蔣林 趙參軍 焦靜 黨媛媛 蘇甲林 鄭瑾

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038)

癌性疼痛(Cancer Pain)簡稱癌痛，是由腫瘤直接引起的組織毀壞、壓迫、阻塞、潰爛或腫瘤間接引起的壓瘡或抗腫瘤治療引起的疼痛，是造成癌癥患者痛苦的原因之一。據(jù)報道顯示，約1/4患者因疼痛就診診斷為腫瘤，半數(shù)以上的癌癥患者在腫瘤發(fā)生發(fā)展及抗腫瘤的過程中可伴隨著不同程度的疼痛，仍有30%的臨終患者疼痛無法得以緩解[1-2]。西醫(yī)常依據(jù)三階梯止痛法原則，采用口服阿片類藥物、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、芬太尼經(jīng)皮貼劑、激光、熱療等手段治療癌痛，雖然有一定的見效，但存在藥物依賴性、耐藥性、費用高等不良反應。中醫(yī)學并無“癌痛”的概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“痛癥”范疇，首次見于《素問·舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲……則卒然痛”，認為疼痛主要由寒邪凝滯經(jīng)脈，血運失常而引起；而《素問臟氣法時論》：“虛則胸中痛”，則認為疼痛是由各種原因?qū)е氯梭w正氣內(nèi)虛，臟腑失于濡養(yǎng)而引起。癌痛的發(fā)病原因很多，最終逃脫不了“不通則痛，不榮則痛”的總病機，在治療因以扶正祛邪、活血化瘀、瀉實補虛為原則。中醫(yī)治療癌痛常采用內(nèi)治法和外治法，其中外治法主要是通過中藥穴位貼敷、針灸、艾灸等手段以起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)臟腑功效，從而使機體達到正氣存內(nèi)，經(jīng)絡得充，機體得榮，最終減輕疼痛的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年1月—2019年12月在空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤科住院的符合入組標準的患者60例，采用隨機對照分組分為對照組和治療組，對照組30例和治療組30例。經(jīng)統(tǒng)計學處理兩組在年齡、性別、疼痛部位、疼痛程度等基本方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標準 ①通過組織、病理、影像等輔助診斷檢查確診為惡性腫瘤中晚期患者；②屬于中重度軀體痛，且NRS(數(shù)字分級法)≥4分；③有明確的疼痛部位(1～2處)，并且該部位皮膚完好無損且具備外敷治療條件，無紅腫、無發(fā)熱現(xiàn)象等；④KPS(卡氏評分)≥40，預計存活期≥3月；⑤未進行激光等其他止痛治療；⑥年齡介于35～70歲之間，男女不限，自愿參加本研究的患者，簽署知情同意書且患者依從性良好。

1.3排除標準 ①排除不符合納入標準的；②排除不是由于腫瘤相關所引起的疼痛；③患有意識障礙或精神疾病、對疼痛判斷困難的患者；④患有嚴重肝腎功能損害的患者；⑤對敷貼藥物、貼膜產(chǎn)生過敏或因敷貼部位出現(xiàn)紅腫發(fā)熱疼痛不能耐受者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予口服奧施康定[由萌蒂(中國)制藥有限公司提供，國藥準字J20110013]，口服：5 mg 1/12 h。

1.4.2治療組 在對照組的基礎上予針刺聯(lián)合穴位敷貼治療。穴位敷貼選擇止痛1號方，其藥物為白芥子10 g，生附子10 g，乳香10 g，肉桂10 g，沒藥10 g，延胡索10 g，冰片10 g，將上述藥物研末混勻，加入食醋5 mL混合，調(diào)成糊狀放于敷料上(70 mm×70 mm)，在阿是穴上貼敷，2天1次，1次留置時長為2～6 h。針刺穴位為足三里、合谷、昆侖，1 d 1次，以得氣為度，留針時間為10～20 min，一周為一療程，觀察7 d。

1.5療效評價

1.5.1疼痛數(shù)字評分法(NRS) 治療前后兩組進行NRS評分的測定，顯著有效(PR)：患者痛感減少≥2個級差，疼痛可耐受，不影響生活和睡眠；輕度緩解(MR，部分有效)：1個級差≤疼痛減輕<2個級差，疼痛不能耐受，干擾睡眠；無效(NR)：疼痛加劇或者疼痛沒有緩解，伴有強迫體位等相關癥狀，嚴重影響睡眠及生活，必須給予臨床止痛治療。有效率(%)=PR/(PR+MR+NR)×100%。

1.5.2評估治療前與治療后KPS評分

1.5.3由專業(yè)心理醫(yī)生于治療前后分別對患者進行SAS(宗氏焦慮評分表)評測，其中評分≤49為沒有焦慮；49<評分≤59為輕度焦慮；59<評分≤69為中度焦慮；評分>69為重度焦慮。SDS(宗氏抑郁評分表)：其中評分≤49為沒有抑郁；49<評分≤59為輕度抑郁；59<評分≤69為中度抑郁；評分>69為重度抑郁。

1.5.4觀察兩組患者化療前后前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤生長因子(TNF-α)、緩激肽水平:在清晨空腹狀態(tài)下采集患者治療前后外周無抗凝靜脈血4～5 mL，轉速達3000 r·min-1，離心半徑15 cm，離心10 min取血清，-80 ℃冰箱低溫密封保存，采用ELISA檢測試劑盒進行測量前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤生長因子(TNF-α)、緩激肽。

1.5.5觀察兩組惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1治療前后兩組疼痛緩解率的比較 兩組治療后，治療組有效率為70.00%，對照組有效率為36.67%，兩組疼痛總緩解率經(jīng)卡方檢驗χ2=7.055，P=0.029，P<0.05，見表2。

表2 兩組治療后疼痛緩解程度(n)

2.2兩組不良反應比較 兩組治療過程中均出現(xiàn)不良反應，但與對照組相比，治療組惡心，嘔吐的發(fā)生率低(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，而便秘發(fā)生率未見明顯差異(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況[n(%)]

2.3治療前后兩組SAS、SDS、KSP、爆發(fā)痛次數(shù)比較 治療1周后，治療后SAS、SDS、KSP以及爆發(fā)痛次數(shù)與治療前相比明顯改善(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義,見表4。

表4 兩組治療前后SAS、SDS、KSP、爆發(fā)痛次數(shù)比較

2.4治療前后兩組前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤生長因子(TNF-α)、緩激肽水平變化比較 治療1周后，治療前的PGE-2、IL-6、TNF-α、緩激肽值明顯高于治療后(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組治療前后PGE-2、IL-6、TNF-α、緩激肽水平變化

3 討論

癌痛是惡性腫瘤患者常見癥狀之一，同時也是造成腫瘤患者痛苦的原因之一，大多數(shù)患者是由腫瘤直接引起疼痛，少數(shù)患者由治療腫瘤所導致疼痛，剩余的患者由腫瘤間接引起疼痛，因此及時有效地處理癌痛是改善患者一般情況，延長生存期，提高生命質(zhì)量的關鍵。目前，臨床上普遍采用WHO推薦的“三階梯止痛”法控制癌痛，同時結合中醫(yī)治療手段(內(nèi)服、外治)以減輕癌痛的發(fā)生及進展。中醫(yī)學并無“癌痛”的概念,由于癌痛是由于腫瘤細胞直接或間接所引起的疼痛，中醫(yī)將癌痛歸屬于“痛癥”范疇。中醫(yī)各大家認為癌痛的發(fā)生常由正氣內(nèi)虛、臟腑失于濡養(yǎng)，氣滯血瘀、氣血運行不暢，阻滯經(jīng)絡導致機體功能失調(diào)，故治療上采用瀉實補虛、扶正祛邪的總原則，使正氣存內(nèi)，經(jīng)絡得充，機體得榮，最終達到減輕疼痛的效果。近幾十年臨床研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，中醫(yī)聯(lián)合治療癌痛效果較西醫(yī)單藥好，因其成癮性低、毒副作用少，其中中藥內(nèi)服具有個體差異、醫(yī)師水平差距以及使用重復性低等缺點未能廣泛應用于臨床，而中醫(yī)針刺聯(lián)合穴位貼敷治療操作簡便、能延長鎮(zhèn)痛效果，且無成癮性、耐藥性等優(yōu)點成為目前治療癌痛最常見地輔助療法。

人體正氣虛，邪氣滯留，氣血壅滯，經(jīng)絡不得宣通，因以針開啟之，使之經(jīng)絡疏通，氣血暢通，濡養(yǎng)臟腑，從而達到陰平陽秘的狀態(tài)。據(jù)報道顯示[5]，癌性疼痛治療的過程中，針刺的止痛效果好、止痛速度快。針刺治療癌痛的關鍵所在是穴位的選擇，本次研究治療組選取的針刺穴位為合谷、足三里、昆侖。合谷為大腸經(jīng)之原穴，臨床上因其鎮(zhèn)痛作用廣泛而用于治療各種與疼痛相關的疾病?！夺樉拇蟪伞吩唬骸岸歉谷锪??！弊闳餅槲附?jīng)之合穴，刺激該穴起到化瘀散結、補氣益血、調(diào)理脾胃等作用，能夠改善晚期腫瘤患者氣血虧虛、減輕服用阿片類藥物所產(chǎn)生的消化道不良反應以及降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)[6]，不僅鎮(zhèn)痛效果高，時間長，而且能抑制化療過程中所產(chǎn)生的副反應。合谷配足三里起健脾理氣，治療各種胃腸道疾病，并取得較好臨床療效。陳美[7]等通過經(jīng)皮電子灸刺激合谷、足三里等穴位發(fā)現(xiàn)血清白細胞介素IL-6、IL-8水平降低，痛閾提高，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。昆侖為五輸穴之經(jīng)穴，起舒經(jīng)活絡、理氣止痛等作用，臨床上常用于治療頭痛、腰痛、關節(jié)炎等疾病。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決生死?！北砻鹘?jīng)絡能夠聯(lián)系臟腑，溝通內(nèi)外，不可不通，同時也認為經(jīng)絡輸注，氣血運行流暢，百病可除，由此可知針刺療法在疏通經(jīng)絡上起著密不可分的作用。綜上所述，針刺因其操作簡便易行、副作用少、價格實惠、效果迅速顯著等特點可作為治療癌性疼痛的一種手段，值得在臨床應用推廣。

清代名醫(yī)徐洄溪曰：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理……”，描述貼敷是通過皮膚毛孔將藥物有效成分吸收，而穴位貼敷是指在特定的穴位上貼敷藥物，通過對穴位的刺激，增強透皮作用，最早用于口眼歪斜的治療。阿是穴首見于“痛處即云阿是”，它沒有固定的穴位及名稱，是一個“以痛為腧”的穴位[8-9]。目前臨床上使用芬太尼經(jīng)皮貼劑治療癌痛，但其會產(chǎn)生消化道(惡心、嘔吐、便秘等)、皮膚過敏(發(fā)紅、紅斑、刺癢等)、神經(jīng)性(嗜睡、精神錯亂)等不良反應，而中藥貼敷藥物基本上為味辛甘，性熱。中藥敷貼藥物一般具有通經(jīng)止痛、行氣調(diào)血的功效，不僅能提高機體免疫力，還能降低不良反應的發(fā)生率[10]。本次選取止痛1號方作為研究治療組。方中選取生附子、肉桂為君藥，取散寒止痛之效，除此之外，肉桂能調(diào)氣理血。近代藥理學研究結果證實附子能抑制血液中TNF-α的水平、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[11]，肉桂有抗菌、鎮(zhèn)痛、增強免疫調(diào)節(jié)等作用[12]，同時肉桂的醇類抽提物能抑制TNF-α的表達。延胡索，又名元胡，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜止痛、抗腫瘤等功效，研究發(fā)現(xiàn)延胡索的主要有效成分為dl-THP，其鎮(zhèn)痛效果可達到嗎啡的40%，且延胡索的成癮性低[13]。《本草新編》謂白芥子入肺、胃二經(jīng)，有通行經(jīng)絡、逐瘀止疼之效，臨床上用于肩背疼痛、結核瘰瀝等疾病的治療。白芥子脂肪油、揮發(fā)油可促進透皮作用，其醇提物可抗炎鎮(zhèn)痛[14]。白芥子聯(lián)合沒藥使用可加強通經(jīng)止痛的作用。沒藥有“定諸經(jīng)之痛”之稱，沒藥揮發(fā)油可促進IL-6的合成，沒藥倍半萜具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛的作用[15]。沒藥散血，乳香活血，兩者相須為用，增強止痛作用，近代研究提出乳香三萜類化合物及酸類化合物具有抗炎止痛、抗腫瘤等作用[16]。冰片，別名龍腦，氣味芳香，內(nèi)服可醒腦提神，抑制TNF-α、IL-6的合成，外用可抗炎止痛、促透，臨床上因其能制約乳香、沒藥辛燥之特性，增強透皮作用，常相畏治療癌痛。諸藥相合,對阿是穴進行穴位貼敷，經(jīng)透皮作用，刺激經(jīng)絡，使癌癥患者疼痛部位氣血流暢，濡養(yǎng)機體，疼痛得以緩解。

現(xiàn)代醫(yī)學認為外周神經(jīng)敏化是癌痛發(fā)生的一個機制，與炎性介質(zhì)(PGE-2、IL-1、ET-1、IL-6、TNF-α、緩激肽等)相關。IL-6與TNF-α可參與腫瘤細胞的生長、增殖以及轉移，降低免疫功能，同時能與細胞膜蛋白結合，改變其通透性，從而產(chǎn)生痛覺信號，再經(jīng)中樞整合傳入大腦產(chǎn)生痛覺[17]。PGE-2及緩激肽因子能持續(xù)刺激外周神經(jīng)，使其發(fā)生可塑性改變，從而降低痛閾，使得痛覺反應增強[18]。綜上可知，在癌痛的持久刺激下，炎性介質(zhì)的表達增高，因此可通過檢測炎性因子來預測癌痛程度，并及時控制癌痛的進展提供了新思路。

綜上所述，根據(jù)治療結果及臨床經(jīng)驗分析，針刺聯(lián)合穴位貼敷治療中重度癌性疼痛確有良好的療效，并且在NRS、KPS、SDS、SAS、炎性因子(PGE-2、IL-1、ET-1、IL-6、TNF-α、緩激肽以及不良反應方面優(yōu)于對照組，因此我們可以選擇針刺聯(lián)合穴位貼敷作為中重度癌性疼痛的治療方法之一，并廣泛應用于臨床。