張友瓊,袁雪梅

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院，江蘇214005

血液透析是治療終末期腎病的主要方法，其將病人血液引入體外循環(huán)裝置中，經(jīng)過(guò)彌散、吸附、超濾、對(duì)流等處理，代替腎臟有效清除病人血液中的內(nèi)毒素及多余水分等，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡現(xiàn)象，維持病人生命[1-2]。因此，終末期腎病病人往往需要常年規(guī)律地接受血液透析治療，長(zhǎng)久以來(lái)易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，給病人及其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加上病人家庭角色及社會(huì)功能喪失，易產(chǎn)生巨大心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，影響治療配合度和治療效果[3]。為此，我院對(duì)血液透析病人實(shí)施基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理服務(wù)，有效改善了病人的心理狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年6月在我院血透室接受血液透析治療的130例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性腎衰竭，符合血液透析治療適應(yīng)證；②年齡≥18歲，性別不限；③血液透析時(shí)間≥1年；④病情穩(wěn)定，有固定家屬陪同照顧；⑤病人及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體性疾病者；②具有血液透析治療禁忌證者；③合并精神疾病，有精神病家族史及認(rèn)知交流障礙者；④中途退出研究或治療護(hù)理配合度差者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組，各65例。對(duì)照組男42例，女23例，年齡29～74(54.9±8.5)歲；透析時(shí)間1～12(4.89±1.13)年；每周血液透析次數(shù)1～3(2.1±0.4)次；文化程度：專(zhuān)科及以上12例，高中及中專(zhuān)19例，初中及以下34例。觀察組男40例，女25例，年齡26～74(56.3±7.9)歲；透析時(shí)間1～13(4.81±1.17)年；每周血液透析次數(shù)1～3(2.0±0.5)次；文化程度：專(zhuān)科及以上14例，高中及中專(zhuān)15例，初中及以下36例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組

病人接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括血液透析注意事項(xiàng)講解、透析準(zhǔn)備、生命體征監(jiān)測(cè)、透析并發(fā)癥的預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持及心理支持等。

1.2.2 觀察組

病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式，主要措施如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理小組

成立由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管護(hù)師和護(hù)士為成員的護(hù)理小組，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外最新的護(hù)理知識(shí)、技能、方法，通過(guò)統(tǒng)一授課培訓(xùn)方式對(duì)小組成員進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，講解控制論的相關(guān)知識(shí)、原則，指導(dǎo)組員掌握相關(guān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)、護(hù)理技能，最后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。

1.2.2.2 信息整合

護(hù)理小組分工協(xié)作，并調(diào)動(dòng)家屬的力量，實(shí)時(shí)了解病人的情況、身體變化、心理狀態(tài)變化等，以便于及時(shí)調(diào)整病人飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理護(hù)理等方案。

1.2.2.3 自我情感控制護(hù)理

血液透析病人因需要長(zhǎng)期規(guī)律地接受血液透析治療，更易出現(xiàn)心理問(wèn)題及情感障礙。因此，護(hù)理人員在床旁以親切、溫和的口吻與病人溝通，了解病人的內(nèi)心感受，引導(dǎo)病人傾訴負(fù)性情緒。護(hù)理人員在交談過(guò)程中分析病人負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，例如部分病人對(duì)透析治療不了解而產(chǎn)生的恐懼情緒，護(hù)理人員應(yīng)耐心給予專(zhuān)業(yè)解答，安撫病人的恐懼情緒；部分病人因長(zhǎng)期治療、病情遷延而導(dǎo)致焦慮等不良情緒，護(hù)理人員一方面應(yīng)引導(dǎo)病人通過(guò)哭訴等方法宣泄負(fù)性情緒，另一方面應(yīng)叮囑病人可適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，積極參與社會(huì)生活及家庭勞動(dòng)，完成一些輕體力勞動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。除此之外，護(hù)理人員應(yīng)調(diào)動(dòng)陪護(hù)家屬的力量，讓家屬認(rèn)識(shí)到情緒控制對(duì)緩解病人病情的作用，指導(dǎo)家屬在日常生活中多與病人交流溝通，多鼓勵(lì)安慰病人，以自身情緒感染病人，促進(jìn)病人保持良好心態(tài)。最后，護(hù)理人員在病人情緒狀態(tài)較為穩(wěn)定后，需耐心講解控制情緒的重要性，教會(huì)病人多種控制自我情緒的方法，指導(dǎo)病人善于分析自己的情緒，可通過(guò)音樂(lè)療法、深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練等方法調(diào)節(jié)、控制情緒。

1.2.2.4 自我認(rèn)知的控制護(hù)理

本研究中病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平普遍偏低，存在一些錯(cuò)誤認(rèn)知，影響了病人的身心健康。因此，護(hù)理人員在病人入組后對(duì)其及家屬進(jìn)行疾病健康認(rèn)知水平的調(diào)查，了解病人的健康認(rèn)知狀況，隨后制定個(gè)體化的認(rèn)知干預(yù)方案，開(kāi)展階段性的認(rèn)知干預(yù)，通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、床旁健康宣教、微信宣教視頻、集體講座、座談會(huì)、微信群等方式開(kāi)展健康宣教，循序漸進(jìn)地提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平，消除錯(cuò)誤認(rèn)知。同時(shí)定期進(jìn)行疾病健康認(rèn)知的調(diào)查，了解病人對(duì)疾病健康知識(shí)的理解情況，并有針對(duì)性地查漏補(bǔ)缺。

1.2.2.5 自我護(hù)理管理的控制

護(hù)士在床旁調(diào)查了解病人的自我護(hù)理管理能力，并針對(duì)性地開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，例如結(jié)合病人的個(gè)體化情況指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我安排每日的膳食，制定運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，合理調(diào)整作息時(shí)間，保持規(guī)律、健康的生活，提高機(jī)體免疫力；對(duì)病人進(jìn)行自我護(hù)理技能的培訓(xùn)，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我檢查、保護(hù)的培訓(xùn)，突發(fā)低血壓、低血糖的應(yīng)急處理培訓(xùn)，透析結(jié)束后壓迫帶松解技巧培訓(xùn)等，循序漸進(jìn)地提高病人的自我護(hù)理管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮

于護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后使用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估病人焦慮情況。SAS量表由Zung編制，共有20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，標(biāo)準(zhǔn)分為20個(gè)條目得分相加×1.25，得分越高表明焦慮程度越高，臨界值為40分，該量表具有較高的信度和效度[4]。

1.3.2 抑郁

于護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后使用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估病人抑郁程度。SDS量表由Zung編制，共有20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，標(biāo)準(zhǔn)分為20個(gè)條目得分相加×1.25，得分越高表明抑郁程度越高，臨界值為53分，該量表的信度和效度較高[4]。

1.3.3 自我護(hù)理管理能力

于護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)進(jìn)行自我護(hù)理管理能力的評(píng)測(cè)，該量表由Kearney等根據(jù)Orem自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)編撰，共42個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分越高表示自我護(hù)理管理能力越強(qiáng)，該量表的信度和效度較高[5]。

1.3.4 護(hù)理滿(mǎn)意度

于護(hù)理1個(gè)月后進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查，讓病人以匿名形式進(jìn)行主觀評(píng)定法，分為非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)選項(xiàng)，護(hù)理滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+一般滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁(見(jiàn)表1)

表1 兩組SAS、SDS評(píng)分比較 單位：分

2.2 自我護(hù)理管理能力(見(jiàn)表2)

表2 兩組ESCA評(píng)分比較 單位：分

2.3 護(hù)理滿(mǎn)意度(見(jiàn)表3)

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

血液透析作為終末期腎病病人的腎臟替代療法，在維持病人生命方面起到重要作用[6]。但是病人需終身治療，而且血液透析治療費(fèi)用昂貴，因而對(duì)病人造成重大身心負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)對(duì)病人的護(hù)理迫在眉睫。有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)血液透析治療病人采取有效的心理干預(yù)措施減輕病人的負(fù)性情緒，維持病人較為健康的心理狀態(tài)，有利于降低血液透析的相關(guān)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量[7-8]。目前,我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院血透室對(duì)血液透析病人開(kāi)展的護(hù)理服務(wù)以程序化護(hù)理為主，根據(jù)病人的血液透析治療流程采取不同階段的護(hù)理措施，這種護(hù)理模式不注重病人的個(gè)體化差異，未能充分考慮到病人的個(gè)體化護(hù)理需求等，護(hù)患之間的信任、理解不夠，影響了病人治療護(hù)理的配合度，不利于提高血液透析治療效果，影響病人的生活質(zhì)量[9-11]。為了進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量，本院血透室結(jié)合過(guò)往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定了以控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式，該護(hù)理模式以控制論為核心護(hù)理理念，將病人和護(hù)理人員作為主體，護(hù)理人員注重與病人的溝通，分析病人生理、精神、社會(huì)護(hù)理需求等，并致力于提高病人的自我控制管理能力，能在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行自我管理，進(jìn)一步促進(jìn)病情控制，提高生活質(zhì)量[12]。本研究的護(hù)理服務(wù)主要包括：①由于生理和心理層面的影響會(huì)衍生一系列的問(wèn)題，其中心理層面的負(fù)性情緒會(huì)加劇病人身體上的不適，進(jìn)一步導(dǎo)致負(fù)性情緒加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致生理心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人的治療護(hù)理配合度[13-14]。為此本研究針對(duì)病人的心理狀態(tài)加強(qiáng)控制管理，首先注重對(duì)病人的信息收集整合，評(píng)估病人的心理狀態(tài)，制定自我情緒控制方案，從疏導(dǎo)發(fā)泄病人的情緒開(kāi)始，深層次剖析病人負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，并對(duì)癥下藥，幫助病人保持良好的心理狀態(tài)；指導(dǎo)病人自我分析情緒、自我控制情緒，達(dá)到自我控制的目的。②由于健康認(rèn)知水平會(huì)直接影響病人的情緒控制、治療護(hù)理配合度和自我護(hù)理管理能力[15-16]。因此，本研究強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的認(rèn)知干預(yù)控制，從而促進(jìn)病人正視疾病，正視血液透析治療，能主動(dòng)將自身的身體狀況、精神狀況等反饋給醫(yī)護(hù)人員，以便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案、護(hù)理措施，最終達(dá)到滿(mǎn)意的治療護(hù)理效果，提高病人的生活質(zhì)量[17]。③自我管理能力的提高不僅有利于提高病人治療護(hù)理配合度，也能增強(qiáng)病人的治療自信心，增強(qiáng)自我保健護(hù)理意識(shí)[18-19]。為此本研究對(duì)病人開(kāi)展針對(duì)性的理論知識(shí)培訓(xùn)和護(hù)理技能培訓(xùn)，循序漸進(jìn)地提高病人自我護(hù)理管理能力。能結(jié)合自身病情制定個(gè)體化的飲食方案、運(yùn)動(dòng)鍛煉方案、作息時(shí)間、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)方案等。實(shí)施以控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式加強(qiáng)了病人與護(hù)理人員之間的交流溝通，雙方架起良好的交流橋梁，避免了雙方信息不對(duì)稱(chēng)引起的誤解等，有利于提高病人對(duì)護(hù)理人員的信任度、理解，能更好地配合治療護(hù)理措施，進(jìn)一步促進(jìn)病情控制，形成良性循環(huán)[20]。而且在一系列護(hù)理服務(wù)中，護(hù)患雙方相互理解、配合，也利于和諧護(hù)患關(guān)系的建立。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人護(hù)理1個(gè)月后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組病人,ESCA評(píng)分高于對(duì)照組病人,護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述，以控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式有助于促進(jìn)血液透析治療病人緩解負(fù)性情緒緩解，保持良好的心理健康狀態(tài)，提高病人的自我護(hù)理管理能力，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。