張凌芳，古瑋娜，李拴榮，杜好瑞，嚴(yán) 芳

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 453002

妄想是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生歪曲的信念及錯誤的推理和判斷，是精神分裂癥最常見的癥狀之一，給病人的生活、學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系等方面造成實(shí)質(zhì)性的多維影響，繼而影響家庭及社會功能的康復(fù)。認(rèn)知偏差對妄想癥狀的形成和維持起著重要作用[1]。Savla等[2]研究表明，精神分裂癥病人在情緒應(yīng)對、缺乏理解等認(rèn)知方面嚴(yán)重受損，特別是在受到社交或感官壓力后，認(rèn)知偏差進(jìn)一步加大[3]，存在社會適應(yīng)不良，缺乏應(yīng)對的靈活性，較少采用積極的應(yīng)對方式[4]。國內(nèi)學(xué)者報道精神分裂癥病人猜疑、敵對明顯,女性較男性病人情緒應(yīng)對能力更差，這種認(rèn)知和應(yīng)對缺陷會影響人際關(guān)系和社會交往，繼而加重精神癥狀和引起疾病復(fù)發(fā)[5?6]。認(rèn)知補(bǔ)救可以改善精神分裂癥病人的認(rèn)知功能[7]，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知治療對病人的妄想能起到良好的效果[8?9]，轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式能改善病人的癥狀、情緒及行為表現(xiàn)等[10]。情景訓(xùn)練是依據(jù)實(shí)際情況設(shè)計情景，在特設(shè)的情景中進(jìn)行各種操作及處理事情的一種方法，讓學(xué)習(xí)者在真實(shí)情景中提高理解能力、溝通能力，獲得知識和解決問題的技能與經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到知、信、行統(tǒng)一[11]。目前，情景訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域及臨床護(hù)理中應(yīng)用較為廣泛，而在精神分裂癥病人妄想中的應(yīng)用少有報道。本研究根據(jù)病人妄想癥狀結(jié)合日常生活事件設(shè)計情景進(jìn)行訓(xùn)練，旨在探討情景訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療在改善精神分裂癥病人妄想認(rèn)知及應(yīng)對方式中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年3月—11月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院封閉女病區(qū)住院的精神分裂癥病人為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類手冊第10版(ICD?10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在妄想癥狀；入組前藥物治療的種類和劑量已保持穩(wěn)定2周以上，治療方案不做修改，精神癥狀相對穩(wěn)定；陽性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≥70分，PANSS項(xiàng)目中妄想癥狀＞3分；初中以上文化程度且言語交流無障礙，大部分時間能集中注意力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神活性物質(zhì)濫用；嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性精神障礙病人；有嚴(yán)重沖動、自殺企圖者；接受其他系統(tǒng)心理治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得病人及監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立訓(xùn)練小組 訓(xùn)練小組由2名精神科主任醫(yī)師、2名精神科副主任護(hù)師、2名精神衛(wèi)生專科護(hù)士（取得國家二級心理咨詢師資格）和6名精神科護(hù)士組成。精神科醫(yī)師和副主任護(hù)師負(fù)責(zé)篩選研究對象、腳本審核；精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)編寫“情景事件腳本”、實(shí)施訓(xùn)練方案和對資料的收集、整理和統(tǒng)計分析；精神科護(hù)士扮演腳本中的角色，配合完成訓(xùn)練。訓(xùn)練開始前，訓(xùn)練小組成員統(tǒng)一接受相關(guān)知識和訓(xùn)練方案的培訓(xùn)。

1.2.2 編寫“情景事件腳本”查閱文獻(xiàn)資料了解認(rèn)知理論相關(guān)資訊，結(jié)合對精神分裂癥病人認(rèn)知療法及效果，提出相應(yīng)情景訓(xùn)練目的，經(jīng)訓(xùn)練小組討論后編寫腳本。內(nèi)容根據(jù)精神科臨床中常見的妄想癥狀，如關(guān)系妄想、被害妄想、非血統(tǒng)妄想、嫉妒妄想等為誘發(fā)性事件，結(jié)合日常生活、人際交往設(shè)計情景事件。在8例病情穩(wěn)定、有妄想的精神分裂癥病人中進(jìn)行排練預(yù)演后，4名專家根據(jù)預(yù)演情景中的問題及參與者的反饋再次指導(dǎo)修訂，形成最終腳本。

1.2.3 訓(xùn)練方案 對照組給予常規(guī)藥物治療、精神科護(hù)理及病區(qū)日常康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加情景訓(xùn)練，每組8～12例病人，每周3次，每次1.0～1.5 h，訓(xùn)練4周。訓(xùn)練方案共7個主題，分12次完成，主題1“建立合作關(guān)系”和主題7“分享與總結(jié)”各用1次課完成，余5個主題每個主題分別選用2個情景事件用2次課完成。訓(xùn)練前詳細(xì)了解病人的社會背景、性格特征、妄想內(nèi)容，收集資料并評估，治療者開展系統(tǒng)的情景訓(xùn)練，具體方案見表1。每次情景訓(xùn)練后布置作業(yè)，將訓(xùn)練方法融入日常生活當(dāng)中，考慮到提高病人完成訓(xùn)練的依從性，特設(shè)計與培訓(xùn)內(nèi)容相關(guān)、簡單易懂且便于填寫的訓(xùn)練日志表格。教會病人表格的填寫方法，包含6個方面：①當(dāng)下遇到的生活事件是什么？②當(dāng)事件發(fā)生時，盡量找出多個原因（認(rèn)知）解釋事件。③各種原因（認(rèn)知）的判斷依據(jù)是什么？④最終你會選擇哪種原因（認(rèn)知）？⑤你的應(yīng)對方式是什么？⑥結(jié)果如何（包括情緒變化、心理感受、生活影響等）？使病人逐漸在事件?想法?應(yīng)對方式?行為后果的模型下學(xué)會尋找替代妄想思維，改變認(rèn)知，找到正性應(yīng)對方式，提高正確處理問題的能力。每節(jié)課程訓(xùn)練前挑選2例或3例病人輪流分享日志，訓(xùn)練者只給予鼓勵，不做評價，分享者均得到物質(zhì)獎勵，以提高參與的積極性。所有小組成員均在4周內(nèi)完成完整的療程訓(xùn)練。

表1 情景訓(xùn)練方案

（續(xù)表）

1.3 研究工具

1.3.1 事件相關(guān)電位P300（ERP?P300）測定 采用日本NIHON KOHDEN公司生產(chǎn)的MEB?9404C肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行ERP?P300測定。實(shí)驗(yàn)室要求隔音屏蔽、環(huán)境安靜、溫濕度適宜,參照國際10/20系統(tǒng)，記錄電極放置于受試者Cz、Fz位置,參考電極放置于受試者左側(cè)或右側(cè)耳垂,采用Oddball聽覺刺激模式,非靶刺激出現(xiàn)概率為80%,強(qiáng)度70 d B,頻率1 000 Hz,靶刺激出現(xiàn)概率為20%,強(qiáng)度90 d B,頻率2 000 Hz,二者隨機(jī)出現(xiàn),受試者對靶刺激做出按鍵反應(yīng),電極阻抗＜5 kΩ,濾波0.5～100.0 Hz,分析時間500 ms，分析N1、N2、P3波的潛伏期和波幅。

1.3.2 簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ) 于訓(xùn)練前后采用解亞寧等編制的簡易應(yīng)對方式問卷,評價病人在日常生活遇到問題時所采取的態(tài)度和措施，量表由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度組成，包括20個條目，采用0～3分4級評分法。積極應(yīng)對方式由條目1～條目12組成，總分為0～36分；消極應(yīng)對方式由條目13～條目20組成，總分為0～24分；積極應(yīng)對分?jǐn)?shù)越高越好，消極應(yīng)對分?jǐn)?shù)越低越好。研究發(fā)現(xiàn)，該量表積極應(yīng)對和消極應(yīng)對內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.89和0.78，總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，具有較好的信效度[12]。

1.3.3 妄想特征評定量表中文版(C?CDRS) 于干預(yù)前后采用C?CDRS進(jìn)行評價，量表由認(rèn)知、情感、怪異性3個因子組成，包含確信程度、關(guān)注程度、干擾程度、抵抗程度、解體程度、荒謬程度、不言而喻程度、向他人求證的程度、導(dǎo)致?lián)鷶_的程度、導(dǎo)致不愉快的程度、信念的彌散程度11個條目。認(rèn)知因子由條目1、條目2、條目3、條目5、條目8、條目11組成，情感因子由條目4、條目9、條目10組成；怪異性因子由條目6、條目7組成。每個條目采用1～10分10級評分法，1分代表程度最低，10分代表程度最高，總分為11個條目分值之和，總分越高代表病人的妄想癥狀越嚴(yán)重。文獻(xiàn)顯示，C?CDRS總分的Cronbach'sα系數(shù)為0.83，3個因子的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.84，0.77，0.78；量表信度和效度良好，可以在精神分裂癥病人妄想評估中應(yīng)用[13]。

1.4 質(zhì)量控制 為保證訓(xùn)練質(zhì)量，2名精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士接受心理測量學(xué)培訓(xùn)，熟悉評價問卷內(nèi)容，并用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人完成問卷測評；ERP?P300由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員測定；設(shè)置1名副高級職稱專家為組長，負(fù)責(zé)審核收集信息，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 將168例病人采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各84例，治療過程中因自行中斷、提前出院、病情波動、藥物不良反應(yīng)等原因共脫落15例，其中觀察組6例，對照組9例，實(shí)際完成153例，最終觀察組78例，對照組75例。兩組病人年齡、受教育程度、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均衡可比。見表2。

表2 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人訓(xùn)練前后ERP?P300比較（見表3）

表3 兩組病人訓(xùn)練前后ERP?P300各指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組病人訓(xùn)練前后ERP?P300各指標(biāo)比較（±s）

①與本組訓(xùn)練前比較，P＜0.05。

時間訓(xùn)練前組別 例數(shù)78 75潛伏期（ms）波幅（μV）N2 246.78±37.76 253.81±36.44?1.171 0.243 223.81±33.95①235.16±27.62?2.264 0.025 P3 345.88±38.96 341.48±20.44 0.871 0.385 315.49±25.83①323.21±18.93?2.104 0.037訓(xùn)練后觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P 78 75 N1 113.06±20.39 118.37±18.62?1.680 0.095 98.83±17.57①104.76±18.92?2.009 0.046 N1 5.92±4.20 6.43±3.13?0.840 0.402 8.98±6.34①7.35±3.10 1.998 0.048 N2 5.13±3.89 5.80±2.66?1.247 0.214 6.79±5.12①6.43±4.31 0.469 0.640 P3 7.29±5.46 7.11±3.39 0.255 0.799 11.03±8.76①8.76±4.47 2.005 0.047

2.3 兩組病人干預(yù)前后C?CDRS評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后的C?CDRS評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后的C?CDRS評分比較（±s） 單位：分

①與本組訓(xùn)練前比較，P＜0.05。

時間訓(xùn)練前例數(shù)78 75訓(xùn)練后組別觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P 78 75總分70.58±11.83 73.45±5.98?1.887 0.061 39.49±9.76①51.12±7.99?8.047＜0.001認(rèn)知因子42.47±5.61 43.68±3.85?1.543 0.125 22.26±6.20①29.04±5.05?7.402＜0.001情感因子16.65±6.94 17.69±3.23?1.179 0.240 10.68±3.76①13.71±3.27?5.301＜0.001怪異性因子11.45±2.80 12.08±2.10?1.571 0.118 6.55±3.16①8.37±3.49?3.385 0.001

2.4 兩組病人訓(xùn)練前后SCSQ評分比較（見表5）

表5 兩組病人訓(xùn)練前后SCSQ評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人訓(xùn)練前后SCSQ評分比較（±s） 單位：分

①與本組訓(xùn)練前比較，P＜0.05。

時間訓(xùn)練前例數(shù)78 75訓(xùn)練后組別觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P 78 75積極應(yīng)對18.01±5.89 17.03±5.86 1.038 0.301 24.92±4.48①18.96±7.36 6.080＜0.001消極應(yīng)對13.96±4.26 13.77±4.29 0.272 0.786 10.53±4.02①12.99±4.58?3.539 0.001

3 討論

妄想的形成與病人的認(rèn)知偏差有關(guān)，主要體現(xiàn)在難以適應(yīng)日常生活以及有效地應(yīng)對生活中的困境，病人常在信息不全、理解模糊情況下,更容易感知到威脅和敵意，責(zé)備他人，有主動進(jìn)攻的傾向[14?15]。如在第2節(jié)課程訓(xùn)練中，關(guān)系妄想的病人第一判斷就是他們肯定在說自己的壞話；被害妄想的病人會感覺到他們會對自己不利，產(chǎn)生不安全感；嫉妒妄想的病人會說他們可能在笑話自己等。本研究通過設(shè)計情景，讓病人重建思維模式，認(rèn)識到同一個事件可以出現(xiàn)多個想法，覺察到答案不是唯一的，不堅信自己的第一判斷，如“眼睛看到的不一定是真實(shí)的”“我想多了”“我錯怪人家了”“遇到問題多反思自己、少沖動”等，利用小組資源，通過不同解釋，認(rèn)識思維模式多樣化。事件相關(guān)電位ERP?P300是反映受試者完整認(rèn)知過程的客觀指標(biāo)，如注意、記憶、信息加工處理整合等，各成分的波幅、潛伏期改變能反映認(rèn)知子過程障礙的程度[16]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組N1、N2、P3潛伏期較對照組縮短，N 1、P3波幅提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示病人經(jīng)過訓(xùn)練后，雖然仍存在做出決定能力的障礙，但注意力集中與保持有明顯改善，對干擾信號的排除、信息匹配能力提升，執(zhí)行功能提高，說明情景訓(xùn)練能有效改善病人認(rèn)知，這與田建華等[17]研究結(jié)果一致。

妄想癥狀與病人的自尊有相關(guān)性[18]，易導(dǎo)致自卑及回避情緒[19]，常常表現(xiàn)為思維內(nèi)容隱蔽，拒絕承認(rèn)自身的精神病性癥狀，在指導(dǎo)自己生活能力、社會交往等方面存在缺陷，負(fù)性自動思維增強(qiáng)[20]，這種自動出現(xiàn)的負(fù)性認(rèn)知偏差,往往影響病人的思維、情感、行為模式，使其消極應(yīng)對外界事物的變動[21]。應(yīng)對方式是個體對現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化有意識、有目的調(diào)節(jié)，擺脫心理沖突引起的自身不平衡的緊張狀態(tài),合理解決生活事件和減輕事件對自身的影響，而產(chǎn)生的認(rèn)知性適應(yīng)行為過程是一項(xiàng)重要的社會功能。本研究讓病人在情景訓(xùn)練中直觀地感受到改變應(yīng)對方式即可能改變不良結(jié)果，且通過小組互動，將積極應(yīng)對方式及結(jié)果展示出來，讓病人體驗(yàn)轉(zhuǎn)變思維、應(yīng)對方式帶來的更滿意的行為效果，現(xiàn)場聆聽治療者和小組病人對自己的贊揚(yáng)，產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)，打破負(fù)性思維、情緒和應(yīng)對之間的惡性循環(huán)。小組病人的思維差異和作業(yè)分享即多個影響源也為訓(xùn)練提供了豐富的資源及參照背景,可以學(xué)習(xí)借鑒其他成員的良性應(yīng)對方式,幫助病人積累經(jīng)驗(yàn)和提高解決問題的技能，重拾自信與自尊，更有利于積極應(yīng)對方式產(chǎn)生[22]。本研究結(jié)果顯示，對照組病人積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度改善效果優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明情景訓(xùn)練有助于病人多采取積極應(yīng)對方式處理生活中的事件，避免使用消極應(yīng)對方式，繼而減少因妄想產(chǎn)生的負(fù)面影響。

有妄想癥狀的精神分裂癥病人更多關(guān)注到周圍環(huán)境因素，將事件的發(fā)生歸因于外在因素，妄想癥狀越重，個性化偏見越明顯[23]。通過演示?提問?再現(xiàn)?討論?反思，學(xué)會尋找依據(jù)，使病人在問題情景中逐漸頓悟，避免草率做事、倉促下判斷、選擇性注意、以偏概全、非黑即白等，進(jìn)而轉(zhuǎn)變認(rèn)知。蘇格拉底式提問促進(jìn)病人反思想法和事實(shí)的差距，減少“都是他人的錯”“生活不公平”等一些負(fù)性理解，引導(dǎo)其多方位思考，為自己的困擾找到替代性的觀點(diǎn)和解決方法，逐漸減弱非理性判斷，轉(zhuǎn)變固有思維，糾正認(rèn)識偏差，從而減少妄想產(chǎn)生。研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組C?CDRS總分及3個因子評分顯著下降，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明觀察組妄想癥狀改善效果優(yōu)于對照組，以護(hù)士主導(dǎo)的依從性干預(yù)在改善病人的精神病性癥狀、認(rèn)知等方面有積極的作用，這與王正君等［24]的Meta分析結(jié)果一致。

4 小結(jié)

在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合情景訓(xùn)練能有效改善精神分裂癥病人認(rèn)知，降低妄想信念。讓病人通過訓(xùn)練覺察到每個事件背后答案都不是唯一的，頓悟到同一個事件會產(chǎn)生多種思維模式，從而動搖病人妄想信念。本研究的不足之處是樣本量較小，未將妄想再分類進(jìn)一步對照研究不同的思維模式，也未采用評價認(rèn)知功能的其他測量工具，不能全面說明情況，在今后的研究中應(yīng)增加樣本量、設(shè)置多個對照并采用多種工具進(jìn)行測評，以進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。