付文波，吳琦，陳志楠，李志剛，盧青，姜其鈞，何樂為，丁世芳

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指冠狀動脈（冠脈）閉塞導(dǎo)致相應(yīng)心肌嚴(yán)重的持久性的缺血缺氧壞死的結(jié)果，通過胸痛中心的建立，優(yōu)化這類疾病的救治流程，降低了“首次醫(yī)療接觸到球囊開通”（FMC to B）時間，使罪犯血管盡早開通，極大挽救了患者生命。STEMI的診斷主要靠對心電圖的識別，心肌標(biāo)志物的變化有時間窗限制，需提高警惕，減少時間延誤，不遺漏此類危重疾病的診治。本文報道1例超急性期心肌梗死，結(jié)合超急性期心肌梗死心電圖de Winter樣改變并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以期提高超急性期心肌梗死的早期診斷和救治能力。

1 病例

患者男性，69歲，主因“間斷胸痛、胸悶11 d，再發(fā)加重4 h”于2018年12月16日就診?；颊呷朐呵?1 d，無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，位于胸骨中下端，呈壓榨樣疼痛，伴胸悶，休息10 min左右可自行緩解。入院前4 h再發(fā)上述胸痛，休息0.5 h后自行緩解，仍未予處理。入院前1 h于睡眠中再發(fā)胸痛，較前加重，伴肢體乏力、大汗淋漓，休息及服用“速效救心丸”后胸痛持續(xù)不緩解，就診我院。既往高血壓及高脂血癥病史，吸煙40余年，20支/d。神志清，精神差，血壓103/68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。急診心電圖示：竇性心律，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低約0.1～0.3 mV，T波高聳，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低0.05～0.1 mV（圖1）。急查肌鈣蛋白T 0.047 ng/ml（正常值＜0.02 ng/ml），血鉀3.97 mmol/L，肌紅蛋白233 ng/ml，肝腎功能未見明顯異常。27 min后復(fù)查心電圖提示：竇性心律V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.2～0.4 mV V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF，導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低0.05～0.1 mV（圖2）。初步診斷：急性前壁心肌梗死，給予替格瑞洛片180 mg+阿司匹林片300 mg。冠脈造影示：左主干（LM）未見明顯狹窄，前降支（LAD）近段發(fā)出第一間隔支后完全閉塞，TIMI0級，回旋支（LCX）近中段可見約85%狹窄，右冠（RCA）彌漫性動脈粥樣硬化，可見75%偏心性狹窄。結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖及冠脈造影結(jié)果，考慮LAD為罪犯血管，術(shù)中于LAD病變處置入支架2枚。術(shù)后胸痛緩解，前降支血流恢復(fù)TIMI 3級，復(fù)查心電圖示：竇性心律 V1～V2導(dǎo)聯(lián)異常q波，ST段明顯回落，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（圖3）。

圖3 患者術(shù)后心電圖

2 討論

De winter等[1]通過回顧其心臟中心1532例前降支近段閉塞患者心電圖，發(fā)現(xiàn)30例未出現(xiàn)典型的ST段抬高心電圖，被命名為“de Winter 綜合征”，是心肌梗死超急性期心電圖的一種特殊形式，特征為：①V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1～3 mm，ST段呈上斜型壓低，隨后出現(xiàn)對稱高尖T波；②QRS波群常不增寬或輕度增寬；③部分患者胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；④多數(shù)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。這種特征性改變常提示LAD近段急性閉塞或次全閉塞，具有重要定位及定性價值。本例患者急診心電圖（圖1）完全符合de Winter ST-T改變，患者27 min后再發(fā)胸痛，及時復(fù)查心電圖捕捉到V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.2～0.4 mV V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2 mV的動態(tài)變化（圖2），明確急性前壁心肌梗死診斷，行急診PCI，證實前降支近端閉塞符合de winter綜合征的特點。De winter等[1]認(rèn)為de winter綜合征后期心電圖ST段不呈現(xiàn)動態(tài)改變，患者復(fù)查心電圖出現(xiàn)了ST段抬高，分析原因與de winter ST-T改變的心電圖與前降支近端次全閉塞有關(guān)，若不及時治療，前降支由次全閉塞進(jìn)展為完全閉塞，完全可出現(xiàn)典型的ST段抬高樣改變。2015年，曾在Montero-Cabezas團(tuán)隊回復(fù)Fiol Sala的文獻(xiàn)中提到de Winter綜合征患者心電圖會呈現(xiàn)ST-T動態(tài)改變，認(rèn)為是LAD次全閉塞導(dǎo)致，若不及時干預(yù)，可能進(jìn)展成STEMI[2,3]。劉元生等[4]報道一例類似ST段一過性抬高病例。張強等[5]也報道過類似病例，指出心電圖從記錄到有de winter ST-T改變到發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的過程，時間短暫，診療中若不嚴(yán)密多次復(fù)查心電圖，可能遺漏。

圖1 患者入院時心電圖

圖2 患者入院27 min后心電圖

對于de winter綜合征對應(yīng)的解剖學(xué)改變是前降支閉塞或次全閉塞，而心電圖并不表現(xiàn)為傳統(tǒng)透壁性心梗所對應(yīng)的ST段弓背樣抬高，而表現(xiàn)為ST段壓低伴T波高尖特殊心電圖的發(fā)生機制尚不明確。de winter等[1]推測可能與浦肯野纖維解剖變異，心內(nèi)膜有關(guān)離子傳導(dǎo)延遲有關(guān)。有研究者[6,7]認(rèn)為ST段相對下移與T波高尖可能與細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道（KATP）激活缺失有關(guān)，心肌缺血使ATP產(chǎn)生缺乏導(dǎo)致，LAD次全閉塞致心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血而心外膜部分缺血造成基線抬高，ST段相對下移及超急性期T波樣改變。

對于ST段壓低或無明顯ST段抬高的胸痛患者，首診醫(yī)生趨向高敏肌鈣蛋白T（hs-CnT）檢測作為早期診斷工具，快速診斷心肌梗塞，但對于de Winter ST-T改變這類ST段壓低的胸痛患者，已證實與前降支近端完全閉塞或瀕臨閉塞有關(guān)，避免其他篩查手段耽誤FMC-B時間，需按STEMI處理原則，緊急行血運重建。目前國內(nèi)外急性冠脈綜合征相關(guān)循證指南對心電圖de Winter ST-T改變并未給出診治意見，心電圖de Winter ST-T改變在前壁心肌梗死中并不少見（約2%）[4]，應(yīng)視作STEMI等危癥，需緊急行冠脈造影檢查，盡早完成再灌注治療，避免不良心血管事件發(fā)生。臨床中快速識別此類特殊心電圖十分重要，可挽救患者生命，降低死亡率，改善預(yù)后。