陳娟 趙偉 沙靜濤

(西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710021)

盆底失弛緩型便秘是指以緩慢進行性加重的排便費力、排便時間延長、直腸肛門堵塞感或排便不盡感等為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，患者由于盆底肌存在隨意性或反射性異常，在排便時不能有效放松，甚至出現(xiàn)反常收縮，使肛直角無法充分伸展，致排便阻力增大而引起排便困難[1-3]。目前，生物反饋作為治療盆底失弛緩型便秘的首選療法[4]，其不同模式的治療效果存在很大差異。本研究將凱格爾訓練與排便訓練兩種最常見的生物反饋模式治療盆底失弛緩型便秘的療效進行了對比分析，以供臨床參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例來源 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后，選取2018年01月—2019年04月在我科診斷為盆底失弛緩型便秘患者68例，并按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各34例。治療組中男13例，女21例；年齡最小21歲，最大64歲，平均44.47±13.97歲；病程最短2年，最長18年，平均9.41±4.66年。對照組中男15例，女19例；年齡最小23歲，最大63歲，平均44.38±12.71歲；病程最短1年，最長20年，平均9.91±5.69年。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前便秘癥狀嚴重程度積分(見表2)、治療前生活質量積分(見表3)等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析，P>0.05，具有可比性。

1.1.2診斷標準[5-11]①診斷為功能性便秘(參照2016年發(fā)布的《國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeIV》中相關標準)。②伴有盆底失弛緩癥狀：排便費力、排便時間延長、直腸肛門堵塞感或排便不盡感等。③伴有盆底失弛緩體征：肛門指診可捫及靜息狀態(tài)下肛管張力較高，囑患者做排便動作時，可捫及肛管及盆底肌不僅不松弛，反而收縮。或可觸及恥骨直腸肌肥厚。④輔助檢查：直腸肛門測壓顯示排便時盆底肌出現(xiàn)矛盾運動，或者伴有直腸的感覺功能下降。

1.1.3納入標準 ①符合上述診斷標準；②自愿參加本試驗并簽署受試知情同意書者；③性別不限，年齡介于18歲～65歲之間。

1.1.4排除標準[12]①由消化道器質性疾病或全身系統(tǒng)性疾病引起的便秘；②診斷為盆底松弛、腸易激、慢傳輸?shù)然蚱渌愋捅忝氐幕颊撸虎酆喜⑻弁?、認知障礙、精神心理疾病的患者；④處于生理期的女性患者；⑤有影響研究結果因素的患者。

1.2治療方法 治療組采用生物反饋凱格爾訓練模式。治療前囑患者將大小便排空，向患者詳細講解人體盆底肌群及肛門直腸在正常排便過程中的動態(tài)變化過程,說明生物反饋治療的主要目的、原理、訓練方法及注意事項，使患者對治療的全過程有所了解，減輕患者的緊張，取得患者配合。然后囑患者以屈髖屈膝的姿勢側臥于治療床，全身放松。使用寧波邁達醫(yī)療儀器有限公司研發(fā)的生物反饋系統(tǒng)，校準成功后，經(jīng)肛門置入帶導管的球囊,深度約10 cm，按預先設定好的凱格爾模板進行治療。其基本動作是：患者用盆底肌最大收縮力量的三分之一來收縮肛門，并保持這些肌肉收縮10 s，再慢慢放松10 s后，重復訓練，以此來鍛煉盆底肌肉的穩(wěn)定性和協(xié)調性。生物反饋治療儀的顯示屏上有一條預先設定好的模板軌跡，代表盆底肌收縮所產(chǎn)生的肛門壓力，患者訓練時與醫(yī)師可通過觀察顯示屏上的動畫運行軌跡實時了解目前的訓練情況，若動畫運行軌跡與預先設定的模板軌跡相偏離，說明訓練中存在問題并及時予以糾正。若動畫運行軌跡與預先設定的模板軌跡完全重合，說明患者的訓練正確，此時應囑患者仔細體會，并給予適當鼓勵，增強其自信心。治療每天一次，每次30 min，通過不斷的反復訓練，最終使患者達到無儀器幫助下依然能夠完成正常的排便動作。對照組采用生物反饋排便訓練模式，操作步驟、注意事項及療程均與治療組相同。

兩組患者在生物反饋治療的同時，給予擴肛療法及穴位按壓療法。擴肛療法：囑患者以屈髖屈膝的姿勢側臥于治療床，醫(yī)生將右手食指涂上石蠟油，對肛周肌肉進行局部按摩,待其松弛后,將食指緩慢伸入肛內，分別向肛門的右側、后側及左側三個方向牽拉肛周肌肉，且每個方向持續(xù)牽拉2～3 min，退出食指，繼而用一次性肛門鏡潤滑后緩慢插入患者肛內約6 cm，并保持10 min后取出，每天一次。穴位按壓療法：囑患者俯臥位于治療床，選取八髎穴，醫(yī)生用雙手大拇指對準左右相同穴位，按上髎、次髎、中髎、下髎穴的順序依次用力按壓，以患者感到局部酸脹感為佳，每對穴位持續(xù)按壓1分鐘，連續(xù)做三個循環(huán)，每天一次。三種療法均連續(xù)治療一個月。

1.3觀察指標 ①兩組患者的臨床療效。②患者排便頻率、排便費力情況、排便不盡感、腹痛、排便時間、排便輔助、如廁未排次數(shù)等多項便秘癥狀指標，并采用便秘評分系統(tǒng)量表(Cleveland Constipation Score，CCS)[13]對其進行積分。③患者生活質量情況，并采用便秘患者生活質量自評量表(PAC-QOL)[14]中文版[15]對其進行積分。

1.4療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[16]進行制定。痊愈：便秘的臨床癥狀完全消失或基本消失，95%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：便秘的臨床癥狀明顯改善，66%≤療效指數(shù)<95%；有效：便秘的臨床癥狀有所改善，33%≤療效指數(shù)<66%；無效：便秘的臨床癥狀未見明顯改善，甚或癥狀加重，療效指數(shù)<33%。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較 結果見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2兩組患者便秘癥狀嚴重程度積分比較 結果見表2。

表2 兩組患者便秘癥狀嚴重程度積分比較分)

2.3兩組患者生活質量各項因子積分及總積分比較 結果見表3。

表3 兩組患者生活質量各項因子積分及總積分比較分)

3 討論

盆底失弛緩型便秘，是肛腸科的難治性疾病之一，常常給患者精神、心理上帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量[17]。近年來，生物反饋技術治療盆底失弛緩型便秘取得了滿意的效果。其作用機制是通過生物反饋儀器獲得排便時肛周肌群的生理信息，并將信息以動畫、曲線或聲音等患者可感知、易理解的反饋信息表現(xiàn)在生物反饋系統(tǒng)顯示屏上，患者通過這些信息的改變能直觀地感知其排便時盆底部肌肉的功能狀態(tài)。隨著自身調節(jié)肌肉的舒縮狀態(tài)和時間改變，顯示器上的信號也隨之改變。在專業(yè)技師的指導下不斷調整，糾正異常的肌電活動，并在出現(xiàn)正確排便動作時告知患者，讓其仔細體會，通過“動作-反饋-學習-再動作”的良性循環(huán)過程，逐漸建立正常的盆底肌群協(xié)調運動,最終形成正常的排便反射，從而達到治療便秘的目的[18]。生物反饋凱格爾訓練模式是通過指導患者交替收縮和放松肛門來達到治療目的。因此法較為簡便易操作，可以增強患者的自信心，易被患者學習接受。而生物反饋排便訓練模式是反復模擬正常排便的一種訓練方法，一直廣泛應用于治療便秘，在訓練過程中，要求在增加腹壓的同時放松盆底肌,此法學習起來有一定的難度，對于不能完全掌握訓練要領或心理狀態(tài)較差的患者，反而會加重其盆底肌的不協(xié)調運動，從而影響臨床療效。本病從發(fā)病機理上來看，主要是由于患者排便時肛管及盆底肌不僅不松弛，反而收縮所造成的。生物反饋凱格爾訓練模式正是將此因素從復雜的排便動作中分離出來，進行單一的訓練，從而提高了臨床療效。

擴肛療法中，食指及肛鏡作為一種異物，可以直接刺激直腸末端的神經(jīng)節(jié)及局部感受器，激發(fā)其正反饋，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)作用下，使直腸產(chǎn)生強烈的排便反射。持續(xù)的擴肛可以使肛門直腸周圍肌肉及部分盆底肌受到牽伸，從而使其失弛緩狀態(tài)得到緩解[19]。八髎穴屬于足太陽膀胱經(jīng)腧穴，其經(jīng)別下尻五寸,別入于肛，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，按壓八髎穴可以調氣通腑、舒筋緩急，對治療盆底失弛緩型便秘有一定的作用[20]。

本研究結果表明，治療組的總有效率明顯高于對照組，說明生物反饋凱格爾訓練模式能夠有效提高盆底失弛緩型便秘患者的臨床療效。兩組患者治療后組間比較，治療組排便費力、排便不盡感、排便時間、如廁未排次數(shù)積分均低于對照組，具有顯著差異(P<0.05)，說明生物反饋凱格爾訓練模式在改善盆底失弛緩型便秘患者的排便費力、排便不盡感、排便時間、如廁未排次數(shù)癥狀方面優(yōu)于生物反饋排便訓練模式。治療組生活質量各項因子積分及總積分低于對照組，具有顯著差異(P<0.05)，說明生物反饋凱格爾訓練模式在改善便秘患者心理狀況、提高生活質量方面優(yōu)于生物反饋排便訓練模式。

綜上所述，生物反饋凱格爾訓練模式治療盆底失弛緩型便秘的療效顯著，不僅能改善便秘患者的臨床癥狀，同時可改善患者普遍存在的不同程度的心理狀況，提高生活質量，明顯優(yōu)于排便訓練模式。但此療法的總體療效偏低，故在今后的研究中，應遵循聯(lián)合療法的思路，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，尋找最佳組合，提高臨床療效。