高旭 姚愛明 張磊

【摘要】目的：探討無骨折脫位型頸脊髓損傷（NFSCI）的影像學特點及手術治療效果。方法：選擇2015～2019年我科收治的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者共31例，對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者術前均進行仔細的體格檢查及頸椎正側位X片、全頸椎三維CT及MRI檢查，綜合評定脊髓損傷程度及部位，并根據(jù)脊髓損傷的特點制定合適的手術方式，包括后路減壓、前路減壓融合以及前后路聯(lián)合手術。結果：對所有患者進行1～24個月的隨訪，通過分析術前術后患者的JOA評分及Frankel評級發(fā)現(xiàn)，除1例嚴重脊髓損傷外，其余所有患者脊髓損傷癥狀均有不同程度的恢復。結論：外科手術是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的有效治療方法，根據(jù)不同患者的病情制定合適的手術方案，可以達到較滿意的治療效果。

【關鍵詞】無骨折脫位；頸脊髓損傷；椎管狹窄；手術

[中圖分類號]R651.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0032-02

頸脊髓損傷（Spinal cord injury， SCI）是一種比較嚴重的脊髓損傷，有國內(nèi)外資料顯示，其在整個脊髓損傷中的比例高達61.8%～75%[1-2]。無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊類型的頸脊髓損傷，在整個頸脊髓損傷中所占的比例逐年上升，有文章顯示其比例在中國老年群體中高達20%～30%[3]。這些患者帶來的家庭及社會負擔不容忽視。越來越多的臨床研究表明，外科手術是治療此類患者的有效方法?，F(xiàn)就我科收治的此類患者的手術效果匯報如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 31例患者中，男性21例、女性10例，年齡36～73歲，平均年齡51歲。術前JOA評分2～7分，平均評分4.55分。均為車禍傷、高處墜落傷或重物砸傷。手術時間為傷后1～7 d，平均2.5 d。

1.2手術方式 17例后路單開門椎管擴大減壓鋼板固定術，9例前路單節(jié)段髓核摘除融合器植入或（和）椎體次全切鈦網(wǎng)植入鋼板固定，5例前后路聯(lián)合手術，術中記錄骨折及前縱韌帶和后方韌帶損傷情況。

1.3術后處理 常規(guī)頸托外固定，配合藥物治療，48 h內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管，早期下床，定期隨訪復查。

1.4統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，術前脊髓功能JOA評分與隨訪時評分行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 隨訪結果

2.1臨床效果分析 分析手術前后JOA評分發(fā)現(xiàn)，術后1月隨訪時平均增加4.77分，術后1年平均增加6.64分，術后2年平均增加8.19分，說明外科干預有利于神經(jīng)功能的恢復，詳見表1。術后主要的神經(jīng)功能恢復期為術后1年內(nèi)（P<0.05），尤其是前1個月，而1年后的脊髓功能恢復并不明顯（P>0.05）。分析手術前后Frankel評級發(fā)現(xiàn)，僅有1例A級嚴重病例術前術后評級無變化，2例術前評級B級患者術后仍為B級，其余病例脊髓功能均有好轉，尤其是術前C和D級的病例效果更佳，這與絕大多數(shù)的研究結果一致，詳見表2。2例術后出現(xiàn)墜積性肺炎，1例頸后路傷口延遲愈合，均經(jīng)治療后好轉，1例頸后路單開門半年出現(xiàn)兩節(jié)段再關門，無死亡病例。

2.2頸椎不穩(wěn)定因素與癥狀關系分析 我們將存在頸椎前后方不穩(wěn)定因素的患者分為I組（不穩(wěn)定組），將其他患者分II組（穩(wěn)定組）。通過分析其脊髓損傷程度的 Frankel評級發(fā)現(xiàn)，I組受傷當時的脊髓損傷程度較重，評級為A或B級，II組受傷當時的脊髓損傷程度較輕，大部分評級為C或者D組，提示頸椎是否穩(wěn)定，和其臨床癥狀有著直接的關系，詳見表3、圖1和圖2。

3 討論

3.1無骨折脫位型頸脊髓損傷的含義 Pang認為這種“X線檢查正常的頸脊髓損傷”是一種特殊類型的頸脊髓損傷[3]，關于其損傷機制眾說紛紜。1980年Epsten[4]研究認為先天性和發(fā)育性椎管狹窄和這種脊髓損傷有關。隨著CT及核磁共振技術的問世及普而，人們對它的認識逐漸增加，目前被大家普遍接受的觀點認為，發(fā)育性及退變性頸椎管狹窄是此類頸脊髓損傷的病理基礎[5]，和頸椎發(fā)育正常人相比較，這些人群在受到頸部外傷時容易產(chǎn)生頸脊髓損傷癥狀。相當部分患者CT表現(xiàn)為棘突或椎體前緣的撕脫性骨折，頸椎MRI表現(xiàn)為不同程度的椎間盤損傷，后縱韌帶及黃韌帶增厚，前方及后方韌帶的信號改變等頸椎不穩(wěn)定因素。無骨折脫位型頸脊髓損傷的出現(xiàn)，正是因為以上各種原因導致的椎管容量不足，脊髓活動空間有限，即使沒有較重的外力導致椎體明顯的骨折和脫位，仍然能導致嚴重的脊髓損傷癥狀。

本文作者在進行手術時發(fā)現(xiàn)，部分術前CT和MRI陰性的患者，術中仍可見不同程度的前縱韌帶、后方韌帶的部分或全部撕裂損傷以及椎間盤的損傷，存在明顯頸椎不穩(wěn)定因素，這和王清[6]等人研究一致，他們認為此類患者的脊髓損傷機制類似于骨折脫位患者。本文中8例影像學及術中均證實有明顯頸椎不穩(wěn)定因素的患者，其術前脊髓損傷癥狀也較其他患者更重。我們推測這些患者受傷當時存在頸椎一過性的脫位后再復位可能，而術前放射性檢查并不能發(fā)現(xiàn)。關于這種損傷機制目前并未有報道，其是否存在一過性的脫位，考證較困難。

3.2無骨折脫位型頸脊髓損傷治療方法的選擇 本病的治療方法包括保守治療及手術治療。過去許多此類患者選擇保守治療，包括糖皮質(zhì)激素、脫水藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物以及高壓氧等治療，取得的一定的療效。但隨著對此類疾病病理生理基礎的深入研究，以及保守治療與手術治療的臨床效果分析，發(fā)現(xiàn)保守治療存在諸多問題，包括保守治療不能從根本上解決脊髓受壓、糖皮質(zhì)激素的副作用、遠期療效不佳等。目前大多數(shù)學者采用外科手術治療。孫宇[7]等通過觀察兩種治療方法的效果發(fā)現(xiàn)，相較于保守治療，此類患者接受外科手術治療后的神經(jīng)功能恢復情況更佳。Chen[8]等通過對此類頸脊髓損傷患者手術效果的2年隨訪，發(fā)現(xiàn)外科治療的遠期療效較佳。

3.3手術時機及方式的選擇 多數(shù)學者主張早期手術，但具體時間尚無明確標準。Mirza[9]指出發(fā)生急性頸脊髓損傷，應該在72 h內(nèi)接受外科干預，可以減少并發(fā)癥，有利于神經(jīng)功能盡早恢復。Rosenfeld[10]發(fā)現(xiàn)早期手術還可以減輕經(jīng)濟負擔、降低并發(fā)癥及盡早康復鍛煉。通過術前對患者仔細的查體，結合X片、CT及MRI檢查，綜合評判患者脊髓損傷的部位，選擇手術入路并不困難。各種原因導致的頸椎管狹窄是此類脊髓損傷的病理基礎，大部分患者脊髓受壓節(jié)段較多，單節(jié)段或雙節(jié)段減壓往往效果欠佳，因此后路單開門手術能較徹底減壓，是大部分學者最常用的手術方式[11]。對于兩個或兩個以內(nèi)節(jié)段的前路脊髓壓迫，前方入路髓核摘除或椎體次全切減壓加鋼板內(nèi)固定，可以達到良好的效果。部分患者雖然脊髓壓迫以后路為主，但MRI顯示前縱韌帶或椎間盤損傷表現(xiàn)，存在前方不穩(wěn)定因素，即使脊髓前方壓迫較輕，也建議后路聯(lián)合前路融合手術，做到徹底減壓，穩(wěn)定脊柱，減少術后并發(fā)癥。此外，部分患者的前后路手術選擇，需根據(jù)術者的熟練程度選擇手術方式，在最大程度保證安全的情況下為患者解除病痛。

綜上，外科手術是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的有效方法，根據(jù)不同患者的具體病情，合理的選擇手術方式，能夠達到良好的治療效果。

參考文獻

[1] 焦新旭， 馮世慶， 王沛， 等， 天津市553例頸脊髓損傷患者的流行病學分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2010， 20（9）： 725-729.

[2] Pickett GE， Campos-Benitez M， Keller JL， et al. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Canada[J]. Spine， 1980， 5（6）： 489-496.

[3] 胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎. 實用骨科學[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2012， 645-646， 767-771.

[4] Epsten N. Traumatic myelopathy in patients with cervical spinal stenosis without fracture or dislocation methods of diagnosis， management， and prognosis[J]. Spine， 1980， 5（6）： 489-496.

[5] 路磊， 王星鐸， 鄧向東， 等. 無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的發(fā)病機制及治療[J]. 中華骨科雜志， 1995， 15（9）： 588-590.

[6] 王清， 鐘德君， 王高舉， 等. 頸椎管狹窄伴無骨折脫位型頸脊髓損傷的MRI表現(xiàn)及手術治療[J]. 中國脊柱脊髓雜志： 2009， 19（9）： 659-665.

[7] 孫宇， 蔡欽林， 王少波， 等. 無骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2001， 11（3）： 139-141.

[8] Chen TY， Dickman CA， Eleraky M， et al. The role of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis[J]. Spine， 1998， 23（22）： 2398-2403.

[9] Mirza SK， Kerngel WF 3rd， Chapman JR， et al. Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury[J]. Clin orthop， 1999， 35（9）： 104-114.

[10] Rosenfeld JF， Vaccro AR， Albert TJ， et al. The benefits of early decompression in cervical spinal cord injury[J]. Am J Orthop， 1998， 27（1）： 23-28.

[11] 鄭英剛， 周秉文， 胡有谷， 等. 發(fā)育性頸椎管狹窄與脊髓損傷[J].中華骨科雜志， 1991， 29（12）： 727-729.

作者簡介：高旭（1989-），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。