周嚷 張文 鄭遠明

[摘要]目的分析單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術治療原發(fā)性肺癌的臨床效果。方法從桂平市人民醫(yī)院2019年2月至2021年2月收治的原發(fā)性肺癌患者中，前瞻性選取符合研究納入標準的60例患者作為研究對象，采用拋擲硬幣法將其隨機分為 A 組（硬幣正面，n=30）與 B 組（硬幣反面， n=30），在征得患者及其家屬同意下，A 組給予傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺癌根治術治療，B 組給予單操作孔胸腔鏡肺癌根治術治療，收集和比較兩組圍術期臨床數(shù)據(jù)、視覺模擬疼痛（VAS）評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果兩組手術時間、術中出血量、引流量、引流管留置時間、淋巴結清掃數(shù)目比較 ， 差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），B 組住院時間短于 A 組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。術后第1、3天， B 組 VAS 評分、C 反應蛋白（CRP）水平低于 A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。結論采用單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術治療原發(fā)性肺癌的療效較理想，可顯著減輕患者的術后疼痛，促進其快速恢復。 [關鍵詞]單操作胸腔鏡下孔肺癌根治術;三孔胸腔鏡肺癌根治術;原發(fā)性肺癌;淋巴結清掃數(shù)目; C 反應蛋白

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0177-04

Study on clinical effect of single-port thoracoscopic radical resection in the treatment of primary lung cancer

ZHOU? Rang?? ZHANG? Wen?? ZHENG? Yuanming

Department of Cardiothoracic Surgery， Guiping People's Hospital， Guangxi， Guiping 537200， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of single-port thoracoscopic radical resection in the treatment of primary lung cancer （PLC）. Methods A total of 60 patients who met the inclusion criteria of the study were prospectively selected from PLC patients treated in Guiping People's Hospital from February 2019 to February 2021. They were randomly divided into group A （n=30， on the front of coin） and gr91oup B （n=30， on the back of coin） by coin toss method. With the consent of patients and their families， group A was given traditional three-port thoracoscopic radical resection for lung cancer， while group B was given single-port thoracoscopic radical resection for lung cancer. The perioperative clinical data ，VAS score and the incidence of postoperative complications of the two groups were collected and compared. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss， drainage volume， indwelling time of drainage tube and the number of lymph node dissected between the two groups （P >0.05）， but the hospitalization time in group B was shorter than that in group A， with statistically significant differences （P <0.05）. On the 1st and 3rd day after operation， the score of Visual Analogue Scale （VAS） and the level of C-reactive protein （CRP） in group B were lower than those in group A， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P >0.05）. Conclusion The single-port thoracoscopic radical resection is effective in the treatment of PLC， which can significantly reduce postoperative pain and promote rapid recovery.

[Key words] Single-port thoracoscopic radical resection of lung cancer; Three-port thoracoscopic radical resection of lung cancer; Primary lung cancer; Number of lymph node dissected; C-reactive protein

原發(fā)性肺癌主要分為周圍型肺癌和中央型肺癌，多數(shù)由環(huán)境污染、吸煙等因素引起。原發(fā)性肺癌主要采用外科手術治療，早、中期癌癥患者采用肺癌根治術可以完全切除癌癥原發(fā)病灶和轉移的淋巴結，實現(xiàn)臨床治愈[1]。微創(chuàng)化是近年來外科發(fā)展的趨勢，以胸腔鏡手術為代表的胸部微創(chuàng)手術廣泛應用于臨床，同時胸腔鏡下肺癌根治術逐漸取代大部分常規(guī)開胸肺葉切除術[2]。目前，胸腔鏡下肺癌根治術的手術入路主要采用“三孔法”，分別為觀察孔、主副操作孔，但三孔胸腔鏡下肺癌根治術也存在弊端，如切口感染、胸部疼痛、背部感覺障礙等。有研究[3]提出將操作孔減少，采用單操作孔肺癌根治術，可彌補上述弊端。但關于該手術的可行性和安全性還有待探究。鑒于此，本研究就單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術治療原發(fā)性肺癌的臨床效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性選取桂平市人民醫(yī)院2019年2月至2021年2月收治的60例原發(fā)性肺癌患者作為研究對象，研究納入標準：腫瘤臨床分期≤Ⅲ A 期，術前檢查腫瘤未侵及胸壁、主支氣管、大血管，病灶局限于同一肺葉，腫瘤直徑≤5 cm。排除標準：手術禁忌證、癌癥Ⅳ期、功能障礙患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意。采用拋擲硬幣正反面法將其隨機分為 A 組（硬幣正面，n=30）與 B 組（硬幣反面， n=30）。A 組男23例，女7例;腫瘤直徑1～5 cm，平均（2.56±0.52）cm，Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例，心率68～78次/min，平均（74.31±2.82）次/min; B 組男21例，女9例，腫瘤直徑1～5 cm，平均（2.74±0.43）cm，Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，心率66～78次/min，平均（74.20±2.74）次/min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2方法

A 組采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺癌根治術治療：使用浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司生產的 XQ 型胸腔鏡開展手術，給予患者雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣。于患側側腋后線第8肋間建立胸腔鏡觀察孔（切口1.5 cm）;于第4肋間腋前線建立主操作孔（切口3～4 cm）;于側胸壁建立副操作孔（切口1.5～2.5 cm），由手術助手于副操作孔置入手術器械，協(xié)助主操作孔主刀完成手術。主操作孔僅供取出標本和進出器械，經(jīng)葉間裂分別處理支氣管和血管，若葉間裂發(fā)育不良，先處理肺靜脈，后切斷支氣管，在分別處理分動脈分支。沿著分裂不全的肺葉裂處，使用胸腔鏡直線縫合器切除肺葉，取出標本，切除后進行系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清掃，所有分離操作由主操作孔和副操作孔進行。手術結束前給予肋間神經(jīng)阻滯，并留置多孔胸腔引流管。

B 組采用單操作孔胸腔鏡肺癌根治術治療：于患側側腋后線第8肋間建立胸腔鏡觀察孔（切口1.5 cm），將胸壁和肋間肌肉切開，刺破壁層胸膜，術側肺萎縮，置入胸腔鏡，探查胸腔是否出現(xiàn)粘連和轉移，確定病灶。經(jīng)過初步判斷后，根據(jù)病灶所處肺葉建立操作孔3 cm（肺上葉于腋前線第4肋間，或肺下葉于腋前線第5肋間），肋間隙主刀，采用吸引器和超聲刀進行操作，超聲刀游離、止血，吸引器分離，解剖性切除肺葉，通過按照動脈、靜脈、支氣管順序游離切斷，單向式切除肺上葉、中葉;按照肺裂、動脈、靜脈和支氣管順序游離切斷肺下葉，如肺裂發(fā)育不良，可選擇單向式切除。使用內鏡切割縫合器切斷肺葉肺裂、支氣管、動靜脈，用內鏡血管鎖閉合后切斷小血管，即可完成肺葉切除。同時術中行肺門及縱隔淋巴結清掃，手術結束前給予肋間神經(jīng)阻滯，并留置引流管，針對下肺切除者，應于觀察孔置入引流管，針對上肺切除者，應于操作孔留置引流管，置于胸頂部。

術后觀察患者引流液，若患者咳嗽無漏氣，引流量全天<300 ml，或引流液變清，復查 X 線提示余肺復張良好，患側呼吸音清晰，即可拔除引流管。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后住院時間、術后引流量、術后引流管留置時間、術后視覺模擬疼痛（VAS）評分、炎性因子、術后并發(fā)癥（肺不張、切口感染、房顫）發(fā)生率。VAS 評分法[4]：提供疼痛評分標尺，由患者根據(jù)自身疼痛情況自行指出標尺上能代表疼痛的位置，并讀出背面相對應的疼痛刻度。考慮患者咳嗽及活動后疼痛會有明顯加重，對疼痛評分造成一定的影響，故在患者靜息狀態(tài)下指出疼痛指數(shù)。分數(shù)共10分，無疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 C 反應蛋白（CRP，正常值0～8 mg/L），比較兩組術后第1、3天的炎癥水平。

1.4統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗;計數(shù)資料用[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），詳表1。

2.2兩組患者術后住院時間、引流管留置時間、引流量比較

兩組患者引流管留置時間、引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），B 組住院時間短于 A 組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），見表2。

2.3兩組患者術后VAS評分和CRP比較

術后第1、3天， B 組 VAS 評分、CRP 水平低于 A 組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），見表3。

2.4兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），見表4。

3討論

原發(fā)性肺癌是指支氣管腺、肺泡上皮或支氣管上皮等肺各級組織發(fā)生異常增生而引發(fā)的肺部組織癌變，患者主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、痰中帶血等癥狀。外科手術是提高肺癌患者治愈率的主要手段，尤其是早期原發(fā)性肺癌患者，采用根治性切除手術治療可最大限度提高治愈率[5]。通過切除部分腫瘤，也可為患者后續(xù)治療提供有利條件。

近年來，微創(chuàng)手術廣泛應用于肺癌治療中，其中胸腔鏡肺癌切除術具有切口小、安全等優(yōu)勢，能顯著減輕患者手術創(chuàng)傷，促進其術后快速恢復。隨著胸腔鏡肺癌根治術發(fā)展和創(chuàng)新，胸腔鏡多孔法肺癌根治手術逐漸發(fā)展至普遍采用的三孔法手術。但也有研究[6]發(fā)現(xiàn)，后胸壁肋間隙較窄，還具有多層肌肉和豐富的血管，建立后胸壁切口容易增加出血量，而且止血困難，可增加手術難度;此外，三孔胸腔鏡肺癌根治術對切口機械性擠壓較重，會刺激肋間神經(jīng)，使患者術后后胸壁切口疼痛明顯，降低患者舒適度。國內外研究學者[7-8]提出，采用單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術治療可避免后胸壁切口疼痛情況，通過在前胸壁建立1個操作孔和1個觀察孔，無須撐開肋骨，可以順利開展手術。有研究[9]表示，單操作孔手術患者無死亡情況，而且淋巴結清掃效果與常規(guī)三孔法手術相一致。

本研究結果證實，三孔法和單操作孔法患者手術時間[（179.25±68.52）min vs.（185.69±74.16）min]、術中出血量[（163.47±28.97）ml vs.（147.92±30.87）ml]、淋巴結清掃數(shù)目[（11.68±3.41）枚 vs.（11.92±3.25）枚]比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）;三孔法和單操作孔法患者引流管留置時間[（5.97±1.67）d vs.（5.73±1.85）d]、引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），B 組住院時間短于 A 組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。本研究結果也與王勇等[10]研究結果具有相似性，對照組和研究組患者的手術時間[（176.5±70.3）min vs.（181.2±79.0）min]、術中出血量[（225.4±53.4）ml vs.（206.2±49.5）ml]、淋巴結清掃數(shù)目[（11.5±3.2）枚 vs.（11.1±2.9）枚]、引流管留置時間[（5.6±2.1）d vs.（5.4±1.7）d]等圍術期情況相比，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。這說明采用單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術治療原發(fā)性肺癌具有可行性。這是因為單操作孔手術只需一個手術操作孔，手術器械僅從同一個孔進入，同時配合觀察孔，既保證手術視野，又能減少出血量，可充分清掃淋巴結[11]。但是本研究發(fā)現(xiàn)采用單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術可縮短患者的住院時間，其與其他臨床研究結果不一致，這可能是因為本研究樣本收集數(shù)量較少，導致結果存在一定的偏差。

CRP 是反映手術應激反應和炎癥反應的主要指標，同時 VAS 評分法也是臨床評估患者疼痛的重要手段，通過檢測患者術后 CRP 表達水平和評估 VAS 指數(shù)，有利于對比分析兩種術式對肺癌患者的創(chuàng)傷性嚴重程度[12-13]。本研究結果顯示，術后第1、3天，B 組 VAS 評分、CRP 水平低于 A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），提示單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術可減輕患者炎癥反應和疼痛。相比于常規(guī)三孔法，單操作孔對患者胸壁的損傷性更小。這可能是因為單操作孔手術減少手術切口數(shù)量，也減輕對患者肋間肌肉和神經(jīng)的破壞，從而最大限度減輕疼痛、炎癥[14-15]。本研究結果顯示，單操作孔手術術后并發(fā)癥發(fā)生較低，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。提示胸腔鏡下三操作孔肺癌根治術具有一定的安全性。這可能是因為常規(guī)三孔胸腔鏡手術破壞胸壁的完整性[16]，同時術后明顯疼痛導致患者不敢進行肺功能訓練和有效排痰，進而容易提高切口感染、肺不張風險，而單操作孔手術可以很大程度上保留胸壁的完整性，避免對周圍血管造成損傷，減輕疼痛[17-18]，有利于患者術后胸式呼吸恢復，促進肺復張，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。值得注意的是，單操作孔胸腔鏡下肺癌根除術具有一定的難度，其難點在于隆突下淋巴結清掃，需將牽拉切除的肺葉，暴露于隆突下，以便于淋巴結清掃，還要找到適合的解剖分離界面，避免盲目操作而造成手術創(chuàng)傷，也確保手術的可行性。

綜上所述，采用胸腔鏡下肺癌根治術具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，可以減輕患者術后疼痛和炎癥反應，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術后恢復。

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（收稿日期：2021-07-02）