趙宏霞，王衍富

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧116000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一；根據GLOBOCAN的數據顯示，2018年約210萬例女性被診斷患有乳腺癌，占所有惡性腫瘤的11.6%[1]。2017年我國約有27.9萬例新診斷乳腺癌病人，并以每年2%的速度持續(xù)增長[2]。隨著我國在乳腺癌診治方面的進步，乳腺癌病人的生存率較過去有所提高，但這些病人患心理困擾的風險依舊很高。據調查，20%～50%的乳腺癌病人自確診至整個治療期間都會遭受心理困擾，嚴重影響其生活質量[3-4]。心理困擾是指影響有效應對癌癥(生理癥狀和治療)的認知、行為或情感方面的因素[5]。2011年國際腫瘤心理協會將心理困擾問題作為第6項生命體征，以引起醫(yī)務工作者的重視[6]。如何緩解乳腺癌病人心理困擾問題亟待解決，本研究旨在總結國內外乳腺癌病人心理困擾的相關概念、測評工具、影響因素和干預措施，為臨床提供參考。

1 心理困擾相關概念

癌癥相關心理困擾的概念描述尚不清晰；在社會工作中，心理壓力被定義為一種非特定的消極狀態(tài)，包括與抑郁和焦慮相關的情緒[7]。Ridner[8]認為心理困擾是一個通用的術語，用來形容消極的感覺或情緒對個體正常生活的影響及其影響程度。Harding[9]認為當個體患有癌癥時，心理困擾會影響其經濟、家庭、性、精神和生活等方面；特別需要關注的是癌癥確診后5年內病人心理狀況的變化。目前，普遍認可的是由美國綜合癌癥網絡(National Cancer Center Network，NCCN)提出的心理困擾概念，其為一種由心理、社會和/或精神等多因素導致的不愉快的情緒體驗，可能干擾有效應對癌癥、身體癥狀、治療的能力[10-11]。不同機構和學者對于心理困擾的理解有不同，有待未來研究進一步探討心理困擾的內涵，使其更具可操作性，以協助臨床工作人員更準確地識別。

2 研究工具

根據心理困擾概念的復雜性及量表適用范圍將其分為特異性量表及普適性量表。

2.1 特異性量表

2.1.1 心理困擾篩查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)

由美國綜合癌癥網絡危機管理小組編制，包括心理困擾溫度計(distress thermometer，DT)和問題列表(problem list，PL)2個分量表，用于癌癥病人心理困擾測評[12]。DT為單一條目的自評工具，用1～10分刻度數字表示病人的心理困擾水平(0分為無心理困擾，10分為極度心理困擾)，被試者根據過去1周的心理困擾程度選出最符合的數字，得分以4分為臨界點，4分以上表示存在心理困擾。PL用來確定導致其心理困擾的根源，包括5個維度，39個條目；采用“1分”或“0分”2種計分方式，各維度分值越高，表示病人在該維度的心理困擾程度越重；中文版的PL內部一致性為0.75[13]。此量表是目前國內外使用最廣泛的量表之一。

2.1.2 醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

該量表于1983年由學者Zigmond等編制，用于醫(yī)院病人心理困擾的篩查。HADS由2個子量表組成，即檢測焦慮狀態(tài)的HADS-A量表和檢測抑郁狀態(tài)的HADS-D量表[14]。每個分量表有7個條目，采用Likert 4級評分法，得分0～21分，得分越高表明焦慮或抑郁的程度越重。參與者回答每個問題時，都要考慮他們在過去1周內的感受和/或行為。這2個分量表的總和即為心理困擾總分，在不同人群中，HADS-A和HADS-D的敏感性和特異性約為0.80,HADS-A的Cronbach′s ɑ系數為0.68～0.93，HADS-D的Cronbach′s ɑ系數為0.67～0.90[15]。目前，HADS被翻譯成日本、荷蘭、法國等多國版本并應用于臨床；該量表雖然能夠簡單、快速地檢測出病人可能存在的心理困擾問題[16]，但是其僅能識別一般的癥狀，并不能充分檢測出特定的焦慮和抑郁障礙。因此，不能作為診斷工具。

2.2 普適性量表

2.2.1 抑郁、焦慮和壓力量表(Depression,Anxiety & Stress Scale Questionnaire，DASS 21)

DASS 21是由Lovibond等[17]于2005年編制，Taonk等[18]于2001年修訂了DASS 21形成繁體中文版。用于評估個體過去1周內經歷抑郁、焦慮和壓力等負性情緒體驗或生理反應。文藝等[19]于2012年對中文版的DASS 21量表在成年人群中進行驗證，顯示信效度良好。DASS 21量表由抑郁、焦慮和壓力3個子量表構成，每個子量表有7個項目；采用Likert 4級評分法，分值越高表示抑郁、焦慮、壓力程度越重；抑郁、焦慮、壓力分量表和總量表的Cronbach′s ɑ系數分別為0.823，0.754，0.796和0.912。此量表簡潔、易于操作，但也有學者指出，此量表僅能測出焦慮和抑郁，并不能準確地反映出個體的壓力水平，該量表已在癌癥病人、醫(yī)生、在校大學生等人群中進行了驗證，具有良好的信效度。

2.2.2 凱斯勒心理困擾量表(Kessler Psychological Distress Scale,K10)

由Kessler等[20]于1992年編制而成，并由我國學者徐凌忠等[21]于2005年漢化。K10量表屬于普適性量表，用于測評過去個體4周內經歷的焦慮、抑郁等非特異性心理困擾癥狀的頻率。采用Likert 5級評分法，分別計1分(幾乎沒有)～5分(所有時間)，得分0～50分，得分越高說明個體心理健康水平越差；該量表的內部一致性為0.87[20]，信效度良好；目前已在美國、日本、加拿大等國家廣泛使用。

3 影響因素

3.1 人口學特征

國內外諸多研究表明，乳腺癌病人不同年齡、居住區(qū)域、受教育程度以及婚姻狀況等人口學因素對其心理困擾水平具有不同影響。Beekman等[22-23]發(fā)現,年輕女性的心理困擾程度較高，治療所導致的外形改變、性功能障礙等問題對其影響較大，甚至可能直接影響其潛在的生活計劃。同時有研究顯示，受教育程度低及居住在農村的乳腺癌病人發(fā)生心理困擾的風險較大[24]。主要在于居住地為農村的病人難以獲得全面的衛(wèi)生保健服務，受教育程度低的病人可能有較低的經濟地位和更多的生活壓力事件，不利于其心理健康發(fā)展[25]。此外，婚姻狀況對緩解病人心理困擾水平具有重要意義，已婚病人通過家庭網絡獲得更多的關懷與支持，有助于提升其對抗疾病的信心[26]；與Subramaniam等[27]的觀點相悖，其認為已婚女性可能要承擔更多的家庭責任和社會責任，會進一步加劇心理負擔。因此，臨床醫(yī)護人員應關注乳腺癌病人社會人口學因素的差異，予以心理困擾程度高的病人更多的關注。

3.2 疾病相關因素

3.2.1 疼痛

乳腺癌術后疼痛是引起心理困擾的潛在危險因素,在接受乳腺癌手術的病人中，超過半數(55%)的病人在手術后6個月至4年的時間內，其同側肩、腋窩、乳房、胸壁或手臂至少每天都會出現疼痛，23%的病人有中度至重度疼痛[28]；疼痛和心理困擾存在復雜的相互作用，隨著癌癥的發(fā)展，這種動態(tài)關系已經顯示出對認知、個性和行為的影響；并引發(fā)情緒紊亂，如抑郁和焦慮[29]。因此，醫(yī)務人員對于術后疼痛的病人應多加關注，多傾聽病人的感受，及時提供有效信息和情感支持，必要時采取一些減輕疼痛的措施。

3.2.2 手術方式

外科手術方式是影響年輕乳腺癌病人心理狀況的主要因素。有研究發(fā)現，接受根治性乳房切除術的病人患心理困擾的風險比接受保守性乳房切除術的病人高[30]。保守手術通常能提供可接受的美容效果，而根治性手術對于女性的身體形象及自尊損害較大，部分病人可能會面臨伴侶不接受甚至婚姻解體的威脅，此外在一些特殊文化下女性不敢大膽表達自己的意愿，可能進一步加重其心理負擔[31]。醫(yī)務人員應關注由于手術類型不同所導致的心理問題，必要時給予心理疏導。

3.3 夫妻溝通

夫妻溝通在女性病人心理質量中具有重要意義，夫妻之間相互建設性的溝通與更高的關系滿意度以及更輕的焦慮和抑郁癥狀有關[32]。夫妻雙方越是避免談論與癌癥有關的話題，女性獲得有益觀點以幫助自己度過疾病經歷的機會就越少。此外，病人長期自責和缺乏情感支持都不利于其心理困擾的改善[33]。鑒于此，醫(yī)務人員應增加對夫妻之間經?；乇艿陌┌Y話題的認知，這可能更有助于有效地認識和解決夫妻在日常生活中的對話需求。

3.4 樂觀

性格特征在乳腺癌病人心理困擾中起著重要的調節(jié)作用。Leung等[34]認為樂觀的病人較消極的病人發(fā)生心理困擾的概率更低，原因是樂觀的病人可以通過緩沖個體所經歷壓力的負面影響來達到對其心理健康的有益影響[35]，而性格消極的病人多采用回避的態(tài)度應對，較少地表達其感受，進而使得心理負擔進一步加重。因此,應關注病人的性格特征,及時予以心理支持,引導病人以積極的心態(tài)應對癌癥病情。

3.5 童年逆境

乳腺癌病人心理困擾程度與其童年逆境有較強的相關性。Mcfarland等[36]發(fā)現存在童年逆境的乳腺癌病人在成年以后更容易遭受焦慮、抑郁的困擾，原因是早年的負性生活事件會影響神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的發(fā)展而嵌入到身體中，導致成年后發(fā)生焦慮和抑郁的風險增加[37]。國外對此方面的研究比較深入，國內的后續(xù)研究可以增加童年負性事件對成年后心理的影響。

4 干預措施

4.1 遠程醫(yī)療干預

遠程醫(yī)療干預是以遠程通信技術、計算機多媒體技術為載體，通過多人同步視頻進行遠程互動，其最大的優(yōu)勢在于不受時間及空間的限制，覆蓋范圍廣，具有潛在的時間和成本效益[38]。近年來，在腫瘤學護理領域的使用越來越廣泛，護理人員通過線上對病人進行心理教育、認知行為療法以及正念減壓等干預指導，結果顯示此種線上干預方式不僅可以有效減少健康資源的壓力，而且能夠使得更多癌癥病人獲益[39]。有研究發(fā)現，基于遠程醫(yī)療認知行為療法與線下面對面的認知行為療法在促進乳腺癌病人關于壓力管理方面同樣有效[40]。雖然這種干預方式總體上得到了病人的接受，但目前尚不能斷定其能作為一種獨立的心理社會干預是否有效，以及長期效果如何，都有待后續(xù)研究進一步深入探討。

4.2 團體心理干預

團體心理干預是一種比較新型的心理干預方式，通過小組焦點訪談的形式，增進病人之間的合作和交流，通過積極引導，使病人走出心理的誤區(qū)[41]。此外，許多癌癥幸存者在疾病診療的過程中都有過孤獨感和疏離感，需要同伴的幫助。因此，構建這樣一個特殊的群體干預方法是有益；大部分的病人能從團體心理干預中獲得支持、緩解孤獨，并有助于增強其對癌癥后生活的適應能力[42]。宋琳[43]通過對120例乳腺癌根治術后的病人進行團體心理干預發(fā)現，病人的心理困擾程度顯著減輕，同時消除了病人的信息缺乏，增進了其自我接納。鑒于此，未來研究可從團體干預入手，通過團體的力量，改善病人的心理健康水平。

4.3 支持表達干預

支持表達干預療法是一種源于西方實踐的認知、存在導向的心理療法；主要以情感為中心，同時促進建立社會支持、情感表達和反思現存問題，其在減少情緒障礙和創(chuàng)傷、改善應對等方面顯示出巨大的潛力[44]。由于中西方文化的差異，西方人們崇尚個人主義文化，我國文化則強調社會一致性和集體主義；通常情況下，我國人們不愿表達負面情緒和擔憂，更傾向于抑制諸如憤怒和焦慮等負面情緒的表達，以避免給他人增加負擔。但是消極情緒的有效表達可以幫助乳腺癌病人緩解創(chuàng)傷經歷帶來的痛苦[45]。Ye等[46]通過對226例轉移性乳腺癌病人進行以導師為基礎的支持表達項目發(fā)現，該項干預能夠增強病人的韌性和適應能力，緩解其心理困擾程度，使病人由開始的封閉狀態(tài)逐漸轉向接納。鑒于此，臨床醫(yī)護人員應關注病人的心理變化，并鼓勵其進行自我表達。

4.4 虛擬現實

虛擬現實(virtual reality，VR)技術是一種以分散病人注意力為主的干預形式，通過同時調動不同的感官，提供合成的刺激，如視覺圖像、空間化的聲音以及觸覺和嗅覺反饋；其能夠幫助病人專注于愉快的刺激，從而減少負面情緒[47]。國內鮮見報道VR針對乳腺癌病人心理困擾的干預措施。Chirico等[48]對94例正在接受化療的女性乳腺癌病人進行了VR或音樂療法干預，結果顯示VR組干預后心理困擾得分顯著降低。Banimohammad等[49]開展了一項隨機對照試驗，發(fā)現在緩解疼痛和焦慮方面，采用沉浸式虛擬現實作為輔助干預比單純使用嗎啡更有效。但是該項干預也存在一定的局限性，如干預成本較高，此外干預效果有待更多大樣本的研究進一步證實。

4.5 二元應對干預

伴侶是乳腺癌病人整個癌癥發(fā)展過程中的主要支持來源。因此，病人和伴侶既是獨立的，又是二元的，需要共同應對乳腺癌相關的挑戰(zhàn)。二元應對干預是一種以心理依戀為導向的夫妻干預，旨在通過鼓勵夫妻之間相互依賴的應對方式來增強雙方的適應能力[50]。Nicolaisen等[50]對198例新診斷的乳腺癌病人及伴侶開展了為期5個月的手拉手的夫妻干預，發(fā)現這種二元干預方式對夫妻雙方都起到了正向調整作用，并對改善其健康相關的生活質量是有效的。后續(xù)研究應該調查如何整合夫妻聚焦在日常的癌癥護理，以改善早期治療階段的二元應對。

5 小結

心理困擾是乳腺癌病人常見的心理問題之一，通常存在診斷不足和不被理解的問題，嚴重影響了病人的生存質量。心理困擾受諸多因素的影響，未來可研究各因素的相互作用機制，進而全面科學地評估乳腺癌病人的心理狀況。此外干預性研究樣本量較小且效果評價多為短期，缺乏長期效果的追蹤，有待未來的研究進一步探討各干預措施的長期效果。