羅序清 張繼紅 覃 穎 章 旦 廖鳳嬌

江西省新余市婦幼保健院產(chǎn)科，江西新余 338000

隨著人們生活水平的提高以及二孩政策開(kāi)放，越來(lái)越多的夫妻生育二孩，甚至三孩。由于產(chǎn)婦高齡，骨盆偏小、產(chǎn)力不足，胎兒過(guò)大，妊娠期并發(fā)癥等原因，部分產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗，需要在第二產(chǎn)程進(jìn)行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床解決高危妊娠和難產(chǎn)的有效措施，是挽救新生兒與產(chǎn)婦生命的重要手段[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程產(chǎn)婦因?yàn)榻?jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的產(chǎn)程，組織受壓水腫變脆，子宮下段拉伸過(guò)度變薄，降低子宮平滑肌收縮力，再加上胎頭已經(jīng)深陷骨盆，手術(shù)難度明顯增大[2]。由于手術(shù)難度比較大，對(duì)產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒均產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)也增加醫(yī)療糾紛問(wèn)題[3]。為了有效降低第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的不利影響，新余市婦幼保健院采用新的孕婦體位及子宮切口的選擇來(lái)處理類似問(wèn)題，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2020年1月新余市婦幼保健院住院分娩已進(jìn)入產(chǎn)程無(wú)法自然分娩需行剖宮產(chǎn)的100 例孕婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組（50 例）和對(duì)照組（50 例）。研究組中，年齡18～43歲，平均（28.5±1.9）歲；孕齡37～41 周，平均（38.3±0.8）周；胎兒出生體重2.5～4.5 kg，平均（3.4±0.3）kg。對(duì)照組中，年齡20～42 歲，平均（29.0±1.5）歲；孕齡37～41 周，平均（38.6±0.8）周；胎兒出生體重2.6～4.4 kg，平均（3.5±0.4）kg。兩組孕婦的年齡、孕齡、胎兒出生體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位的足月妊娠孕婦；②無(wú)嚴(yán)重臟器疾病及精神疾?。虎墼袐D進(jìn)入第二產(chǎn)程后，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)無(wú)法繼續(xù)陰道試產(chǎn)需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎、異常胎位者；②中途退出或不配合醫(yī)務(wù)人員者；③胎兒異?；蚧危虎墚a(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，已明確診斷子宮破裂，膀胱輸尿管等臟器損傷，胎兒宮內(nèi)窘迫明顯，預(yù)估可能出現(xiàn)新生兒窒息的患者。

1.2 手術(shù)方法

兩組孕婦均采取常規(guī)的術(shù)前護(hù)理，給予充分的精神鼓勵(lì)和營(yíng)養(yǎng)支持，觀察胎心和宮縮，做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

研究組采用國(guó)內(nèi)目前剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法即聯(lián)硬外麻醉法對(duì)兩組孕婦進(jìn)行麻醉，并根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況調(diào)整麻醉藥量。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹正中，腹中線處縱形切開(kāi)，切口大小約10 cm，可根據(jù)腹壁組織和胎兒大小等具體情況做調(diào)整。逐層開(kāi)腹，開(kāi)腹后檢查子宮位置，子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開(kāi)，將切口兩側(cè)向上延伸剪開(kāi)，使切口保持一定的弧度，刺破羊膜囊，用吸引器吸盡羊水。術(shù)者將右手自骨盆左側(cè)伸入盆腔至胎頭最低處，托住胎頭后沿骨盆軸方向向上緩慢提起，切忌使用暴力自骨盆前向上翹起，同時(shí)用左手向后推胎肩。取胎頭前孕婦采取頭低腳高位，使手術(shù)床呈30°傾斜，如果胎頭已暴露，考慮胎頭娩出胎頭困難，可選擇子宮下段縱切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎兒，常規(guī)處理胎兒，按常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的后續(xù)處理，依次進(jìn)行常規(guī)消毒、關(guān)腹。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦采取常規(guī)的仰臥位于手術(shù)床上，消毒、麻醉、腹部切口的選擇均同于研究組，常規(guī)子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開(kāi)，胎頭已深嵌骨盆者，臺(tái)下助產(chǎn)士上推胎頭后術(shù)者取出胎兒。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況：術(shù)中出血量利用吸收瓶收集并加上術(shù)后敷料、紗布?jí)|及手術(shù)器械的重量減去術(shù)前敷料、紗布?jí)|及手術(shù)器械得到術(shù)中出血重量，再按血液的比重?fù)Q算成容積計(jì)算出剖宮產(chǎn)術(shù)中出血總量；術(shù)后2 h 的血量為利用陰道計(jì)血墊所收集的出血量；胎頭娩出時(shí)間為從破膜至胎頭娩出的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間為從腹部皮膚切開(kāi)到皮膚層縫完的時(shí)間。②比較兩組產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察產(chǎn)婦發(fā)生子宮切開(kāi)撕裂、盆腔血腫、膀胱損傷，產(chǎn)后出血等情況，新生兒發(fā)生窒息、損傷、NICU 入室等情況。新生兒娩出后立即根據(jù)五項(xiàng)體征進(jìn)行Apgar 評(píng)分[4]，評(píng)分7 分以下即為窒息，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息，胎兒娩出后24 h 內(nèi)產(chǎn)婦的出血≥1000 mL可判斷為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、手術(shù)時(shí)間及胎頭娩出時(shí)間的比較

觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間及胎頭娩出時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量及手術(shù)時(shí)間、胎頭娩出時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量及手術(shù)時(shí)間、胎頭娩出時(shí)間的比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）術(shù)后2 h出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）胎頭娩出時(shí)間（s）研究組對(duì)照組t 值P 值50 50 325.0±83.3 451.2±124.7 5.97 0.00 46.9±8.2 54.7±9.1 5.41 0.00 47.4±15.5 63.1±23.2 4.12 0.00 62.3±20.5 80.3±19.7 2.74 0.00

2.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組產(chǎn)婦及新生兒的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、3）。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 兩組新生兒的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的運(yùn)用，避免了產(chǎn)科臨床中出現(xiàn)難產(chǎn)現(xiàn)象，近些年，女性的生育觀念發(fā)生變化，越來(lái)越多的女性妊娠年齡比較高，因而產(chǎn)科臨床中的剖宮產(chǎn)占比率上升[5]。為降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)陰道分娩，2014年7月《中華婦產(chǎn)科雜志》推薦“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)”[6]。目前，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體重增加，妊娠合并并發(fā)癥增多，同時(shí)由于年齡大，產(chǎn)力不足，胎兒宮內(nèi)窘迫，頭盆不稱等原因，在第二產(chǎn)程改為剖宮產(chǎn)的情況越來(lái)越多。第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，指的是在宮口開(kāi)全至胎兒娩出的階段[4]，產(chǎn)婦平均約持續(xù)2 h[7]，在此階段改為剖宮產(chǎn)的情況在所有剖宮產(chǎn)中難度最大，比預(yù)約剖宮產(chǎn)和第一產(chǎn)程改為剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度都要大，并且也相對(duì)更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。姜秋霞[8]研究發(fā)現(xiàn)：第二產(chǎn)程改為剖宮產(chǎn)的手術(shù)出血量比第一產(chǎn)程改為剖宮產(chǎn)的出血量明顯增多。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口撕裂并不少見(jiàn)，急診剖宮產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、困難剖宮產(chǎn)或者手術(shù)技能欠熟練都有可能造成這種并發(fā)癥的發(fā)生。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口撕裂是剖宮產(chǎn)時(shí)出血的主要原因之一，嚴(yán)重的撕裂會(huì)導(dǎo)致大出血、切口愈合不良，甚至損傷膀胱、輸尿管等周圍臟器，是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防得當(dāng)會(huì)減少切口撕裂的發(fā)生，處理及時(shí)能挽救產(chǎn)婦生命、減少晚期出血等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程產(chǎn)婦因?yàn)榻?jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的產(chǎn)程，組織受壓水腫變脆，子宮下段拉伸過(guò)度變薄，降低子宮平滑肌收縮力，再加上胎頭已經(jīng)深陷骨盆，在這種情況下行剖宮產(chǎn)術(shù)，容易出現(xiàn)胎頭娩出困難、切口延裂等并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量[9]。本研究使用的方法是子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開(kāi)，將切口兩側(cè)向上延伸剪開(kāi)，使切口保持一定的弧形，以增加切口可擴(kuò)張面積，有利于胎兒的娩出及防止子宮切口向兩側(cè)延伸。臨床上傳統(tǒng)的體位是平仰臥位，但由于子宮質(zhì)地脆，彈性差，加之胎頭過(guò)低深嵌骨盆，常常造成術(shù)者難以將手伸入胎頭前下方，甚至在骨盆壁與胎頭間無(wú)縫隙，導(dǎo)致術(shù)中胎頭取出困難[10]。當(dāng)胎兒頭部在產(chǎn)道時(shí)間較長(zhǎng)，則容易導(dǎo)致新生兒發(fā)生窒息，情況嚴(yán)重者將出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況，因而第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均產(chǎn)生不利影響[11]。本文孕婦采取頭低腳高位，使手術(shù)床呈30°傾斜，胎兒重心發(fā)生改變，使胎頭易于娩出。術(shù)者將右手自骨盆右側(cè)伸入盆腔至胎頭最低處，托住胎頭后沿骨盆軸方向向上緩慢提起，切忌使用暴力自骨盆前向上翹起，同時(shí)用左手向后推胎肩。如果胎頭已暴露，考慮胎頭娩出胎頭困難，可選擇子宮下段縱切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎兒。此方法其操作易掌握，從而減少子宮切口撕裂，膀胱輸尿管損傷及盆腔血腫的發(fā)生，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，胎兒娩出時(shí)間及減少術(shù)中出血量，從而降低出血產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中遇胎頭深定，以往常采用單葉產(chǎn)鉗撬頭、助手上頂胎頭等方法協(xié)助娩出。但單葉產(chǎn)鉗撬頭其成功率取決千使用者的成熟度[12]。陰道上推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂、顱骨骨折的危險(xiǎn)[13]。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)因?qū)m縮較強(qiáng)，產(chǎn)程長(zhǎng)可導(dǎo)致胎兒代謝性酸中毒，且因術(shù)中胎頭娩出困難，胎兒所需娩出時(shí)間較長(zhǎng)，再加之因?yàn)楫a(chǎn)程的延長(zhǎng)，增加了羊水糞染率，再加上擠壓、于陰道內(nèi)上推胎肩或胎頭也容易導(dǎo)致新生兒損傷，從而使新生兒NICU 入室率增加[14]。此方法操作易于胎頭的娩出，從而減少因產(chǎn)鉗使用不熟練導(dǎo)致胎頭挽出失敗和或陰道上推胎頭所增加的新生兒損傷風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒窒息率的發(fā)生，可明顯降低NICU 入室率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，臨床工作中，陰道試產(chǎn)前應(yīng)通過(guò)詳細(xì)檢查胎兒大小及骨盆情況，排除頭盆不稱。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，盡量避免胎頭深陷行剖宮產(chǎn)[15]。遇到胎頭深陷行剖宮產(chǎn)娩頭困難時(shí)，使用本法，可以明顯改善母兒結(jié)局。