]（98.3%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究主要對(duì)BWT與GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在球囊或支架通過困難時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用的對(duì)比研究，在手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量和放射線劑量方面完成比較，三者結(jié)論中導(dǎo)管組較導(dǎo)絲組均值大，但差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P=0.052，P=0.499，P=0.175）；2例應(yīng)用BWT未成功，但其轉(zhuǎn)為GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管使用球囊掘進(jìn)技術(shù)[19]使GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管越過靶病變或靶病變近端，并成功實(shí)施支架植入。因此，在手術(shù)成功率方面GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管要優(yōu)于BWT（96%，80%）。同時(shí)，GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在CTO病變中應(yīng)用非常廣泛，Ma等[16]、曾繁芳等[17]、劉芳等[20]不同研究中均強(qiáng)調(diào)了GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在CTO病變中的作用，大大提高了CTO病變的導(dǎo)絲通過率。

兩組均可有效提高復(fù)雜冠脈病變介入治療的成功率，明顯增強(qiáng)指引導(dǎo)管的支撐力，尤其在球囊或支架難以通過病變時(shí)補(bǔ)救性的應(yīng)用，且驗(yàn)證了其具有較高的安全性，均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)；GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在更高難度的復(fù)雜冠脈病變的介入治療，其優(yōu)勢(shì)或可更明顯。

本研究雖然對(duì)復(fù)雜冠脈病變的介入治療有一定指導(dǎo)意義，但由于條件限制，本研究尚有一定局限性；①術(shù)者技術(shù)水平、導(dǎo)絲或?qū)Ч軕?yīng)用的熟練程度其一致性、可靠性難以得到保證。②樣本量較少，且為單中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)論的局限性及不確定性，需多中心大樣本的研究。