梁麗芬，王 玲，徐 加，高 輝

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院同濟山西醫(yī)院) 山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院，山西 030032

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結(jié)局[1]，在我國慢性腎臟病患病率為13.4%，60歲以上的老年人患病率為19.3%，且發(fā)病率逐年上升，呈現(xiàn)一定年輕化趨勢，臨床防治形勢異常嚴峻[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎衰竭尚無理想的治療方法[3]，大多采用腎臟一體化治療以延緩腎功能惡化的程度，但慢性腎衰竭病人出院后缺乏專業(yè)的醫(yī)療照護，自我管理能力差，不僅使其身心遭受巨大痛苦，加重腎衰竭的進程，更嚴重影響其生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭病人對疾病認知程度低，對疾病管理焦慮，自我效能感下降[4]。國內(nèi)兩項多中心研究發(fā)現(xiàn)，自我管理能提高病人的生活質(zhì)量[5?6]。因此，對慢性腎衰竭非透析病人進行自我管理干預(yù)至關(guān)重要[7]，也符合從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)變到關(guān)注健康轉(zhuǎn)變的慢性病防控策略[8]。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于病人自我管理評價工具的研究多集中在慢性?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）的防治領(lǐng)域，關(guān)于慢性腎衰竭自我管理的測量研究較少，未能全面反映病人在疾病管理行為方面的具體情況。本研究旨在構(gòu)建慢性腎衰竭非透析病人的自我管理量表，評價慢性腎衰竭病人的自我管理能力，從而為制定有效的干預(yù)措施提供測評工具。

1 量表編制

1.1 量表初步條目池的建立 研究者閱讀大量的國內(nèi)外慢性腎衰竭管理相關(guān)文獻，以Bandura社會認知理論[9]、自我管理理論[10]為理論基礎(chǔ)，歸納慢性腎衰竭自我管理內(nèi)容，對我院門診慢性腎衰竭非透析復診病人進行訪談，并考慮病人年齡、性別、分期等，通過課題小組討論，初步形成量表的維度和條目池。

1.2 專家咨詢 文獻研究顯示，德爾菲法的專家人數(shù)沒有硬性規(guī)定，如研究問題涉及面廣，需要選取15名以上專家[11?12]。采用德爾菲專家咨詢法[13]，按照權(quán)威性和代表性的原則，邀請20名具有臨床護理、護理教育、護理心理學、流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、慢性腎病營養(yǎng)治療經(jīng)驗的科研專家、教學專家，專家要求有中級及以上職稱、本科及以上學歷。通過專家咨詢對量表進行評議并做相應(yīng)的修改，對條目和維度進行2輪篩選與評定，采用Likert 5級評分法評價條目重要性，其中很不重要計1分，較不重要計2分，一般計3分，較重要計4分，很重要計5分。

1.3 預(yù)調(diào)查 第1次專家咨詢后形成包括疾病知識管理、不良嗜好管理、依從性、日常生活管理、情緒管理及自我管理效能6個維度、33個條目的初始量表。量表為自評量表，采用Likert 5級評分法，“沒有”“很少”“有時”“經(jīng)?！焙汀翱偸恰狈謩e計1分、2分、3分、4分和5分，各維度得分為維度所含條目得分之和，量表的總得分為各維度得分之和，分值越高說明病人的自我管理能力越好。對我院門診復診的20例慢性腎衰竭非透析病人進行量表初稿預(yù)調(diào)查，對量表的表述內(nèi)容進行進一步修改，使其更容易被理解和作答，將修改的量表再次讓專家評議、核對。

1.4 正式調(diào)查 采用方便抽樣法，于2019年8月?2020年8月分別抽取在山西省太原市某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科復診的慢性腎衰竭非透析病人為調(diào)查對象。納入標準：符合2012版發(fā)布的《慢性腎臟病評估和管理的臨床實踐指南》中的診斷標準[14]，病程≥3個月；腎小球濾過率（GFR）＞30 mL/(min·1.73 m2)；出院后堅持藥物治療，并能接受回訪；年滿18歲，理解能力較好，能夠獨立閱讀完成調(diào)查表；知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：已行血液透析或者腹膜透析的病人；合并有其他嚴重器質(zhì)性病變；合并有惡性腫瘤及生命體征處于終末期的病人；具有精神病病史且未能有效控制的病人。量表正式調(diào)查前，由研究者對2名調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一的指導語，向被調(diào)查者詳細解釋條目內(nèi)容及填寫方法，共發(fā)放123份問卷，回收118份問卷，除去無效問卷8份，剩余為有效問卷110份。110例病人中，男68例，女42例；文化水平：初中及以下65例，高中及中專32例，專科及以上13例；居住地：農(nóng)村75例，城市35例；婚姻狀況：已婚98例，未婚8例，離異1例，喪偶3例。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。德爾菲專家咨詢中專家的積極程度用積極系數(shù)來表示，即專家咨詢表的回收率；專家的權(quán)威系數(shù)（Cr)根據(jù)判斷系數(shù)（Ca)、熟悉系數(shù)（Cs)計算，公式為：Cr=(Ca+Cs)/2；協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。量表信度采用內(nèi)部一致性信度和重測信度評價，內(nèi)部一致性信度采用Cronbach'sα系數(shù)和分半信度進行評價。從110例接受正式調(diào)查的病人中隨機抽取20例于2周后再次調(diào)查，兩次調(diào)查結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)作為重測信度。量表的效度檢驗采用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)在相關(guān)性檢驗、校標關(guān)聯(lián)效度共同評價，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析進行評價，探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法。內(nèi)在相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)系數(shù)進行量表各因子之間以及各因子與總體之間的相關(guān)性評價。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 兩輪專家咨詢均發(fā)放專家咨詢表20份，收回有效問卷20份，有效回收率均為100%。第2輪專家咨詢Ca為0.781 2，Cs為0.806 6，Cr為0.793 9；兩輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.262，0.281（均P＜0.05）。根據(jù)咨詢結(jié)果，將條目重要性均值＜4.0分、變異系數(shù)＞0.3的2個條目予以刪除。兩輪咨詢后，結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果，增加了2個條目，得到包括6個維度、33個條目的量表。

2.2 量表的信度評價

2.2.1 內(nèi)部一致性信度和分半信度 總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.872,6個維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.703～0.804。各維度分半信度為0.801～0.883，總量表分半信度為0.911。見表1。

表1 量表總體及各維度Cronbach'sα系數(shù)和分半信度檢驗結(jié)果

2.2.2 重測信度 對病人完成第1次調(diào)查后2周再次進行測量，計算各維度與總量表的重測信度系數(shù)，各維度前后2次得分的重測信度系數(shù)為0.726～0.923?？偭勘淼闹販y信度為0.931,均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)，表明量表測量結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。見表2。

表2 量表總體及各維度重測信度檢驗結(jié)果

2.3 效度檢驗

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度檢驗 本研究采用碎石檢驗提取6個因子進行主成分分析，方差累積貢獻率為59.828%,對各因子分析旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣，對各因子間及因子與總量表的相關(guān)性進行分析，各因子間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.304～0.677；各因子與總分的相關(guān)系數(shù)為0.657～0.821,均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。表明因子與總體概念一致，又有所差異，不可互相取代。見表3、表4。

表3 自我管理量表旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣

表4 自我管理量表各因子與總分的相關(guān)矩陣（r值）

2.3.2 校標關(guān)聯(lián)效度 將本量表與目前國內(nèi)常用的慢性病自我管理行為量表[15]進行校標關(guān)聯(lián)效度分析。各因子得分的相關(guān)系數(shù)為0.392～0.601，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;兩個量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.641,具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05),表明本量表內(nèi)容效度較好。量表與自我效能量表的相關(guān)性分析結(jié)果見表5。

表5 自我管理量表與自我效能量表的相關(guān)性（r值）

3 討論

3.1 專家咨詢的結(jié)果可靠 本研究選取的專家涉及慢性腎病護理、腎病營養(yǎng)治療、護理教育、護理心理學、流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學領(lǐng)域，具有較好的代表性。第2輪專家咨詢積極系數(shù)100%，Ca為0.781 2，Cs為0.806 6，Cr為0.793 9。各維度及條目的專家意見協(xié)調(diào)程度均P＜0.05。將條目重要性均值＜4.0分、變異系數(shù)＞0.3的2個條目予以刪除，結(jié)合專家意見及小組討論，增加2個條目，得到33個條目的量表。表示本研究選取的專家權(quán)威性較高，該量表的可信度較好。

3.2 量表具有較好的信度 因子分析適用于大樣本的分析，要求樣本量與條目數(shù)之比不小于1∶5,取樣樣本數(shù)越多，則統(tǒng)計分析的穩(wěn)定性與各種指標的適用性也愈佳[16]。信度即可靠性，是指某種測量方法提供的結(jié)果具備在不同條件下的可重復性，是對測量一致性的估計，常用Cronbach'sα系數(shù)與折半信度兩個指標進行評價[17]。Cronbach'sα系數(shù)越大，量表條目間相關(guān)性越好，結(jié)果越可靠，折半信度系數(shù)越大，量表的內(nèi)部一致性越好[18]。發(fā)展測量工具時，內(nèi)在一致性信度系數(shù)應(yīng)＞0.6,信度系數(shù)在0.70以上則認為內(nèi)部一致性較好[19?20]。本研究采用內(nèi)部一致性分析、重測信度對量表的信度進行測評，本研究結(jié)果顯示，各因子的Cronbach'sα系數(shù)為0.703～0.804,總量表為0.872，各因子分半信度為0.801～0.883,總量表的分半信度為0.911。本研究對20例慢性腎衰竭非透析病人進行2周后復測，2次測量得出各因子的重測信度為0.726～0.923,量表總分的重測信度為0.931,均具有統(tǒng)計學意義。另外，調(diào)查過程中病人表示條目表述清楚，且易于理解，量表內(nèi)容能全面涵蓋自我管理的需要，自行填寫需要15～20 min。

3.3 量表具有較好的效度 本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)效度檢驗各因子間及因子與總量表的相關(guān)性，各因子間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.304～0.677；各因子與總分的相關(guān)系數(shù)為0.657～0.821,均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)，表明因子與總體概念一致，又有所差異，不可互相取代。慢性病自我管理行為量表與該表各因子總分的相關(guān)系數(shù)為0.392～0.601，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，表明量表內(nèi)容效度較好。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭在我國具有很高的發(fā)病率，對病人的生活質(zhì)量造成影響，良好的自我管理是確保治療有效性的一項重要策略，這就需要護士評估病人的自我管理能力，從而對其采取干預(yù)措施，提高生活質(zhì)量，以延緩慢性腎衰竭病人進入透析的時間。而目前缺乏具有慢性腎衰竭非透析病人自我管理的評價工具。慢性腎衰竭病人自我管理量表的研制有助于護士評估病人的自我管理能力，以識別自我管理水平低的人群及其自我管理薄弱環(huán)節(jié)。但本研究采用方便取樣法收集資料，樣本主要取自山西省一家醫(yī)院，故樣本的代表性欠佳、樣本量較少。本量表只是針對慢性腎衰竭非透析病人，以后還將繼續(xù)探索慢性腎衰竭透析病人自我管理量表的構(gòu)建。