劉京 李賢

【摘要】壓瘡是脊髓損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響康復(fù)、增加患者痛苦、加重家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員也是巨大的挑戰(zhàn)。本研究針對(duì)脊髓損傷壓瘡的發(fā)生率、影響因素、相關(guān)量表、預(yù)防和治療等方面進(jìn)行總結(jié)，對(duì)未來(lái)脊髓損傷壓瘡的防與治提出新的思考空間與探索方向。

【關(guān)鍵詞】壓力性損傷；脊髓損傷；綜述

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0086-02

Nursing research on patients with spinal cord injury complicated with pressure ulcer

LIU Jing， LI Xian （College of nursing， Hebei University of traditional Chinese medicine， Shijiazhuang Hebei 050091， China）

[Abstract] Pressure ulcer is a common complication after spinal cord injury， which can prolong the length of hospital stay， affect the rehabilitation， increase the pain of patients， and increase the burden of families. At the same time， it is also a huge challenge for medical staff. This study summarized the incidence， influencing factors， related scales， prevention and treatment of spinal cord injury pressure sores， and put forward new thinking space and exploration direction for the prevention and treatment of spinal cord injury pressure sores in the future.

[Key words] Stress injury； Spinal cord injury； Overview

壓力性損傷（Pressure injuries， PI）是由于較強(qiáng)或長(zhǎng)時(shí)間受壓發(fā)生在骨突處、醫(yī)療器械使用處或黏膜受壓處的皮膚、皮下軟組織局部損傷，皮膚完整或破損，可能伴有疼痛[1]。PI目前在國(guó)內(nèi)外的發(fā)生率居高不下，尤其在脊髓損傷（Spinal cord injury， SCI）病人中更為多見(jiàn)。SCI是外力直接或間接作用于脊髓，造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙的一種嚴(yán)重且致殘的創(chuàng)傷[2]。有調(diào)查顯示，SCI男性發(fā)生率大約是女性的四倍，高處墜落和車禍在20～59歲中常見(jiàn)，骨折部位的發(fā)生頻率依次為頸、胸、胸腰和骶尾椎，不完全損傷占85.89 %[3]。由于脊髓損傷后出現(xiàn)神經(jīng)壞死、水腫、出血等病理變化，脊髓平面以下失去運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)保護(hù)，極易發(fā)生壓瘡[4]。因此，脊髓損傷壓瘡（Spinal cord injury pressure ulcer， SCIPU）成為醫(yī)護(hù)人員非常具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。

1 SCI患者的PI發(fā)生率和負(fù)面影響

PI是脊髓損傷后嚴(yán)重的繼發(fā)性并發(fā)癥。澳大利亞Scovil等人對(duì)6所康復(fù)機(jī)構(gòu)研究并證明，SCI的PI發(fā)生率為30.3 %，Ⅱ期PI常見(jiàn)，PI通常累及臀部、尾骨和骶骨，占觀察到的PI 53.5 %， 足跟部次之[5]。國(guó)內(nèi)最近黃英等人對(duì)397例SCI患者進(jìn)行回顧性研究，PI在SCI并發(fā)癥中排名第二，發(fā)生率為24.59 %，與國(guó)內(nèi)已有報(bào)道相一致[3]。美國(guó)最近的一項(xiàng)研究顯示，169名SCI患者中有41%在康復(fù)后的第一年內(nèi)發(fā)生至少一個(gè)PI[6]。SCI并發(fā)PI會(huì)引起很多負(fù)面的作用，比如體相改變、自尊心受挫、社交關(guān)系惡化和社交活動(dòng)限制，同時(shí)還會(huì)增加再住院幾率，提高住院費(fèi)用[7-8][9]。南非543例SCI患者再入院的相關(guān)因素研究中，資料分析顯示有18 %患者再次住院，PI發(fā)生在相關(guān)原因中占39 %[10]，并與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[11]。孟加拉國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，371名SCI患者入院，一年后350名生存，出院后2年生存率87 %，其中輪椅依賴者的2年生存率為81 %，最常見(jiàn)的死因是PI引起的膿毒癥[12]?？偠灾琒CI發(fā)生后PI發(fā)生率高，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為明顯，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡，積極預(yù)防PI以減輕患者痛苦。

2 SCI患者的PI保護(hù)因素和有害因素

美國(guó)學(xué)者研究SCIPU發(fā)生的保護(hù)因素和有害因素較多，通過(guò)確定發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的因素才能制定有效的預(yù)防方案。根據(jù)法國(guó)的一項(xiàng)SCIPI風(fēng)險(xiǎn)分析，73.4 %患者在受傷后發(fā)生PI，失業(yè)、人際關(guān)系緊張、情緒低落與壓瘡發(fā)生有關(guān)，不完全損傷日常生活功能獨(dú)立是保護(hù)因素[13]。另有研究確定了八種潛在的保護(hù)性因素：鍛煉、健康的生活習(xí)慣、對(duì)健康的高度重視、可獲取的醫(yī)療設(shè)備資源和住房、情緒的自我調(diào)節(jié)、個(gè)人特征、身體狀況[14]。到目前為止，有些保護(hù)因素很少被發(fā)現(xiàn)：本科學(xué)位、已婚、被雇用、鍛煉和健康飲食[15]。美國(guó)Lisa J.Gould等人對(duì)SCIPU發(fā)生因素提出三個(gè)假設(shè)并進(jìn)行驗(yàn)證，其一，累積吸煙史增加了PI風(fēng)險(xiǎn)；其二，適度超重可能是一個(gè)保護(hù)性因素；其三，增加照顧者人數(shù)不能降低PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。脊髓損傷后癱瘓部位（四肢癱瘓、截癱、偏癱）對(duì)PI發(fā)生有影響，四肢癱和截癱的PI發(fā)生率顯著高于無(wú)癱瘓的患者，而偏癱患者與無(wú)癱瘓患者的PI發(fā)生率相似[17]。張玲等人總結(jié)出SCI患者血清白蛋白水平低、Baden評(píng)分低下是患者并發(fā)PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)表明血清白蛋白聯(lián)合Braden評(píng)分能預(yù)測(cè)患者在住院期間壓瘡的發(fā)生[18]。目前研究吸煙對(duì)脊髓損傷壓瘡的發(fā)生影響仍不明確。美國(guó) Weaver等人根據(jù)是否吸煙和戒煙的SCI人群進(jìn)行健康評(píng)估，發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)SCIPU的發(fā)生沒(méi)有影響[19]。同樣美國(guó)Meheroz等人研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等因素在患和不患PI之間沒(méi)有差別，在SCI嚴(yán)重程度上有顯著性差異[20]。

3 與SCIPU相關(guān)的評(píng)估量表

根據(jù)歐洲壓力性潰瘍咨詢小組，建議采用結(jié)構(gòu)化方法預(yù)防PI，包括使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表結(jié)合皮膚評(píng)估、活動(dòng)評(píng)估以及臨床判斷[21]。 Mortensen等人對(duì)7個(gè)PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的回顧發(fā)現(xiàn)只有兩個(gè)是專門(mén)為SCI人群設(shè)計(jì)，分別為SCIPUS和SCIPUS量表用于急診的版本SCIPUS-A ，Braden量表具有最佳的綜合效度和效用證據(jù)，但需要對(duì)患有SCI的個(gè)人進(jìn)行更具體的評(píng)估[22]，總結(jié)以上，Braden量表更適合SCI患者。有研究表明，一種簡(jiǎn)單的移動(dòng)性測(cè)量方法FIM床/椅轉(zhuǎn)移評(píng)分，可以比SCIPUS和Braden量表更準(zhǔn)確地識(shí)別處于危險(xiǎn)中的患者，并且FIM床/椅轉(zhuǎn)移評(píng)分可在康復(fù)入院時(shí)隨時(shí)評(píng)定，減輕臨床負(fù)擔(dān)[23]。SCI患者PI的愈合使用PUSH量表，通過(guò)評(píng)估患者的壓瘡創(chuàng)面特征來(lái)觀察愈合情況[24]。總之，目前存在許多評(píng)估工具，但并非所有工具都已被證實(shí)可用于SCI患者，使用PI客觀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具比臨床判斷能更有效， 但仍需要結(jié)合患者自身情況綜合考慮[25]。

4 SCI患者的PI的預(yù)防

SCI發(fā)生后需要全方位的護(hù)理才能降低PI的發(fā)生率。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，每個(gè)國(guó)家對(duì)SCIPU的預(yù)防方式不同。美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)正常人和SCI伴無(wú)液墊患者骶骨峰值壓的研究顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)凝膠泡沫床墊，能減輕骶骨處壓力，這種床墊價(jià)格較低，適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、醫(yī)療資源較缺乏地區(qū)[26]。印度和孟加拉國(guó)通過(guò)電話進(jìn)行健康宣教避免PI是明顯有效的[21]。班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論中提出自我效能感，不少研究者從提高患者自我管理能力的角度來(lái)預(yù)防SCIPU，在理論基礎(chǔ)上，系統(tǒng)地開(kāi)發(fā)自我效能增強(qiáng)方案。根據(jù)韓國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，提高自我管理能力能減少SCIPU的發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組在預(yù)防PI的自我保健知識(shí)、自我效能和自我保健行為方面明顯優(yōu)于對(duì)照組[8]。國(guó)內(nèi)吳婷等人開(kāi)展了一項(xiàng)基于奧馬哈系統(tǒng)的院外延續(xù)性護(hù)理的實(shí)驗(yàn)研究，證明對(duì)SCI的病人進(jìn)行院外延續(xù)性護(hù)理的PI發(fā)生率為11 %，明顯低于對(duì)照組（34 %）[27]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。國(guó)內(nèi)趙坤[28]楊艷莉[29]也使用延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者出院后，采用護(hù)理門(mén)診、電話隨訪、家庭訪視等方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低出院后PI的發(fā)生率，患者及家屬的滿意度也比較高。實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式也有同樣的效果[30]。同時(shí)，貝令娜等人使用整體護(hù)理的方法，包括健康宣教，排解不良情緒等措施，顯示干預(yù)組更有優(yōu)勢(shì)，證明脊柱骨折合并SCI手術(shù)者實(shí)施整體護(hù)理方法效果確切[31]。國(guó)內(nèi)施春娟等人采用綜合護(hù)理方式包括手術(shù)前后心理健康指導(dǎo)和宣教，功能鍛煉等，PI發(fā)生率由16.36 %降為7.27 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[32]。在SCI發(fā)生后，開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間對(duì)PI的發(fā)生有一定影響。祁玉軍、孫文琳等開(kāi)展一項(xiàng)康復(fù)治療的起始時(shí)間對(duì)不同節(jié)段SCI治療效果的影響，術(shù)后組為SCI后1個(gè)月進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，延遲組為SCI后2～3個(gè)月進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后組62人僅1人發(fā)生PI，延遲組58例5人發(fā)生PI，表明術(shù)后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練能降低PI的發(fā)生率[4]。國(guó)內(nèi)袁萍等人中醫(yī)傳統(tǒng)療法聯(lián)合康復(fù)護(hù)理促進(jìn)SCI康復(fù)，PI的發(fā)生率由22.38 %下降到5.97 %，并且生活質(zhì)量明顯提高（P<0.05）[33]。SCI患者壓瘡的預(yù)防方式眾多，需結(jié)合患者的自身情況采取合適的方式預(yù)防，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)，合理有效整合醫(yī)療資源，提供高質(zhì)量護(hù)理，提高患者的滿意度。

5 脊髓損傷壓瘡的治療

5.1國(guó)外SCI患者PI的治療 高收入國(guó)家和中低收入國(guó)家治療PI的方式不同，高收入國(guó)家采用聯(lián)合治療方式，包括由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的教育、清創(chuàng)、精密設(shè)備、昂貴敷料、專門(mén)飲食和物理治療，中低收入國(guó)家資源和服務(wù)缺乏如印度和孟加拉國(guó)，病人通常自我管理壓瘡[34]。印度和孟加拉國(guó)基于電話支持治療SCI患者PI的成本-效果分析中，開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果不僅有利于PI創(chuàng)面愈合、生活質(zhì)量提高，而且治療PI費(fèi)用明顯降低[34-35]。許多患者在社會(huì)經(jīng)濟(jì)上處于不利地位，美國(guó)一項(xiàng)研究通過(guò)改變生活方式來(lái)改善PI狀態(tài)，包括減重、與專業(yè)保健人員溝通、處理情況，進(jìn)行常規(guī)減壓，積極治療PI，有76 %的患者PI狀態(tài)改變，降低醫(yī)療支出[36]。

5.2國(guó)內(nèi)SCI患者PI的治療 國(guó)內(nèi)SCI患者PI的治療方法多樣，目前有敷料、生長(zhǎng)因子、中西醫(yī)結(jié)合治療、物理治療包括電刺激、電磁治療脈沖射頻能量、光療、聲能、傷口負(fù)壓治療水刀、氧療等，以及手術(shù)治療。研究熱點(diǎn)為以下兩種。國(guó)內(nèi)葛貝貝給Ⅰ期脊髓損傷壓瘡患者予紅花外用治療，既可縮小PI面積、緩解PI疼痛程度，又可提高患者舒適度，值得臨床推廣[37]。目前，對(duì)SCI后PI發(fā)生的治療重點(diǎn)由干性轉(zhuǎn)為新型濕性敷料，壓瘡表面在濕潤(rùn)狀態(tài)下，更有利于減輕疼痛、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合，周雄麗[38]李娟[39]等使用新型濕性敷料進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，PI創(chuàng)面觀察組愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組。SCIPU的治療需要根據(jù)臨床實(shí)際情況判斷，結(jié)合患者的自身情況、經(jīng)濟(jì)條件選擇適合患者方式才能促進(jìn)愈合。

6 總結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)SCIPU的研究地點(diǎn)集中在醫(yī)院，其次是社區(qū)，未將養(yǎng)老院和個(gè)體家庭統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。相對(duì)于國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，國(guó)外對(duì)于SCIPU的危險(xiǎn)因素研究較多，國(guó)內(nèi)將研究重點(diǎn)放在通過(guò)全面的護(hù)理來(lái)預(yù)防SCIPU。脊髓損傷壓瘡的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素的錯(cuò)綜復(fù)雜、相互作用，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，并服務(wù)于高危人群。SCIPU發(fā)生率高，應(yīng)當(dāng)預(yù)防放在首位，個(gè)體化護(hù)理建立在PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的自身情況，制定出綜合的預(yù)防護(hù)理方案。在脊髓損傷發(fā)生后，PI作為一個(gè)可改變的因素，鼓勵(lì)在壓瘡預(yù)防和治療進(jìn)行臨床試驗(yàn)，然后才提出全面的預(yù)防策略。

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作者簡(jiǎn)介：劉京，初級(jí)護(hù)士，碩士研究生在讀，河北中醫(yī)學(xué)院。

*通信作者：李賢，河北省人民醫(yī)院。E-mail：lixian1966@126. com