臧立婷 ，梅春麗 ，黃 聰 ，薩日娜

1.北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 132001；2.吉林市人民醫(yī)院

隨著生活水平的提高，人們?cè)谧非笪镔|(zhì)享受的同時(shí)對(duì)自身身體素質(zhì)及健康狀況的要求也不斷提高，體育運(yùn)動(dòng)逐漸成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡囊徊糠諿1]?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進(jìn)體育消費(fèi)的若干意見(jiàn)》中指出：“以冰雪運(yùn)動(dòng)等特色項(xiàng)目為突破口，促進(jìn)健身休閑項(xiàng)目的普及與提高[2]”。國(guó)家體育總局也提出將冰雪項(xiàng)目的推廣與引領(lǐng)上升至國(guó)家戰(zhàn)略地位，以上政策均促進(jìn)了冰雪運(yùn)動(dòng)在國(guó)內(nèi)的普及與推廣[3]。有相關(guān)報(bào)告顯示，2016年共有1 510萬(wàn)人次參與滑雪運(yùn)動(dòng)、1 300萬(wàn)人次在淘寶網(wǎng)等購(gòu)買(mǎi)滑雪商品。到2017年，我國(guó)冰雪產(chǎn)業(yè)總規(guī)模約為3 976億元[4]。由于冰雪運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)量較大、活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，參加冰雪運(yùn)動(dòng)引發(fā)的下肢損傷問(wèn)題也越發(fā)常見(jiàn)，其中半月板損傷便是臨床常見(jiàn)損傷之一[5]。目前，對(duì)半月板損傷的干預(yù)主要在診斷與治療過(guò)程，且認(rèn)為手術(shù)治療是主要的治療方案，以關(guān)節(jié)鏡下治療效果較為顯著。王冰[6]研究發(fā)現(xiàn)，紅?紅區(qū)、紅?白區(qū)區(qū)域發(fā)生的撕裂損傷應(yīng)首先考慮縱裂縫合等半月板縫合術(shù)，若病人半月板組織已無(wú)法保留或縫合則可考慮行半月板部分切除術(shù)，在術(shù)中盡可能保留病人半月板組織與功能。手術(shù)結(jié)束后，正確的康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理方案同樣對(duì)病人的病情恢復(fù)有重要作用，但目前對(duì)冰雪運(yùn)動(dòng)中半月板損傷術(shù)后康復(fù)護(hù)理的試驗(yàn)尚未受到足夠重視[7]。本研究觀(guān)察早期康復(fù)護(hù)理對(duì)冰雪運(yùn)動(dòng)中半月板損傷病人功能恢復(fù)的影響，旨在確定半月板損傷的有效康復(fù)護(hù)理方案，為臨床應(yīng)用提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年10月—2019年12月因冰雪運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致半月板受損到吉林市人民醫(yī)院就診且接受關(guān)節(jié)鏡下治療病人共60例作為試驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人半月板損傷原因?yàn)閰⒓颖┻\(yùn)動(dòng)，且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果符合半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人在來(lái)院就診前未接受任何治療；③病人對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容完全知情，且自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有肝、心、腎等器質(zhì)性病變，造血功能障礙或骨骼肌肉疾?。虎诨加袊?yán)重精神障礙或重大心理疾?。虎壑型就顺鲅芯空?；④合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和（或）軟骨存在嚴(yán)重?fù)p傷。將病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各30例。試驗(yàn)組：男21例，女9例；年齡17～55（32.54±7.23）歲；內(nèi)側(cè)半月板損傷17例，外側(cè)半月板損傷11例，雙側(cè)半月板損傷2例。對(duì)照組：男22例，女8例；年齡16～57（32.92±7.55）歲；內(nèi)側(cè)半月板損傷18例，外側(cè)半月板損傷9例，雙側(cè)半月板損傷3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且本試驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組病人均通過(guò)關(guān)節(jié)鏡頭及探鉤等器械進(jìn)行探查，病人取膝關(guān)節(jié)伸直位觀(guān)察髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)溝，病人取膝關(guān)節(jié)屈曲90°外翻位觀(guān)察內(nèi)側(cè)半月板，病人取膝關(guān)節(jié)屈曲15～30°觀(guān)察內(nèi)側(cè)半月板后角、股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)側(cè)半月板負(fù)重區(qū)軟骨、股骨外髁、脛骨外側(cè)平臺(tái)負(fù)重區(qū)軟骨，取膝關(guān)節(jié)4字位觀(guān)察外側(cè)半月板、外側(cè)溝，準(zhǔn)確定位半月板損傷類(lèi)型及部位后制定適合的手術(shù)治療方案[8]。

1.2.2 康復(fù)護(hù)理方法 兩組病人均在康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

1.2.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理。①術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后密切關(guān)注病人呼吸、脈搏等生命體征并及時(shí)進(jìn)行記錄，去枕平臥以保證病人呼吸道暢通，術(shù)后6 h內(nèi)禁食，可進(jìn)食后應(yīng)囑病人食用清淡且易吸收消化的半流質(zhì)或流質(zhì)食物。②病情觀(guān)察：術(shù)后使用彈力繃帶對(duì)病人局部進(jìn)行包扎，以15～20°為宜調(diào)整病人患肢抬高角度，促進(jìn)病人下肢靜脈回流，降低關(guān)節(jié)內(nèi)滲血的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)病人疼痛起到一定緩解作用，另外可對(duì)局部冰敷3 d，增快傷口愈合速度，減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。③常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：于術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練項(xiàng)目為輕度肌肉耐力訓(xùn)練、平衡練習(xí)以及活動(dòng)度練習(xí)。輕度肌肉耐力訓(xùn)練包括背部、腹部、臀部力量訓(xùn)練、弓步等；平衡練習(xí)為病人單腿站立；活動(dòng)度練習(xí)主要為繩肌牽張，以上訓(xùn)練每周進(jìn)行3次。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 在術(shù)后常規(guī)護(hù)理與病情觀(guān)察的基礎(chǔ)上，在病人完全清醒后開(kāi)始行早期康復(fù)護(hù)理。①了解每例病人身體狀況，為其制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，針對(duì)性輔助病人積極、有效地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練中以主動(dòng)鍛煉為主，輔以被動(dòng)鍛煉[10]。②病人清醒后，即可指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，促進(jìn)病人血液循環(huán)，使局部腫脹盡快消散，減輕病人疼痛。首先讓病人踝關(guān)節(jié)緩慢背伸及跖屈，在病人拉伸至極限位置時(shí)保持15 s，恢復(fù)初始動(dòng)作間隔2～4 s再重復(fù)以上動(dòng)作，每組20次，每日進(jìn)行5組訓(xùn)練[11]。③為防止病人股四頭肌萎縮，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，病人取平臥位，足尖向上，將膝關(guān)節(jié)完全伸直，緩慢抬高腿部至足跟與床距離30 cm左右，保持20 s，恢復(fù)初始動(dòng)作間隔2～4 s再重復(fù)以上動(dòng)作，每組20次，每日3組[12]。④在訓(xùn)練中指導(dǎo)病人取仰臥位、俯臥位及四點(diǎn)跪位進(jìn)行訓(xùn)練以提高軀干部與髕骨關(guān)節(jié)肌肉的耐力性與協(xié)調(diào)性。⑤針對(duì)病人退化肌肉可指導(dǎo)病人采取肌肉疲勞訓(xùn)練以提升肌纖維之間的血流量，以增加負(fù)載期間的肌纖維活性。保證病人每周接受2次或3次訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)以病人無(wú)痛、訓(xùn)練強(qiáng)度循序漸進(jìn)為宜，根據(jù)病人訓(xùn)練結(jié)束后反應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。具體訓(xùn)練見(jiàn)表1。

表1 早期康復(fù)訓(xùn)練的具體方式

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) 在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組病人的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，具體包括屈曲畸形狀況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及肌力程度，每項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)分10分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿(mǎn)分18分、關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)分22分、疼痛程度滿(mǎn)分30分，總分100分，病人評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比，得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[13]。應(yīng)用Molster分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人試驗(yàn)結(jié)束后的Lysholm評(píng)分進(jìn)行分級(jí)：Lysholm評(píng)分＞90分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。另外比較兩組病人關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人Lysholm評(píng)分比較 兩組病人治療前Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后試驗(yàn)組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人Lysholm評(píng)分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人Lysholm評(píng)分比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P例數(shù)30 30治療前42.53±3.53 43.34±4.16?0.813 0.419 t值?29.686?20.474 P＜0.001＜0.001治療后89.23±7.86 82.21±9.53 3.113 0.003

2.2 兩組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

半月板為一塊呈半月形的纖維軟骨，其三角形的斷面覆蓋與之對(duì)應(yīng)的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的1/2～2/3。半月板外緣為凸形，外側(cè)部分有腘肌腱通過(guò)，其他部分主要依附于膝關(guān)節(jié)內(nèi)囊中；內(nèi)緣為凹形，整體較薄，無(wú)依附部位[14]。半月板主要由前角、體部、后角3部分組成，且通過(guò)9條韌帶與骨性部密切相連。因此，在膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板也隨脛骨平臺(tái)的移動(dòng)而移動(dòng)：當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半月板將向前移動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，半月板向后移動(dòng)。在膝關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)時(shí),半月板和脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面間將出現(xiàn)摩擦。因此,當(dāng)膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中又進(jìn)行旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻動(dòng)作，半月板將可能因運(yùn)動(dòng)不一致而受傷。

在冰雪運(yùn)動(dòng)中屈膝與伸膝動(dòng)作十分常見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)者姿勢(shì)不正確、體力不支、意外摔倒等，均有可能使半月板損傷[15]。溫霜威等[16]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)役運(yùn)動(dòng)員若在訓(xùn)練中負(fù)荷過(guò)大、精神狀態(tài)不佳、學(xué)習(xí)新動(dòng)作等情況下，更易發(fā)生半月板損傷等膝關(guān)節(jié)的損傷。目前，冰雪運(yùn)動(dòng)在我國(guó)得到普遍推廣，初學(xué)者眾多。初學(xué)者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)受動(dòng)作不規(guī)范，發(fā)力方式不正確、緊張等心理因素的影響易因重心不穩(wěn)等問(wèn)題導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)突然發(fā)生閃動(dòng)，導(dǎo)致半月板損傷[17]。此時(shí)半月板組織受到外界重大刺激出現(xiàn)創(chuàng)傷，病人局部會(huì)出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱的炎性反應(yīng)，若未能及時(shí)進(jìn)行處理，損傷進(jìn)一步加重，則損傷部位的康復(fù)難度將進(jìn)一步加大[18]。

試驗(yàn)表明，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷可以顯著提升病人膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)還具有療效安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[19]。本次試驗(yàn)的重點(diǎn)主要在于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后的早期康復(fù)護(hù)理。在本研究中，主要強(qiáng)調(diào)在術(shù)后麻醉清醒后即根據(jù)病人病情制定相應(yīng)訓(xùn)練計(jì)劃，康復(fù)項(xiàng)目包含了肌肉耐力、協(xié)調(diào)性、控制力等多方面的訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)還為病人提供針對(duì)性的指導(dǎo)服務(wù)。試驗(yàn)結(jié)束后，試驗(yàn)組病人Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組病人膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)中優(yōu)良率為76.7%，對(duì)照組膝功能分級(jí)中優(yōu)良率為50.0%，試驗(yàn)組病人優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理可以幫助病人減輕屈曲畸形狀況，提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及肌力等，能夠明顯提高膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。另外，試驗(yàn)組病人在此次試驗(yàn)期間2例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組病人在此次試驗(yàn)期間8例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理可以顯著降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

股四頭肌作為膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)的主要?jiǎng)恿。谙リP(guān)節(jié)功能中扮演著重要角色。在傳統(tǒng)半月板損傷術(shù)后康復(fù)中，病人需要臥床休養(yǎng)一段時(shí)間后再進(jìn)行功能訓(xùn)練，在臥床休養(yǎng)期間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量大大降低，神經(jīng)?肌肉接頭處的神經(jīng)軸突軸漿運(yùn)輸速度減慢以及所受的電沖動(dòng)數(shù)量減少，易出現(xiàn)肌力下降及股四頭肌萎縮等問(wèn)題。有研究顯示，病人在接受前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)后3個(gè)月股四頭肌肌肉萎縮超過(guò)20%，肌力減退超過(guò)30%。進(jìn)一步進(jìn)行肌電圖和等速測(cè)試研究發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的主要問(wèn)題是病人臥床時(shí)間過(guò)久，進(jìn)而使肌肉出現(xiàn)失用性萎縮。因此，在手術(shù)結(jié)束病人恢復(fù)清醒狀態(tài)后，開(kāi)始對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理工作及早期康復(fù)訓(xùn)練可以幫助病人下肢肌肉進(jìn)行練習(xí)，可以使病人盡早適應(yīng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止發(fā)生萎縮或關(guān)節(jié)粘連等情況。進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練還可以促進(jìn)血液循環(huán)，提升病人自身修復(fù)功能，促進(jìn)病人血液循環(huán)，增快創(chuàng)口恢復(fù)速度并可減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，提升病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

對(duì)冰雪運(yùn)動(dòng)中半月板損傷病人行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)并進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，有助于提升病人Lysholm評(píng)分，促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)還可以降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。