高 飛，李 珂，王 歡，李 翔，梁新穎，楊 陽，丁崗強(qiáng)，曾艷麗

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 450003

肝衰竭(liver failure，LF)是由多重因素引發(fā)的嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷、壞死，以肝功能失代償為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群[1]。肝臟是人體重要的代謝與合成器官，肝衰竭時(shí)因缺乏糖原儲(chǔ)備，存在葡萄糖氧化代謝障礙，肝衰竭病人夜間長時(shí)間禁食將啟動(dòng)以白蛋白、脂肪等不良底物利用模式，這對(duì)原本蛋白合成能力不足的肝臟無疑是雪上加霜，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[2]。以支鏈氨基酸或糖類為代表的夜間加餐(LES)能改善肝硬化病人空腹?fàn)顟B(tài)下脂肪和氮的利用率，并有利于肝功能的恢復(fù)及能量代謝的穩(wěn)定[3?4]，然而，此類病人因液體穩(wěn)態(tài)因素及準(zhǔn)確的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估并不容易獲得。靜息能量代謝(resting energy expenditure，REE)測定儀能夠準(zhǔn)確測定基礎(chǔ)能量消耗，進(jìn)而準(zhǔn)確確定能量需求，能滿足肝衰竭病人精確、持續(xù)的能量評(píng)估要求[4?5]。本研究的目的是應(yīng)用短肽型營養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)住院成人肝衰竭病人進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)REE、呼吸商(RQ)和營養(yǎng)氧化的影響，從而為肝衰竭病人的臨床營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省人民醫(yī)院2019年1月—2019年8月收治的83例肝衰竭病人為研究對(duì)象，其中男64例，女19例。肝衰竭診斷符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱病人，體溫＞38℃；②合并其他嗜肝病毒感染者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退者；④合并糖尿病病人；⑤合并肝部或其他部位惡性腫瘤病人；⑥體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18 kg/m2或＞25 kg/m2；⑦合并嚴(yán)重精神疾病或無法配合檢查者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有病人均簽署知情同意書。將病人按住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)分為對(duì)照組40例和研究組43例，兩組病人一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 REE測定

1.2.1 測試條件及原理 采用美國MedGraphics公司生產(chǎn)的營養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)(簡稱代謝車)進(jìn)行間接能量代謝測定。測試前要求病人禁食8～10 h，取平臥位，避免肌肉活動(dòng)30 min，處于穩(wěn)定狀態(tài)，環(huán)境安靜，溫度適中，用頭罩通氣法收集呼出氣體，并自動(dòng)計(jì)算平均每分鐘氧氣消耗量（VO2）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）,每次測定共進(jìn)行15～20 min，整個(gè)試驗(yàn)過程要求受試者保持清醒狀態(tài)，盡量安靜不動(dòng)。間接測熱法原理：通過測定VCO2、VO2和能量消耗量，從而計(jì)算三大營養(yǎng)物質(zhì)在能量消耗中的構(gòu)成比，得出三大營養(yǎng)素在人體的代謝情況，即人體REE值。

1.2.2 實(shí)測及預(yù)測REE 實(shí)測REE根據(jù)機(jī)器測出單位時(shí)間內(nèi)的VO2和VCO2，采用簡化的Weir公式計(jì)算得出。預(yù)測REE(preREE)由代謝車按預(yù)設(shè)Harris?Benedict(H?B)公式自動(dòng)計(jì)算得出。靜息能量測定法與H?B公式法比較最主要的優(yōu)勢(shì)在于前者能精確測出病人的實(shí)際能量消耗和三大營養(yǎng)素的構(gòu)成比，正確指導(dǎo)每個(gè)病人的營養(yǎng)供給，消除因營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度造成的負(fù)面影響。

1.3 RQ的計(jì)算 RQ=VCO2/VO2，即一定時(shí)間內(nèi)機(jī)體的VCO2與VO2比值。RQ的意義：＞1.0為過度進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)、糖類無氧代謝、呼吸性酸中毒，0.9～1.0主要為糖類氧化供能，0.8～＜0.9由三大營養(yǎng)物質(zhì)混合供能，0.7～＜0.8主要由脂肪供能、饑餓、酮癥，＜0.7長期禁食、飲酒、通氣不足、呼吸性酸中毒。

1.4 干預(yù)方法 ①按住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)將病人分為研究組和對(duì)照組，所有病人均告知本課題研究目的、風(fēng)險(xiǎn)、獲益并簽署知情同意書。②為確保兩組基線時(shí)能量和營養(yǎng)素?cái)z入的一致性，在研究開始前3 d，收集所有受試者食物攝入記錄表以評(píng)估基線攝入量。③入院第4天，課題組營養(yǎng)師對(duì)兩組病人進(jìn)行營養(yǎng)會(huì)診，開立標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院飲食，提供125.58 k J/（kg·d），含60%糖類、24%脂肪和16%蛋白質(zhì)（標(biāo)準(zhǔn)治療）。④研究組入院第4天起，提供2周的LES（50 g，西安力邦臨床營養(yǎng)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20190126）。LES時(shí)間：睡前0.5～1.0 h；LES內(nèi)容：短肽全營養(yǎng)粉50 g加180 mL溫開水沖服；LES能量含量：837.14l k J，蛋白質(zhì)7.6 g，脂肪0.9 g,糖類38 g，維生素C 11 mg，維生素1.8 mg,鈉165 mg，鉀225 mg，鈣110 mg，錳50 mg，鎂40 mg，以及其他營養(yǎng)素若干。⑤由經(jīng)過培訓(xùn)的病區(qū)營養(yǎng)兼職護(hù)士使用標(biāo)準(zhǔn)化中國食物成分表計(jì)算營養(yǎng)素?cái)z入量，記錄并分析研究期間受試者膳食攝入量，指導(dǎo)并督促按研究要求合理攝食。課題組護(hù)士收集兩組病人入院時(shí)初次和治療2周后第2次空腹REE、RQ、底物氧化、Child?Pugh評(píng)分、人體測量指標(biāo)以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。人體測量中體重和身高根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法使用身高/體重量表測量，精度分別為0.2 kg和0.2 cm。所有數(shù)據(jù)雙人錄入，由研究者進(jìn)行審查，以確保數(shù)據(jù)的正確性和完整性。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)：肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能；②代謝指標(biāo)：REE、RQ、底物氧化率；③并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，各組計(jì)量數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)性，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)充LES對(duì)不同肝衰竭病人基礎(chǔ)代謝的潛在影響（見圖1）

圖1 研究組不同類型肝衰竭REE/Pred與RQ變化

2.2 兩組病人治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組病人治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間對(duì)照組例數(shù)40 40研究組治療前治療2周后t值P治療前治療2周后t值P 43 43白細(xì)胞（×109/L）8.62±7.19 7.95±6.47 0.44 0.62 7.19±3.42 7.04±4.06 0.76 0.44血紅蛋白（g/L）124.95±95.71 104.55±18.43 1.32 0.19 112.20±25.70 108.52±21.86 0.89 0.37血小板（×109/L）129.65±91.69 115.48±79.50 0.74 0.45 134.52±108.02 106.20±50.86 0.62 0.53肌酐（μmol/L）75.72±66.63 74.37±46.95 0.10 0.91 61.67±20.23 70.87±38.13?0.34 0.71尿素（mmol/L）8.43±10.44 9.22±11.61?0.32 0.74 6.11±2.82 6.59±2.93?1.39 0.16天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）182.66±262.33 59.49±42.36 2.93＜0.01 157.53±117.44 56.85±23.02 5.32＜0.01清蛋白（g/L）30.49±11.69 32.15±7.64?0.76 0.44 28.25±2.67 34.01±4.27?7.50＜0.01

2.3 兩組病人治療前后代謝指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組病人治療前后代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組病人治療前后代謝指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別治療前治療2周后對(duì)照組研究組t值P對(duì)照組研究組t值P例數(shù)40 43 40 43 REE（kJ/d）5 994.60±1 176.52 6 325.03±1 425.58?1.15 0.24 6 416.16±1 355.17 5 733.44±1 197.82 2.42 0.01 PreREE（k J/d）6 312.82±815.82 5 939.60±807.20 1.08 0.27 5 916.62±779.66 5 900.67±781.83 0.09 0.92 REE/Pred 0.99±0.25 1.07±.24?1.48 0.14 0.97±0.22 1.10±0.13?3.24＜0.01 RQ 0.85±0.08 0.84±0.07 0.60 0.64 0.90±0.09 1.01±0.08?5.86＜0.01

2.4 補(bǔ)充LES對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的空腹底物氧化率 的影響（見表4）

表4 兩組病人治療前后空腹底物氧化率比較（±s） 單位：%

表4 兩組病人治療前后空腹底物氧化率比較（±s） 單位：%

時(shí)間 組別治療前治療2周后對(duì)照組研究組t值P對(duì)照組研究組t值P例數(shù)40 43 40 43蛋白質(zhì)24.10±10.76 22.73±11.78 0.55 0.58 25.11±9.67 20.16±12.19 2.05 0.04脂肪36.67±16.51 34.89±17.83 0.47 0.63 37.55±16.56 26.34±15.45 3.18＜0.01糖類39.19±15.63 40.98±16.76?0.50 0.61 41.87±14.16 52.79±11.21?3.87＜0.01

2.5 補(bǔ)充LES對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響（見表5）

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

肝衰竭病人并發(fā)癥發(fā)生率高，常見的并發(fā)癥包括感染、肝性腦病、營養(yǎng)不良等。肝衰竭病人由于肝糖原合成和儲(chǔ)存減少，葡萄糖利用障礙，長時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致糖原分解轉(zhuǎn)向糖異生、脂肪的過度激活，增加儲(chǔ)存脂肪的利用和能量消耗等[6]。歐洲腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南建議肝衰竭病人應(yīng)避免禁食超過3 h，因此鼓勵(lì)病人在睡前加餐[7]。肝衰竭病人可能出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張、胃腸道功能差，本研究使用的短肽營養(yǎng)粉屬于預(yù)消化型、要素型無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[8]，具體優(yōu)點(diǎn)為：①不含膳食纖維營養(yǎng)劑,溫水沖服能有效避免因硬物或溫度過高誘發(fā)的曲張靜脈出血；②病人多伴有胃腸道黏膜水腫，吸收能力差，短肽營養(yǎng)粉80%為糖類，短肽狀態(tài)下可直接吸收，更利于減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)；③短肽為蛋白水解物，較蛋白質(zhì)、游離氨基酸等更好地吸收且吸收速度更快，而且肽比蛋白質(zhì)在胃內(nèi)滯留的時(shí)間短，能夠減輕胃下垂感與腹脹感等不適癥狀。

3.1 LES對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響 研究表明，肝硬化病人的營養(yǎng)和能量代謝發(fā)生改變，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，肝功能急性失代償可進(jìn)一步加劇這一風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響其預(yù)后[9?11]。肝功能、血常規(guī)及凝血功能是肝衰竭病人臨床檢測最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究中，干預(yù)前兩組病人血常規(guī)、腎功能、凝血功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組肝功能中白蛋白治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LES在減少蛋白的氧化分解、降低蛋白的消耗方面更優(yōu)于對(duì)照組。研究組給予LES 14 d后，兩組病人腹瀉、腹脹等消化道癥狀以及肝性腦病的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明此干預(yù)方法在肝衰竭病人營養(yǎng)干預(yù)方面是有效的。

3.2 LES對(duì)代謝指標(biāo)的影響 短肽型營養(yǎng)粉是利用水解酶將大分子蛋白質(zhì)水解成短肽，短肽可直接通過腸上皮細(xì)胞低聚肽運(yùn)輸系統(tǒng)吸收，腸道吸收短肽能力顯著高于長肽鏈蛋白，存在于短肽中的氨基酸能被最大限度地均衡吸收，以改善病人的營養(yǎng)狀況。本研究顯示，治療2周后，研究組病人的脂肪氧化率較對(duì)照組顯著降低，糖類氧化率顯著升高，減少了機(jī)體脂肪的利用。研究組REE低于對(duì)照組，RQ高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RQ值及三大營養(yǎng)物質(zhì)的氧化失衡向著正常比例改變，有利于病人肝功能的恢復(fù)、能量代謝的穩(wěn)定。對(duì)于肝衰竭病人，晚間加餐可逆轉(zhuǎn)異常的底物利用模式，對(duì)底物利用和氮潴留的影響較大，不但可改善RQ，還可降低白蛋白的消耗[12?13]。使用短肽全營養(yǎng)粉的LES補(bǔ)充是一種有效的策略，夜間能量補(bǔ)充既能減少病人在空腹?fàn)顟B(tài)下對(duì)身體儲(chǔ)存能量的利用，也有助于糾正肝衰竭病人的異常代謝，預(yù)防營養(yǎng)不良。研究組病人增加了空腹?fàn)顟B(tài)下的糖類氧化率，并減少了脂肪氧化率，這種作用在慢性加急性肝衰竭病人中尤其明顯。

3.3 LES對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響 兩組病人腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)臨床觀察，短肽型營養(yǎng)粉有可直接吸收的特性，不會(huì)加重肝衰竭病人的胃腸道負(fù)擔(dān)，并且安全性較好。

4 小結(jié)

本研究的優(yōu)勢(shì)在于：研究的人群是相對(duì)同質(zhì)的，可使用代謝車測量病人REE以及營養(yǎng)底物利用的變化，證明病人攝入LES與病人糖類利用增加和脂肪利用減少相關(guān)，添加短肽全營養(yǎng)粉的LES與病人營養(yǎng)狀態(tài)改善直接相關(guān)。本研究設(shè)計(jì)的局限性在于樣本量較小，難以根據(jù)肝病嚴(yán)重程度確定LES補(bǔ)充對(duì)夜間糖類利用的療效。