張海兵 李青 朱治 夏衛(wèi)東

[摘要]目的探討腦室外引流（EVD）繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素。方法收集菏澤市立醫(yī)院2015年10月至2020年10月行 EVD 治療的154例患者的臨床資料：病種、性別、年齡、糖尿病史、格拉斯哥評分（GCS）、氣道外科操作、單雙側(cè)引流、腦室灌洗、肺部感染、尿激酶注入次數(shù)、置管時間、EVD 期血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平。所篩選病歷于 EVD 治療期未行其他硬膜下手術(shù)操作，根據(jù)是否感染分為顱內(nèi)感染組與非感染組。對上述資料進行二分類單因素 logistic 回歸分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素代入二分類 logistic 多因素回歸分析，篩選出顱內(nèi)感染的獨立危險因素。結(jié)果共19例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，感染率為12.3%，單因素 logistic 回歸分析顯示顱內(nèi)感染組與非感染組在置管時間、PA 水平、氣管切開及尿激酶注入次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），代入 logistic 多因素回歸分析顯示：引流期 PA 偏低、氣管切開及尿激酶注入次數(shù)為 EVD 繼發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素。結(jié)論 EVD 期 PA 偏低、氣管切開及尿激酶注入次數(shù)增加可能增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險。[關(guān)鍵詞]腦室外引流;顱內(nèi)感染;氣管切開;前白蛋白;危險因素

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0149-05

Analysis of risk factors for intracranial infection secondary to simple external ventricular drainage

ZHANG? Haibing?? LI? Qing?? ZHU? Zhi?? XIA? Weidong

The Third Disease Area of Neurosurgery， Brain Hospital of Heze Municipal Hospital， Shandong， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for intracranial infection secondary to external ventricular drainage （EVD）. Methods The clinical data of 154 patients undergoing EVD treatment in the Heze Municipal Hospital from October 2015 to October 2020 were collected， including disease type， gender， age， history of diabetes， Glasgow coma score （GCS）， surgical procedures for airway， unilateral and bilateral drainage， ventricular lavage， pulmonary infection， number of urokinase injections， intubation time， hemoglobin （HGB）， albumin （ALB） and prealbumin （PA） levels during EVD. The screened cases did not undergo other subdural surgical operations during the EVD treatment period and were divided into the intracranial infection group and the non-infection group according to the presence or absence of the intracranial infection. Binary univariate logistic regression analysis was performed on the above data， and factors with statistically significant differences were substituted into binary multivariate logistic? regression analysis to screen out independent risk factors for intracranial infection. Results A total of 19 cases suffered from intracranial infection， with an infection rate of 12.3%. The univariate logistic? regression analysis showed that there were statistically significant difference between the intracranial infection group and the non- infection group in terms of intubation time， PA level， tracheotomy and number of urokinase injections （P <0.05）. These factors with statistically significant differences were substituted into multivariate logistic? regression analysis， and the results showed that low PA during drainage， tracheotomy and number of urokinase injections were the independent risk factors for intracranial infection secondary to EVD. Conclusion Low PA level， tracheotomy and increased number of urokinase injections during EVD may increase the risk of intracranial infection.

[Key words] External ventricular drainage; Intracranial infection; Tracheotomy; Prealbumin; Risk factors

腦室外引流（external ventricular drainage， EVD）可快速有效的緩解腦卒中、腦外傷及腦腫瘤等引發(fā)的急性腦積水，也可輔助治療腦室出血、腦室炎[1-2]以及監(jiān)測顱內(nèi)壓，但手術(shù)引發(fā)顱內(nèi)外環(huán)境相通也增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險，而感染一旦出現(xiàn)將增加致殘率以及病死率[2-3]。近年來對 EVD 繼發(fā)顱內(nèi)感染的研究一直在進行，且部分研究結(jié)論得到了共識并應(yīng)用于臨床感染管理控制方案的優(yōu)化，但大樣本研究統(tǒng)計顯示手術(shù)相關(guān)感染率仍未降至較低水平，部分研究結(jié)論也存在爭議及不確定性，本研究收集我院單純行EVD治療患者的病例資料并分析總結(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)，目的是排除其他顱內(nèi)相關(guān)手術(shù)操作這一感染危險因素，進一步探討 EVD 繼發(fā)顱內(nèi)感染的可能危險因素，為臨床優(yōu)化 EVD 感染防控提供進一步參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集菏澤市立醫(yī)院2015年10月至2020年10月行單純腦室外引流（EVD）治療的154例患者的臨床資料。所選病例住院期間未行顱內(nèi)其他部位穿刺及開顱等硬膜下手術(shù)操作。納入標準：臨床表現(xiàn)結(jié)合 CT 檢查具備 EVD 手術(shù)指征。排除標準：①術(shù)前存在已知或可疑顱內(nèi)感染及其他系統(tǒng)器官感染。②開放性顱腦損傷患者。③治療期生命體征不平穩(wěn)或資料不全。④術(shù)前1個月內(nèi)及置管引流期曾行硬膜下手術(shù)。

1.2方法

篩選2015年10月至2020年10月于我院行 EVD 治療的病例，根據(jù)納入與排除標準共匯總154例患者，統(tǒng)計其治療期的臨床資料：病種、性別、年齡、糖尿病史、格拉斯哥評分（GCS）、治療期有無氣道外科操作、單雙側(cè)引流、是否腦室灌洗、術(shù)后是否存在肺部感染、尿激酶注入次數(shù)、置管時間、EVD 期血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平，將以上臨床數(shù)據(jù)匯總，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染分為顱內(nèi)感染組與非感染組，假設(shè)所統(tǒng)計的治療期臨床資料中存在感染的危險因素，將臨床資料數(shù)據(jù)代入單因素 logistic 回歸分析，篩選出兩組間

有統(tǒng)計學(xué)意義的指標并代入多因素 logistic 回歸分析，進而篩選出顱內(nèi)感染的獨立危險因素。

1.3 EVD相關(guān)顱內(nèi)感染的診斷標準[3]

（1）排除標本污染，腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。（2）腦脊液培養(yǎng)陰性：①高熱，腦膜刺激征漸進性加重，顱內(nèi)壓增高癥狀，意識及精神狀態(tài)改變。②血液檢驗：白細胞>10×109/L、中性粒細胞比例>80%，降鈣素原>0.5 ng/ml。③腦脊液渾濁，白細胞>100×106/L、多核白細胞>70%，樣本存在血液時按公式校正[4];腦脊液蛋白含量增高并且糖含量降低。符合上述中兩個條件確診為顱內(nèi)感染。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（ x ±s）表示。使用二分類 logistic 單因素回歸分析對相關(guān)因素與 EVD 期間顱內(nèi)感染的相關(guān)性進行統(tǒng)計學(xué)分析，篩選出 P <0.05的因素納入二分類 logistic 多因素回歸分析（采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法），分析其與 EVD 治療期顱內(nèi)感染之間的關(guān)系，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用 R Studio 3.6.0及pROC程序包繪制 ROC 曲線圖。

2結(jié)果

2.1感染情況統(tǒng)計

所有病例隨訪病情至拔管后30 d 或至死亡，共19例確診感染，感染率為12.3%。細菌培養(yǎng)結(jié)果：葡萄球菌屬8例，溶血不動桿菌、瓊式不動桿菌各2例，銅綠假單胞桿菌、雷氏普羅威登斯菌、鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌各1例，3例病例培養(yǎng)未見細菌但符合感染診斷標準。所見致病菌中革蘭陽性（G+）菌及革蘭陰性（G-）菌各有8例。

顱內(nèi)感染者中，14例引流期間首先確診肺部感染而應(yīng)用抗生素，腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果：1例未見細菌，7例 G-菌，6例 G+菌。10例肺部致病菌為 G+菌者，顱內(nèi)致病菌 G+及 G-菌各占5例。7例腦脊液培養(yǎng) G-菌中，5例肺部為 G+菌。兩器官未見同種致病菌。

2.2 EVD相關(guān)顱內(nèi)感染的單因素分析

顱內(nèi)感染組與非感染組的性別、年齡、糖尿病史、單雙側(cè)引流、術(shù)前 GCS 評分、病種、氣管插管、肺部感染、腦室灌洗及 HGB、ALB 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），而置管時間、置管期 PA 水平、尿激酶注入次數(shù)及氣管切開比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），為 EVD 相關(guān)顱內(nèi)感染的可能危險因素，見表1。

2.3 EVD相關(guān)顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入多因素 logistic 回歸分析，顯示 EVD 期 PA 水平、尿激酶注入次數(shù)、氣管切開差異有統(tǒng)計學(xué)意義，為 EVD 相關(guān)顱內(nèi)感染的獨立危險因素，見表2。

2.4顱內(nèi)感染獨立危險因素ROC曲線分析

對引流期 PA 水平（g/L）及尿激酶注入次數(shù)兩個定量資料行 ROC 曲線分析： PA 截斷值=0.171，該點的特異度及敏感度分別為40.0%和100.0%，見圖1;尿激酶注入次數(shù)截斷值=2.5，該點的特異度及敏感度分別為59.3%和94.7%，見圖2，兩者指標小于其截斷值后，顱內(nèi)感染風(fēng)險將大大增加。

3討論

EVD 操作簡單，可快速緩解神經(jīng)外科各種疾病引發(fā)的急性腦積水及顱內(nèi)壓增高[5]，但相關(guān)顱內(nèi)感染率達3.8%～23.2%，且感染的病死率達10%～75%[6]。近年來對 EVD 相關(guān)感染的研究較多，但仍存在較多爭議[7-8]，本研究的納入及排除標準目的是進一步明確 EVD 引流的相關(guān)感染危險因素。本研究統(tǒng)計感染率為12.3%，研究結(jié)果顯示 EVD 期PA 水平、氣管切開及尿激酶注入次數(shù)與顱內(nèi)感染存在相關(guān)性。

3.1營養(yǎng)狀態(tài)與顱內(nèi)感染相關(guān)性

部分研究認為低蛋白血癥及糖尿病可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險[9-10]，本研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，而 PA 水平經(jīng)分析與顱內(nèi)感染有相關(guān)性（P=0.015，截斷值=0.171），提示 EVD 期 PA 偏低，尤其<0.171 g/L 時，顱內(nèi)感染風(fēng)險將增加。相比較 ALB，PA 更能早期反映人體的營養(yǎng)狀態(tài)，提示 EVD 期需給予患者充分的熱量及氨基酸，同時減少應(yīng)用存在肝損害的藥物并監(jiān)測肝功能[4]，以維持 PA 的正常水平從而降低顱內(nèi)感染風(fēng)險。

3.2置管時間及引流管操作與顱內(nèi)感染的相關(guān)性

有學(xué)者認為雙側(cè)腦室置管的顱內(nèi)感染風(fēng)險較單側(cè)高[11]，本研究未發(fā)現(xiàn)其差別。目前多數(shù)研究顯示置管時間與顱內(nèi)感染呈正相關(guān)[12-13]，且腦脊液頻繁采樣及置管時間>5 d 均增加感染風(fēng)險[14-15]，因此本組病例除非高度懷疑感染，否則5 d 內(nèi)腦脊液不予采樣。本研究結(jié)果顯示，置管時間與感染無相關(guān)性，但較其他研究樣本，本組置管時間較短，且近年來權(quán)威研究示引流時間≥8 d 感染風(fēng)險將明顯增加[14]，因此本研究不否認置管時間延長增加顱內(nèi)感染風(fēng)險，但置管時間可為 EVD 治療的安全周期提供參考。

本研究采取了尿激酶鹽水腦室灌洗或尿激酶注入治療腦室血腫。數(shù)據(jù)分析顯示尿激酶注入次數(shù)增加可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險（P=0.003，截斷值=2.5），而腦室灌洗與感染無相關(guān)性，提示腦室內(nèi)血腫 EVD 治療時首選尿激酶鹽水行腦室灌洗，或行尿激酶注入，但注入次數(shù)<3次。同時也建議對無感染征象者，為減少 EVD 系統(tǒng)開放次數(shù)以降低感染，盡量減少腦脊液采樣（<3次）。

3.3氣道操作與顱內(nèi)感染的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染與 EVD 期氣管切開有相關(guān)性（P=0.001），而與氣管插管無關(guān)。分析原因可能為氣管切開多在 EVD 術(shù)后1周內(nèi)，部分病人刀口未完全愈合，操作過程及術(shù)后吸痰時病人受刺激咳嗽引發(fā)顱內(nèi)壓短時間出現(xiàn)較大波動，導(dǎo)致引流管內(nèi)腦脊液出現(xiàn)返流及腦脊液自顱內(nèi)穿刺通道逆行至皮下，引發(fā)潛在刀口滲出及細菌逆行進入顱內(nèi)。因此建議在氣管切開前夾閉引流系統(tǒng)，操作時細孔鉆顱、精準穿刺，避免反復(fù)穿刺形成腦組織內(nèi)較寬的穿刺通道[10]，刀口嚴密分層縫合。對 EVD 術(shù)后1周內(nèi)行氣管切開者，手術(shù)前后需頭部換藥并增加后續(xù)換藥頻次。

本研究結(jié)果顯示，肺部感染與顱內(nèi)感染無相關(guān)性，但對先后明確為肺部及顱內(nèi)感染的14例分析，并結(jié)合 EVD 相關(guān)感染以 G+細菌為主的傳統(tǒng)觀點[16-17]，筆者推測對 G+菌肺炎的長期抗感染治療可能會增加顱內(nèi)感染者出現(xiàn) G-菌的風(fēng)險。

E V D 相關(guān)感染因素較多，除了嫻熟快速的無菌手術(shù)操作及嚴格規(guī)范的醫(yī)護協(xié)作，明確感染相關(guān)風(fēng)險并規(guī)范管理策略方能將感染率逐步降低[18]。本研究結(jié)果提示 EV D 期氣管切開、 PA 偏低、尿激酶注入為 E V D 相關(guān)顱內(nèi)感染的危險因素，臨床工作可在這三方面加強管控，以降低顱內(nèi)感染率。

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（收稿日期：2021-06-09）