郭小燕，趙文婷，李鶯婷，劉 欣

長治醫(yī)學院護理學系，山西046000

臨終關懷是指為臨終病人及其家屬提供的專業(yè)的全面性支持和照料，其目的是提高臨終病人的生命質(zhì)量，使其能夠無痛苦、舒適地走完人生的最后旅程，并使家屬的身心健康得到維護和增強[1]。臨終關懷自20世紀80年代引入我國以來尚未普遍開展。目前，我國正面臨著人口快速老齡化、進入臨終狀態(tài)的病人數(shù)量不斷增加與臨終關懷普及不足之間的矛盾[2-3]。近年來，隨著我國對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務的重視，發(fā)現(xiàn)與臨終病人及其家屬有著長期關系的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提供臨終關懷服務方面發(fā)揮著重要作用。有研究顯示，由于受傳統(tǒng)死亡觀念的束縛和缺乏規(guī)范的死亡教育與臨終關懷知識的培訓，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員對死亡及臨終關懷的知識和態(tài)度水平均較差[4]，而基層醫(yī)護人員對臨終關懷的認知程度直接影響著臨終關懷在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的開展[5]。因此，本研究通過調(diào)查山西省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為改善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度，提高臨終關懷服務質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2019年7月—2019年9月山西省11個地區(qū)110所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查。納入標準:①基層醫(yī)療機構(gòu)在編工作人員；②工作1年及以上；③取得執(zhí)業(yè)資格證書；④知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標準：①調(diào)查期間休假；②近1年來休假時間≥3個月；③有嚴重的軀體或精神疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，調(diào)查員在接受統(tǒng)一培訓后，采取現(xiàn)場調(diào)查的方式，向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和問卷填寫注意事項，由其自行填寫，填寫完畢后當場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷945份，回收有效問卷902份，有效回收率為95.45%。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料

包括年齡、性別、學歷、職稱、宗教信仰等。

1.2.2.2 臨終關懷態(tài)度調(diào)查量表(FATCOD-B)

由美國護理博士Frommelt[6]研制修訂，楊紅等[7]進行跨文化調(diào)適。該量表共30個條目，其中條目3、條目5、條目6、條目7、條目8、條目9、條目11、條目13、條目14、條目15、條目17、條目19、條目26、條目28、條目29為反向計分，其余為正向計分。各條目采用Likert 5級計分，從“非常不同意”到“非常同意”，正向條目按1～5分計分，反向條目按5～1分計分，總分30～150分，得分越高表明被調(diào)查者臨終關懷態(tài)度越積極。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.805，折半信度為0.697。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的一般資料

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員年齡18～54(26.64±4.93)歲，工齡1～32(4.45±4.93)年。其他一般資料見表1。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的一般資料(n=902)

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的臨終關懷態(tài)層醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度總得分為77～138(98.66±7.87)分，均分為(3.29±0.26)分。30個條目中得分前5位條目見表2，得分后5位條目見表3。

表2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度得分前5位條目

表3 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度得分后5位條目

2.3 醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度評分單因素分析(見表4)

表4 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度評分單因素分析(n=902)

2.4 醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度的多因素分臨終關懷態(tài)度得分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表5。選擇逐步回歸法，納入和排除標準為0.05和0.10。臨終關懷態(tài)度得分多元線性回歸分析結(jié)果見表6。

表5 自變量賦值情況

表6 影響臨終關懷態(tài)度得分多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，山西省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的臨終關懷態(tài)度總分為77～138(98.66±7.87)分，按百分制為評價標準，接近70分(即105分)，表明基層醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度較積極，但仍有較大的提升空間。從本研究中得分排序前5位的條目了解到基層醫(yī)護人員已經(jīng)充分認識到臨終關懷是一件有意義的事情，肯定臨終關懷的價值，贊同臨終關懷的理念。而排序后5位的條目表明基層醫(yī)護人員在面對臨終病人時比較被動，無法有效應對病人的不良情緒，回避與臨終病人討論死亡等相關問題，與國內(nèi)外的研究結(jié)果[8-9]一致?？赡芘c大多數(shù)基層醫(yī)護人員沒有接受過系統(tǒng)的死亡教育和臨終關懷知識培訓，缺乏與臨終病人和家屬溝通的知識與技巧有關[10]。有研究表明，通過臨終關懷教育可提高醫(yī)護人員臨終關懷的知識、技能、態(tài)度和信心[11]。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)應因地制宜，根據(jù)自身實際，加強在職人員死亡教育和臨終關懷知識的培訓，使醫(yī)護人員樹立積極正向的臨終關懷態(tài)度，從而進一步促進臨終關懷在基層醫(yī)療機構(gòu)的廣泛開展。

3.2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度的影響因素

3.2.1 年齡、工齡和職稱

本研究結(jié)果顯示，年齡、工齡和職稱與基層醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度評分呈負相關，隨著年齡的增長、工齡的增加、職稱的提高，其臨終關懷態(tài)度評分逐漸減低。這與以往的研究結(jié)果[12-13]不一致?？赡芘c年齡較小的基層醫(yī)護人員，受我國傳統(tǒng)死亡觀念的影響較淺，加之近年來死亡教育、臨終關懷教育等在醫(yī)學院校逐漸得到重視，年輕醫(yī)護人員在進入工作崗位前已具備一定的臨終關懷知識和技能，故臨終關懷態(tài)度更積極。而工齡較短、職稱較低的醫(yī)護人員面對死亡的經(jīng)歷少，對死亡沒有抵觸情緒。因此，較其他醫(yī)護人員更容易接受新的思想和信息[14]；同時工齡較長、職稱較高者，在過去的學歷教育中缺乏臨終關懷知識，知識體系相對陳舊，加之學習新理論、新觀念不夠積極，導致對臨終照護工作信心不足[15]。寧曉紅等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，高年資內(nèi)科醫(yī)師更傾向于認為自己的臨終關懷理念是不足的，面對終末期病人及家屬感到“無力”“糾結(jié)”和“困惑”，還有“焦慮、恐懼、想逃避”等大量負面的情緒。因此，并非年資越高臨終關懷態(tài)度就越積極。此外，本研究對象中年齡小、工齡短、職稱低者居多，其中35歲及以下者占92.24%，高級職稱者僅有4人(0.44%)，可能也是導致本研究中年齡、工齡和職稱與基層醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度評分呈負相關的原因之一。這主要與我國基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展特點相關，近年來，隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視和2015年分級診療制度實施以來，基層衛(wèi)生人員數(shù)量呈現(xiàn)逐年持續(xù)增長趨勢，醫(yī)療隊伍迅速擴大，致使年齡小、工齡短、職稱低者在基層醫(yī)務人員隊伍中占據(jù)了較大比重[17]。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合自身實際，針對不同特征醫(yī)護人員開展有差異化的臨終關懷教育和培訓，進一步改善醫(yī)護人員對臨終關懷的認知及態(tài)度，增加臨終關懷的啟動和實施，促進我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。

3.2.2 職務

本研究結(jié)果顯示，職務是影響基層醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度的一個重要因素，無職務者較有職務者臨終關懷態(tài)度更為積極，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能由于有職務者多為高年資的醫(yī)護人員，隨著工作經(jīng)驗的積累和閱歷的增長，能夠認識到死亡是生命的一部分，更能深刻體會到臨終病人的痛苦，但已有的專業(yè)水平、業(yè)務能力、服務質(zhì)量還不足以應對臨終病人復雜的需求[18]。因此，臨終關懷態(tài)度不夠積極。同時，我國醫(yī)療單位實行“上級負責制”，致使有職務者產(chǎn)生了較大壓力，身體及心理長期處于超負荷狀態(tài)，對臨終事件重視不夠，對臨終關懷缺乏關注。此外，基層醫(yī)務人員進修學習的機會少，普遍缺乏系統(tǒng)的臨終關懷知識學習。因此，并非有職務者臨終關懷態(tài)度就越積極[19]。而基層醫(yī)療機構(gòu)作為轄區(qū)居民第一醫(yī)療責任者，承擔著轄區(qū)大部分臨終病人的臨終關懷服務，加強基層醫(yī)護人員臨終關懷的知識掌握度及態(tài)度尤為重要[20]。因此，有職務者應以身作則，積極改善自身的臨終關懷態(tài)度，從而調(diào)動和激發(fā)廣大醫(yī)護人員提高對臨終關懷的態(tài)度和認知，以保障基層醫(yī)療機構(gòu)臨終關懷質(zhì)量。

3.2.3 對安寧療護實踐指南的了解狀況

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否了解安寧療護實踐指南是影響基層醫(yī)護人員臨終關懷態(tài)度的重要因素，了解安寧療護實踐指南者臨終關懷態(tài)度得分高于不了解者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與段紅英等[21]的研究結(jié)果一致。這可能與知曉并了解指南的醫(yī)護人員學習主動性強，臨終關懷的知識面廣，臨終關懷理念較先進。因而，臨終關懷態(tài)度更積極。王莉等[22]研究認為，基層醫(yī)護人員普遍存在學歷水平較低，學習主動性較差，致使臨終關懷知識來源狹窄，臨終關懷態(tài)度得分較低。本研究也證實基層醫(yī)護人員對指南了解者僅有72名(7.98%)。知信行理論指出知識是信念、態(tài)度和行為改變的基礎，提高基層醫(yī)護人員的臨終關懷知識有助于轉(zhuǎn)變其臨終關懷態(tài)度，繼而改善其今后工作中的行為[23]。所以，基層醫(yī)療機構(gòu)應從醫(yī)護人員入職便開始進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨終關懷教育，引導他們建立正確的臨終關懷信念，形成積極的臨終關懷態(tài)度。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限性在于采用方便抽樣法，缺乏廣泛的代表性。同時，納入的因素相對比較粗糙，如“基層醫(yī)務人員對安寧療護指南的了解情況”，僅簡單設置了“了解、基本了解、不了解”3個層次的選項，只是要求醫(yī)務人員對安寧療護實踐指南了解程度進行自我評價。接下來研究組將在本研究結(jié)果的基礎上，優(yōu)化、細化納入因素，針對多地區(qū)基層醫(yī)護人員，分別從臨終關懷知識、態(tài)度和行為方面進行問卷調(diào)查和質(zhì)性訪談，更深層次地探討基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員對待臨終關懷、死亡和照顧臨終病人的態(tài)度，為進一步開展有效的培訓奠定基礎。