李濤

（河南省永城市人民醫(yī)院神經外科 永城 476600）

非對稱性雙額葉腦挫裂傷是一種常見的閉合性顱腦損傷，多因交通傷或墜落傷造成，部分患者初期無明顯意識障礙，但易因額葉腦內血腫增加和挫裂傷引發(fā)的腦血腫導致病情惡化，進而誘發(fā)腦疝，甚至威脅患者生命安全。臨床多采用早期手術治療及時去除患者腦內血腫及失活挫裂傷腦組織，從而提高患者生存率，降低致殘率[1]。目前非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫手術治療手段根據(jù)入路不同可分為單側入路和雙側入路[2～3]。相關研究表明，手術入路的不同可影響手術治療效果。本研究選取非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫患者，探究單側與雙側入路手術治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫的具體療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年8 月～2018 年12 月我院收治的非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫患者84 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42 例。觀察組男26 例，女16 例；年齡20～56 歲，平均年齡（35.26±8.52）歲；致傷原因：交通傷29 例，高空墜落6 例，其他原因7 例。對照組男24 例，女18 例；年齡18～52 歲，平均年齡（34.05±7.96）歲；致傷原因：交通傷32 例，高空墜落5 例，其他原因5例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：經顱腦CT 檢查確診為非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫；無手術禁忌證；具備隨訪條件；清醒患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書，意識不清患者由其家屬完成。排除標準：伴有雙額葉以外的腦挫裂傷；伴有腦內血腫以外情況；腦疝晚期；伴有其他不適手術治療的疾病或缺陷。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采取單側入路手術治療，給予全身麻醉，氣管插管后平臥位，取冠狀切口，在損傷較嚴重的一側進行開顱，除蝶骨嵴緩解外側裂壓力，清除失活挫裂傷腦組織和腦內血腫，此時若額極未充分顯露，則打開側裂池或者視交叉池降低顱壓，使前顱底和大腦刀鐮充分暴露。止血后借助顯微鏡向后外側牽拉額葉，沿著雞冠上方從大腦刀鐮到上矢狀竇下壁作2 cm 左右切口，經大腦鐮切口對另一側失活腦組織和腦內血腫進行清除，徹底止血。手術過程中應避免損傷側裂血管和嗅神經，不縫合大腦鐮切口，以人工硬腦膜擴大減張成型對硬腦膜進行縫合，從而恢復顱腔正常生理結構，去除骨瓣后逐層縫合患者顳肌和頭皮各層。術后給予吸氧、監(jiān)測生命體征、預防感染等處理。

1.3.2 對照組 采取雙側入路手術治療，給予全身麻醉，氣管插管后平臥位，取冠狀切口，以中線旁開約1 cm 為界中間留有骨橋，骨窗朝上到皮緣，下至眉弓上邊緣，兩側方向至翼點，去除雙側骨瓣，然后借助顯微鏡去除兩側失活挫裂傷腦組織和腦內血腫，徹底止血，不予切開大腦鐮。手術過程中應避免損傷側裂血管和嗅神經，以人工硬腦膜擴大減張成型對兩側硬腦膜進行縫合，在去除兩側骨瓣后逐層縫合患者顳肌和頭皮各層。術后處理方式同觀察組。

1.4 觀察指標（1）手術相關指標。比較兩組患者手術時間、輸血量和住院時間。（2）預后情況。采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價兩組患者術后6 個月手術效果，分為良好（5 分）、中殘（4 分）、重殘（3 分）、植物生存（2 分）和死亡（1 分）[4]。良好：正常工作生活，輕度缺陷；中殘：生活基本自理，輕度障礙，可在保護下工作；重殘：生活無法自理，意識障礙嚴重；植物生存：無意識長期昏迷。預后不良率=中殘率+重殘率+植物存亡率+死亡率。（3）術后并發(fā)癥，術后6 個月內精神障礙、語言障礙、嗅神經障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間和住院時間較對照組短，輸血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組預后情況比較 兩組預后不良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組預后情況比較[例（%）]

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)精神障礙5 例（11.90%），語言障礙3 例（7.14%），腦內血腫復發(fā)1 例（2.38%），并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%；對照組發(fā)生精神障礙9 例（21.43%），語言障礙8 例（19.05%），腦內血腫復發(fā)1 例（2.38%），并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.421，P=0.036）。

3 討論

非對稱性雙額葉腦挫裂傷是一種危害性較大的顱腦損傷，多因枕部和前額部受到劇烈沖擊引起，目前在交通事故和高空墜落事件中最為常見。因前顱底表面并不規(guī)整，出現(xiàn)腦外傷時機體腦組織和顱骨發(fā)生相對活動，易造成額葉底部和額極損傷，因此，額葉底部和額極是發(fā)生額葉腦挫裂傷時損傷最為嚴重的部位[5]。因額葉并非關鍵功能區(qū)，所以發(fā)生雙額葉腦挫裂傷時患者往往無嚴重癥狀，甚至無癥狀表現(xiàn)，但隨著時間延長，病情逐步發(fā)展，腦內血腫增多，患者顱壓急速升高，壓迫腦干，易導致腦中心疝，嚴重威脅患者生命安全[6]。雙額葉腦挫裂傷病情變化快，須嚴密監(jiān)測患者病情，對伴腦內血腫患者盡早行手術治療，降低損傷和血腫對患者腦組織的損害，而手術入路選擇對治療效果具有一定影響。

非對稱性雙額葉腦挫裂傷患者接受手術治療時，經檢查確定損傷最嚴重的一側需立即治療，若損傷較輕的一側同樣進行開顱，創(chuàng)傷面增大，延長恢復時間的同時，增加了對腦皮層的手術損傷，提高術后患者語言、精神障礙發(fā)生風險[7～8]。本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，手術時間和住院時間均短于對照組，且輸血量少于對照組。相關研究發(fā)現(xiàn)，雙側入路手術治療雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫患者，術后病情比單側入路較穩(wěn)定，再出血發(fā)生可能性較低。但隨著醫(yī)療技術發(fā)展，本研究單側入路手術治療方案增加了大腦鐮切開清除另一側腦內血腫和失活腦挫傷組織，有效避免二次手術治療，因此本研究兩組患者腦內血腫復發(fā)均為1 例，無顯著性差異[9～10]。但兩種入路手術治療方案的預后情況并無顯著差異，可能是研究樣本容量較少的原因，需增加研究患者例數(shù)做進一步研究，提高研究結果準確性。需要注意的是，并非所有非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫患者均可行單側入路手術治療，單側僅適用于一側腦挫裂傷較嚴重或血腫體積較大的患者，且另一次側血腫需小于15 ml，且血腫離中線較近[10]。若另一側血腫超過15 ml 或者血腫離中線較遠甚至接近外側裂，又或是在清除開顱一側失活組織和腦內血腫后，側裂池或視交叉池被打開后發(fā)現(xiàn)腦腫脹仍明顯；存在廣泛滲血，止血難度較高者；另一側存在其他位置的硬膜下（外）血腫、腦挫裂傷者，均不適用單側入路手術治療。綜上所述，單側入路手術治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內血腫，可縮短手術時間和住院時間，輸血量較少，并可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好臨床應用價值，但需按照手術適應證進行入路選擇。