臧立婷 ，梅春麗 ，黃 聰 ，薩日娜

1.北華大學護理學院，吉林 132001；2.吉林市人民醫(yī)院

隨著生活水平的提高，人們在追求物質享受的同時對自身身體素質及健康狀況的要求也不斷提高，體育運動逐漸成為人們日常生活中不可或缺的一部分[1]。《國務院關于加快發(fā)展體育產業(yè)促進體育消費的若干意見》中指出：“以冰雪運動等特色項目為突破口，促進健身休閑項目的普及與提高[2]”。國家體育總局也提出將冰雪項目的推廣與引領上升至國家戰(zhàn)略地位，以上政策均促進了冰雪運動在國內的普及與推廣[3]。有相關報告顯示，2016年共有1 510萬人次參與滑雪運動、1 300萬人次在淘寶網(wǎng)等購買滑雪商品。到2017年，我國冰雪產業(yè)總規(guī)模約為3 976億元[4]。由于冰雪運動的活動強度和活動量較大、活動時間較長，參加冰雪運動引發(fā)的下肢損傷問題也越發(fā)常見，其中半月板損傷便是臨床常見損傷之一[5]。目前，對半月板損傷的干預主要在診斷與治療過程，且認為手術治療是主要的治療方案，以關節(jié)鏡下治療效果較為顯著。王冰[6]研究發(fā)現(xiàn)，紅?紅區(qū)、紅?白區(qū)區(qū)域發(fā)生的撕裂損傷應首先考慮縱裂縫合等半月板縫合術，若病人半月板組織已無法保留或縫合則可考慮行半月板部分切除術，在術中盡可能保留病人半月板組織與功能。手術結束后，正確的康復指導及護理方案同樣對病人的病情恢復有重要作用，但目前對冰雪運動中半月板損傷術后康復護理的試驗尚未受到足夠重視[7]。本研究觀察早期康復護理對冰雪運動中半月板損傷病人功能恢復的影響，旨在確定半月板損傷的有效康復護理方案，為臨床應用提供實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年10月—2019年12月因冰雪運動導致半月板受損到吉林市人民醫(yī)院就診且接受關節(jié)鏡下治療病人共60例作為試驗對象。納入標準：①病人半月板損傷原因為參加冰雪運動，且經(jīng)關節(jié)鏡檢查結果符合半月板損傷診斷標準；②病人在來院就診前未接受任何治療；③病人對試驗內容完全知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①既往患有肝、心、腎等器質性病變，造血功能障礙或骨骼肌肉疾??；②患有嚴重精神障礙或重大心理疾?。虎壑型就顺鲅芯空?；④合并膝關節(jié)內骨折和（或）軟骨存在嚴重損傷。將病人隨機分為試驗組與對照組，每組各30例。試驗組：男21例，女9例；年齡17～55（32.54±7.23）歲；內側半月板損傷17例，外側半月板損傷11例，雙側半月板損傷2例。對照組：男22例，女8例；年齡16～57（32.92±7.55）歲；內側半月板損傷18例，外側半月板損傷9例，雙側半月板損傷3例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。且本試驗經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組病人均通過關節(jié)鏡頭及探鉤等器械進行探查，病人取膝關節(jié)伸直位觀察髕上囊、髕股關節(jié)面、內側溝，病人取膝關節(jié)屈曲90°外翻位觀察內側半月板，病人取膝關節(jié)屈曲15～30°觀察內側半月板后角、股骨內髁、脛骨內側半月板負重區(qū)軟骨、股骨外髁、脛骨外側平臺負重區(qū)軟骨，取膝關節(jié)4字位觀察外側半月板、外側溝，準確定位半月板損傷類型及部位后制定適合的手術治療方案[8]。

1.2.2 康復護理方法 兩組病人均在康復護理經(jīng)驗豐富的護理人員指導和監(jiān)督下進行康復護理。

1.2.2.1 對照組 接受常規(guī)康復護理。①術后常規(guī)護理：術后密切關注病人呼吸、脈搏等生命體征并及時進行記錄，去枕平臥以保證病人呼吸道暢通，術后6 h內禁食，可進食后應囑病人食用清淡且易吸收消化的半流質或流質食物。②病情觀察：術后使用彈力繃帶對病人局部進行包扎，以15～20°為宜調整病人患肢抬高角度，促進病人下肢靜脈回流，降低關節(jié)內滲血的發(fā)生率，同時對病人疼痛起到一定緩解作用，另外可對局部冰敷3 d，增快傷口愈合速度，減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。③常規(guī)康復訓練：于術后3個月開始進行康復訓練，主要訓練項目為輕度肌肉耐力訓練、平衡練習以及活動度練習。輕度肌肉耐力訓練包括背部、腹部、臀部力量訓練、弓步等；平衡練習為病人單腿站立；活動度練習主要為繩肌牽張，以上訓練每周進行3次。

1.2.2.2 試驗組 在術后常規(guī)護理與病情觀察的基礎上，在病人完全清醒后開始行早期康復護理。①了解每例病人身體狀況，為其制定個性化的康復訓練方案，針對性輔助病人積極、有效地進行膝關節(jié)功能恢復訓練，訓練中以主動鍛煉為主，輔以被動鍛煉[10]。②病人清醒后，即可指導病人進行踝泵訓練，促進病人血液循環(huán)，使局部腫脹盡快消散，減輕病人疼痛。首先讓病人踝關節(jié)緩慢背伸及跖屈，在病人拉伸至極限位置時保持15 s，恢復初始動作間隔2～4 s再重復以上動作，每組20次，每日進行5組訓練[11]。③為防止病人股四頭肌萎縮，應指導病人進行直腿抬高訓練，病人取平臥位，足尖向上，將膝關節(jié)完全伸直，緩慢抬高腿部至足跟與床距離30 cm左右，保持20 s，恢復初始動作間隔2～4 s再重復以上動作，每組20次，每日3組[12]。④在訓練中指導病人取仰臥位、俯臥位及四點跪位進行訓練以提高軀干部與髕骨關節(jié)肌肉的耐力性與協(xié)調性。⑤針對病人退化肌肉可指導病人采取肌肉疲勞訓練以提升肌纖維之間的血流量，以增加負載期間的肌纖維活性。保證病人每周接受2次或3次訓練。在康復訓練中應以病人無痛、訓練強度循序漸進為宜，根據(jù)病人訓練結束后反應調整訓練強度。具體訓練見表1。

表1 早期康復訓練的具體方式

1.2.3 觀察指標 在術前及術后6個月后采用Lysholm膝關節(jié)功能評分對兩組病人的膝關節(jié)功能進行評估，具體包括屈曲畸形狀況、膝關節(jié)穩(wěn)定程度及肌力程度，每項指標滿分10分，關節(jié)活動度滿分18分、關節(jié)功能滿分22分、疼痛程度滿分30分，總分100分，病人評分與膝關節(jié)功能呈正比，得分越高代表膝關節(jié)功能恢復情況越好[13]。應用Molster分級標準對病人試驗結束后的Lysholm評分進行分級：Lysholm評分＞90分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。另外比較兩組病人關節(jié)腫脹、關節(jié)感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理。定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用秩和檢驗或χ2檢驗進行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人Lysholm評分比較 兩組病人治療前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后試驗組Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人Lysholm評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人Lysholm評分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t值P例數(shù)30 30治療前42.53±3.53 43.34±4.16?0.813 0.419 t值?29.686?20.474 P＜0.001＜0.001治療后89.23±7.86 82.21±9.53 3.113 0.003

2.2 兩組病人膝關節(jié)功能恢復情況比較（見表3）

表3 兩組病人膝關節(jié)功能恢復比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

半月板為一塊呈半月形的纖維軟骨，其三角形的斷面覆蓋與之對應的脛骨平臺關節(jié)面的1/2～2/3。半月板外緣為凸形，外側部分有腘肌腱通過，其他部分主要依附于膝關節(jié)內囊中；內緣為凹形，整體較薄，無依附部位[14]。半月板主要由前角、體部、后角3部分組成，且通過9條韌帶與骨性部密切相連。因此，在膝關節(jié)做屈伸運動時，半月板也隨脛骨平臺的移動而移動：當膝關節(jié)伸直時，半月板將向前移動，膝關節(jié)屈曲時，半月板向后移動。在膝關節(jié)做旋轉內外翻運動時,半月板和脛骨平臺關節(jié)面間將出現(xiàn)摩擦。因此,當膝關節(jié)做屈伸運動的過程中又進行旋轉內外翻動作，半月板將可能因運動不一致而受傷。

在冰雪運動中屈膝與伸膝動作十分常見，運動者姿勢不正確、體力不支、意外摔倒等，均有可能使半月板損傷[15]。溫霜威等[16]試驗發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)役運動員若在訓練中負荷過大、精神狀態(tài)不佳、學習新動作等情況下，更易發(fā)生半月板損傷等膝關節(jié)的損傷。目前，冰雪運動在我國得到普遍推廣，初學者眾多。初學者在進行運動時受動作不規(guī)范，發(fā)力方式不正確、緊張等心理因素的影響易因重心不穩(wěn)等問題導致膝關節(jié)突然發(fā)生閃動，導致半月板損傷[17]。此時半月板組織受到外界重大刺激出現(xiàn)創(chuàng)傷，病人局部會出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱的炎性反應，若未能及時進行處理，損傷進一步加重，則損傷部位的康復難度將進一步加大[18]。

試驗表明，關節(jié)鏡下手術治療膝關節(jié)半月板損傷可以顯著提升病人膝關節(jié)功能，促進膝關節(jié)功能恢復，同時還具有療效安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[19]。本次試驗的重點主要在于關節(jié)鏡下手術治療后的早期康復護理。在本研究中，主要強調在術后麻醉清醒后即根據(jù)病人病情制定相應訓練計劃，康復項目包含了肌肉耐力、協(xié)調性、控制力等多方面的訓練計劃，同時還為病人提供針對性的指導服務。試驗結束后，試驗組病人Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組病人膝關節(jié)功能分級中優(yōu)良率為76.7%，對照組膝功能分級中優(yōu)良率為50.0%，試驗組病人優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明實施早期康復護理可以幫助病人減輕屈曲畸形狀況，提升膝關節(jié)穩(wěn)定程度及肌力等，能夠明顯提高膝關節(jié)的恢復情況。另外，試驗組病人在此次試驗期間2例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為6.7%，對照組病人在此次試驗期間8例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為26.7%，試驗組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明開展早期康復護理可以顯著降低術后不良反應的發(fā)生率，促進病人膝關節(jié)功能恢復。

股四頭肌作為膝關節(jié)伸直活動的主要動力肌，在膝關節(jié)功能中扮演著重要角色。在傳統(tǒng)半月板損傷術后康復中，病人需要臥床休養(yǎng)一段時間后再進行功能訓練，在臥床休養(yǎng)期間膝關節(jié)活動量大大降低，神經(jīng)?肌肉接頭處的神經(jīng)軸突軸漿運輸速度減慢以及所受的電沖動數(shù)量減少，易出現(xiàn)肌力下降及股四頭肌萎縮等問題。有研究顯示，病人在接受前交叉韌帶（ACL）重建術后3個月股四頭肌肌肉萎縮超過20%，肌力減退超過30%。進一步進行肌電圖和等速測試研究發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的主要問題是病人臥床時間過久，進而使肌肉出現(xiàn)失用性萎縮。因此，在手術結束病人恢復清醒狀態(tài)后，開始對病人進行常規(guī)護理工作及早期康復訓練可以幫助病人下肢肌肉進行練習，可以使病人盡早適應，恢復膝關節(jié)功能，防止發(fā)生萎縮或關節(jié)粘連等情況。進行早期康復訓練還可以促進血液循環(huán)，提升病人自身修復功能，促進病人血液循環(huán)，增快創(chuàng)口恢復速度并可減少不良反應發(fā)生情況，提升病人生活質量。

4 小結

對冰雪運動中半月板損傷病人行關節(jié)鏡下手術并進行早期康復護理，有助于提升病人Lysholm評分，促進病人膝關節(jié)功能恢復，同時還可以降低病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率。