于俊　初鑫磊

【摘要】臨床路徑（CP）與整體護(hù)理都是由西方引進(jìn)的先進(jìn)的護(hù)理模式。CP是1996年引入我國，它是一組醫(yī)務(wù)人員共同針對(duì)某一疾病的治療和護(hù)理所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)脑\療護(hù)理計(jì)劃，按照CP表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，病人從入院到出院都按此模式來接受治療護(hù)理，是一個(gè)既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。它是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽鶕?jù)病人身心、社會(huì)、文化需要，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。本文分析了臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護(hù)理路徑;腹腔鏡膽囊切除術(shù);應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

Application of operating room care path in patients with laparoscopic cholecystectomy

Yu Jun， Chu Xinlei

（Weihai Municipal Hospital Affiliated to Shandong University， Shandong Weihai 264200）

【Abstract】Both clinical paths （CP） and holistic care are advanced modes of care introduced by the West.CP is introduced in China in 1996， it is a group of medical staff for a disease treatment and care of the most appropriate treatment care plan， according to the CP table of standardized treatment care process， patients from admission to discharge to accept treatment care， is a can reduce the average hospital day and medical costs， and can achieve the expected treatment effect.It is guided by modern nursing concept as the guidance， with nursing procedures as the framework， according to the physical and mental， social and patient， cultural needs.This paper analyzes the application of clinical care paths in laparoscopic cholecystectomy.

【Key words】Nursing path of the operating room; laparoscopic cholecystectomy; application

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉的常用方法，在手術(shù)治療前后給予患者有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可以改善患者預(yù)后，加速患者的恢復(fù)速度。而臨床護(hù)理路徑是一種新型的護(hù)理管理模式，以人為本，可充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性和預(yù)見性，提高護(hù)理工作的效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院診斷為可進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的病人126例作為研究對(duì)象，并且根據(jù)單病例的管理原則，即診斷疾病具有單一、單純和無并發(fā)癥、合并癥等特點(diǎn)，入選病種為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉，排除患有其他心肺疾病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病。經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，將所有病例隨機(jī)分為臨床護(hù)理路徑組（64例）和非臨床護(hù)理路徑組（62例）。臨床護(hù)理路徑組：男33例，平均年齡為（67.2±5.3）歲;女31例，平均年齡為（69.2±7.6）歲。其中膽囊結(jié)石32例、慢性膽囊炎22例、膽囊息肉10例。非臨床護(hù)理路徑組：男34例，平均年齡為（68.8±4.5）歲;女28例，平均年齡為（65.9±6.1）歲。其中膽囊結(jié)石28例、慢性膽囊炎19例、膽囊息肉15例。兩組病人的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

一是非護(hù)理路徑組：沿用傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)予病人進(jìn)行入院常規(guī)護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后的病情監(jiān)測及術(shù)后的活動(dòng)和飲食指導(dǎo)。二是護(hù)理路徑組：嚴(yán)格遵照臨床護(hù)理路設(shè)定的工作程序以及時(shí)間限定實(shí)施，要求的診療措施和護(hù)理計(jì)劃。通過本科室聯(lián)合護(hù)理部成立臨床護(hù)理指導(dǎo)小組，制定了臨床護(hù)理路徑并對(duì)在實(shí)施過程中遇到的各種問題進(jìn)行指導(dǎo)及修正。（1）術(shù)前干預(yù)：依據(jù)ERAS流程對(duì)患者圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)建立手術(shù)室護(hù)理路徑小組，擬定手術(shù)室護(hù)理路徑方案，于術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行探訪，對(duì)其及家屬講解腹腔鏡手術(shù)安全性及優(yōu)勢(shì)，并及時(shí)疏導(dǎo)其緊張、焦慮等不良情緒;探訪結(jié)束后，訪視護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士進(jìn)行對(duì)接，并共同探討手術(shù)護(hù)理配合方案，且檢查手術(shù)器械及工作儀器是否齊全，確保儀器可正常運(yùn)行;術(shù)前6h要求患者禁食，2h禁水，可適當(dāng)補(bǔ)充250mL5%～10%葡萄糖溶液。（2）術(shù)中干預(yù)：當(dāng)天，先對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行常規(guī)消毒，待患者進(jìn)入手術(shù)室后，確認(rèn)審核病歷及手術(shù)室路徑表，耐心為介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)操作，減輕患者緊張情緒;指導(dǎo)患者取仰臥位，兩臂均與身體夾角呈45°～60°，屈肘外旋，掌心向舉起雙臂，呈“投降”狀;固定好患者體位，防止脫落，開放其靜脈通道，輔助麻醉師進(jìn)行全身麻醉;設(shè)定好術(shù)中所需腹腔鏡儀器，并協(xié)同手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行消毒、鋪單操作，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師要求將氣腹壓力調(diào)整至14kPa，同時(shí)器械護(hù)士準(zhǔn)確迅速為醫(yī)師提供器械及所需物品，若現(xiàn)手術(shù)視野模糊，則迅速擦拭鏡頭，并輔助醫(yī)師放出因電灼產(chǎn)生的煙霧，確保手術(shù)視野清晰;術(shù)中關(guān)注患者體溫變化，采用暖風(fēng)機(jī)及保暖毯進(jìn)行保暖，嚴(yán)格控制腹腔沖洗液及輸液溫度;監(jiān)測患者靜脈壓及尿量變化，若出現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)師處理。（3）術(shù)后干預(yù);術(shù)后應(yīng)用止痛泵，6h內(nèi)可指導(dǎo)患者于創(chuàng)傷進(jìn)行伸蜷下肢、翻身等活動(dòng)，并于術(shù)后6h進(jìn)行下床活動(dòng)，且適當(dāng)食用流質(zhì)食物，咀嚼口香糖;術(shù)后1d可根據(jù)引流流量將引流管拔除，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)手術(shù)室護(hù)理路徑小組成員對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解其術(shù)疼痛、引流、出血等情況，并詳細(xì)記錄于手術(shù)室護(hù)理路徑表中，ERAS流程均按照手術(shù)室護(hù)理路徑完成。

1.3 項(xiàng)目評(píng)定

患者滿意度的評(píng)定：參照本院實(shí)際修訂的《患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作滿意度調(diào)查問卷》，并結(jié)合本科室臨床路徑的具體情況，從患者住院期間的告知情況及患者對(duì)護(hù)士的認(rèn)可程度2個(gè)部分進(jìn)行綜合評(píng)定。兩個(gè)部分均有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均分為3個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)的分值為5分、3分、1分。總分100分是由兩個(gè)部分綜合而成，90分以上為滿意，70～90分較滿意，70分以下為不滿意。護(hù)士對(duì)病人住院期間病情掌握情況的評(píng)定：根據(jù)本科室臨床路徑的具體情況，通過咨詢本院護(hù)理專家及預(yù)測試驗(yàn)獲得的反饋信息制定調(diào)查表。內(nèi)容涉及人科宣教、檢查指導(dǎo)及宣教、術(shù)后病情觀察、術(shù)后飲食活動(dòng)指導(dǎo)及出院宣教五個(gè)部分，共計(jì)20題，每題滿分為5分，總分100進(jìn)行評(píng)定，90分以上為掌握，70～90分基本掌握，70分以下為未掌握。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

對(duì)所收集的資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X 2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病人住院天數(shù)和住院費(fèi)用分析比較：護(hù)士對(duì)兩組患者住院期間病情掌握情況的分析，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，臨床護(hù)理路徑組病人住院天數(shù)為（11.7±2.3）天，顯著短于非臨床護(hù)理路徑組的（14.4±3.1）天。臨床護(hù)理路徑組病人住院費(fèi)用（8914±518）元，顯著少于非臨床護(hù)理路徑組的（10189±709）元。住院時(shí)間的長短，不僅涉及到住院費(fèi)用的提高，也相應(yīng)會(huì)提高病人使用藥品的數(shù)量。在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系中這是比較容易出現(xiàn)的矛盾的地方，實(shí)施臨床護(hù)理路徑不僅節(jié)省了患者的住院天數(shù)及費(fèi)用，同時(shí)這種管理模式還降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源的有效利用。臨床護(hù)理路徑對(duì)住院病人滿意度的影響。在許多發(fā)達(dá)國家和地區(qū)臨床護(hù)理路徑這一護(hù)理模式被廣泛的應(yīng)用，對(duì)于節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人負(fù)擔(dān)上都取得了良好的效果。臨床護(hù)理路徑組病人滿意率95.7%，顯著高于非臨床護(hù)理路徑組的87.1%。在標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理程序?qū)嵤┻^程中，患者對(duì)所患的疾病，接受的治療方式，術(shù)后的護(hù)理均得到了提前的告知，緩解了入院后的緊張焦慮情緒，調(diào)動(dòng)了積極性。特別是在這一模式中通過改變護(hù)患溝通模式，建立良好的護(hù)患溝通方式對(duì)于病人焦慮情緒的疏導(dǎo)起到了非常好的效果，病人的對(duì)護(hù)士的認(rèn)可為及滿意程度均得到了提高。臨床護(hù)理路徑對(duì)護(hù)理人員的影響，臨床護(hù)理路徑組病人住院期間病情掌握率93.8%，顯著高于非臨床護(hù)理路徑組的85.5%。通過臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，建立更加完善可靠地切實(shí)可行的一套護(hù)理模式，護(hù)理人員在護(hù)理病人時(shí)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)得到了進(jìn)一步的提升。由于護(hù)理活動(dòng)的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理項(xiàng)目不會(huì)被遺漏，臨床護(hù)理路徑可使護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。同時(shí)這一模式運(yùn)用在新護(hù)士護(hù)理病人時(shí)可起到主導(dǎo)作用，讓她們有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理，避免因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的不足造成低效性宣教，從而提高了她們自身的工作能力，增強(qiáng)了成就感。在“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”為主題的護(hù)理形勢(shì)下，臨床護(hù)理路徑在我國作為一種新興的護(hù)理模式，它以患者為中心，按照時(shí)間性和順序性制定了護(hù)理流程，不僅減輕了患者的負(fù)擔(dān)，還調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，提高了健康宣教的效果及患者滿意度，“讓患者滿意”落到實(shí)處。同時(shí)由于護(hù)理活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，還培養(yǎng)了護(hù)士工作的自主、自律性，真正做到了“讓護(hù)士滿意”。這一護(hù)理模式的成功將會(huì)逐漸在全院進(jìn)行實(shí)施，這是護(hù)理體制改革的大勢(shì)所趨，也必將為全社會(huì)患者帶來福音。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理主要以“患者為中心”，充分考慮患者需求，對(duì)其講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及手術(shù)優(yōu)勢(shì)，并指導(dǎo)輔助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)予以心理干預(yù)，其雖可緩解患者緊張感，提高治療配合度，但并未重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員之間配合度，導(dǎo)致手術(shù)流程條理性較差，手術(shù)時(shí)間較長，進(jìn)而影響患者胃腸功能，故應(yīng)用效果有限。手術(shù)室護(hù)理路徑是根據(jù)手術(shù)流程擬定的護(hù)理方案，通過建立手術(shù)路徑表，將護(hù)理流程系統(tǒng)化，進(jìn)而提高護(hù)理效率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用于膽道疾病治療中。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病，其療效顯著，受到醫(yī)師與患者廣泛認(rèn)可，但據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，主刀醫(yī)師操作水平、手術(shù)配合等時(shí)間均會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行，且易損傷鄰近器官，影響胃腸功能，故確保醫(yī)師操作水平的前提下，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，提高醫(yī)護(hù)人員手術(shù)配合度，進(jìn)而減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高手術(shù)效果。

提示使用手術(shù)室護(hù)理路干預(yù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，可有效縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，并可明顯改善患者疼痛情況，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者恢復(fù)，整體護(hù)理效果較好，值得臨床大力推廣使用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前應(yīng)用逐漸增多的一種膽囊切除術(shù)，其通過腹腔鏡引導(dǎo)，大幅降低手術(shù)對(duì)患者損傷的同時(shí)，提升手術(shù)精度，是一種新型且高效的手術(shù)方法。但在患者的圍手術(shù)期需要實(shí)施一定護(hù)理干預(yù)，以保證患者的治療與術(shù)后恢復(fù)效果。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)無法明顯提升患者的術(shù)后恢復(fù)情況以及改善手術(shù)治療情況。而手術(shù)室護(hù)理路徑是一種較為新型的護(hù)理方式，其以患者為中心，針對(duì)患者的個(gè)人情況，進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理內(nèi)容的制定，使護(hù)理人員在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，可嚴(yán)格遵守護(hù)理路徑，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，從而達(dá)到提升護(hù)理效果與效率，提高整體治療效果的目的。

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