朱煒杰

【摘要】目前表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor， EGFR）酪氨酸激酶抑制劑和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）抑制劑分別對EGFR敏感突變者和ALK敏感突變者在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療上有明顯的效果。但隨著治療時間的延長，患者往往會出現(xiàn)獲得性耐藥。針對獲得性耐藥情況的出現(xiàn)，再次選擇合適的方案治療尤為重要。本文對EGFR抑制劑和ALK抑制劑獲得性耐藥產(chǎn)生的主要機(jī)制如靶點突變、靶外改變和組織學(xué)轉(zhuǎn)化等進(jìn)行簡要概述，并綜述近幾年報道的治療策略新進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌;靶向治療;獲得性耐藥;EGFR抑制劑;ALK抑制劑

【中圖分類號】R563 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）06-001-01

肺癌是目前發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，其中有80%～85%為NSCLC。大部分患者在診斷時已經(jīng)發(fā)展為Ⅲ期或Ⅳ期，部分患者的癌組織已侵犯其他組織器官，失去手術(shù)根治的機(jī)會。如果不接受治療，患者的中位生存期（MST）僅有4-5個月，1年生存率不足10%。盡管在化療方面有巨大的進(jìn)步，但使用化療藥物破環(huán)腫瘤細(xì)胞的同時，也對人體正常細(xì)胞有不良的影響。即使用最有效的鉑類化療方案，患者的MST依舊不能超過10個月。而隨著分子靶向藥物進(jìn)入臨床，NSCLC患者的MST、無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）都有顯著延長，明顯改善患者的預(yù)后。但隨著治療時間的延長，患者往往會出現(xiàn)獲得性耐藥。本文結(jié)合最新的文獻(xiàn)，對NSCLC靶向治療、耐藥機(jī)制和治療策略進(jìn)行綜述。

1 NSCLC靶向藥物

1.1EGFR酪氨酸激酶抑制劑

EGFR是能與受體酪氨酸激酶結(jié)合的細(xì)胞生長因子，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）是通過與ATP競爭于酪氨酸激酶區(qū)域的結(jié)合，從而阻斷EGFR信號通路，尤其是酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域中具有體細(xì)胞突變的EGFR。在EGFR的突變中有大部分發(fā)生在18-21號外顯子。最常見的激活突變是19號外顯子的框內(nèi)缺失突變（delE746-A750）和21號外顯子858密碼子的一個錯義突變（L858R）。在Mok TS的研究中顯示，吉非替尼能延長EGFR基因突變的NSCLC患者的無進(jìn)展生存期和總生存期，且效果優(yōu)于鉑類藥物化療。同時選擇吉非替尼的患者的生活質(zhì)量有明顯的提高。在其他的研究中也可以發(fā)現(xiàn)使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑治療EGFR突變腫瘤都有較高的反應(yīng)率和較長的無進(jìn)展生存期。

目前臨床常見的抑制劑有第一代EGFR-TKIs、第二代EGFR-TKIs、第三代EGFR-TKIs、多靶點抑制劑以及Jia Y等， To C等發(fā)現(xiàn)的合金抑制劑及第四代EGFR-TKI見表1-1

1.2 ALK抑制劑

ALK基因重組占NSCLC的1%～7%，其中大部分出現(xiàn)于無吸煙史、年輕女性的腺癌患者。細(xì)胞內(nèi)的ALK基因常與棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4 EML4）倒位融合，通過一系列信號通路導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖分化和抑制凋亡。Rikova K等的有研究表明這種融合最終使ALK激酶活化。目前，已經(jīng)測得近20種EML4-ALK融合基因變異體。而ALK抑制劑可抑制對ALK融合基因檢測陽性的NSCLC患者的腫瘤細(xì)胞，改善患者的預(yù)后和避免化療帶來的不良反應(yīng)。

2 NSCLC靶向藥物耐藥機(jī)制及應(yīng)對策略

2.1 EGFR-TKIs耐藥機(jī)制

EGFR-TKIs通過結(jié)合EGFR酪氨酸激酶區(qū)域的ATP結(jié)合位點，使酪氨酸激酶的活性得到抑制，從而抑制EGFR信號通路的激活。目前國內(nèi)已獲批三代EGFR-TKIs藥物，在一代或二代的EGFR-TKIs治療中有50%～60%的患者在10～14個月后會出現(xiàn)Thr790Met （T790M）突變。帶三代EGFR-TKIs可改善這類患者的生存，但在9～13個月后仍會發(fā)生獲得性耐藥。根據(jù)耐藥機(jī)制發(fā)生的位點，將其分為靶點改變、靶外改變、組織學(xué)轉(zhuǎn)化和其他機(jī)制。

2.1.1靶點突變

在原發(fā)性耐藥的患者中，T790M突變患者約占0.5%。而對一、二代EGFR-TKIs耐藥的患者中有高于50%發(fā)生T790M突變。T790M突變原理為，2369位胞嘧啶突變?yōu)樾叵汆奏?，?dǎo)致第20外顯子790位蘇氨酸被甲硫氨酸替代。進(jìn)而使ATP結(jié)合區(qū)產(chǎn)生空間位阻，阻礙EGFR-TKIs與EGFR結(jié)合。也有人提出，耐藥原因為突變使EGFR與ATP親和力增強(qiáng)，與EGFR-TKIs結(jié)合能力減弱，持續(xù)激活EGFR下游信號通路。此外還有其他第二位點突變，如T854A突變、T747S突變、L792F/H突變等。

第三代EGFR-TKIs，例如Osimertinib、Rociletinib、Omutinib等在起始劑量下對T790M突變患者有很好的療效，但不可避免一些患者在用藥幾個月后又出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，Ercan D等發(fā)現(xiàn)耐藥是因為發(fā)生了L718Q、L844V和C797S 3種突變。Thress KS等研究說明C797S突變是患者對第三代EGFR-TKIs產(chǎn)生耐藥的主要原因之一。

2.1.2靶外改變

因為其他酪氨酸激酶與EGFR共享部分下游信號通路，所以激活其他酪氨酸激酶也可以發(fā)生對EGFR途徑激活，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞對EGFR-TKIs耐藥。

人類表皮生長因子受體2（ HER2）和EGFR均為ErbB受體家族中的一種。HER2為原癌基因，研究表明HER2在腫瘤細(xì)胞對EGFR-TKIs耐藥時起重要的調(diào)控作用。HER2擴(kuò)增因為與T790M突變互斥，故兩者一般不會同時出現(xiàn)。Planchard D等研究發(fā)現(xiàn)在使用Osimertinib治療時，HER2擴(kuò)增為第三代EGFR-TKIs獲得性耐藥的一種機(jī)制。他們推測Osimertinib雖然能有效抑制T790M陽性細(xì)胞的生長，但T790M陰性細(xì)胞將通過激活HER2擴(kuò)增使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥。所以使用Osimertinib發(fā)生耐藥時，HER2擴(kuò)增可能為獲得性耐藥的主要原因之一。除了HER2擴(kuò)增，其他與EGFR-TKIs耐藥相關(guān)的旁路途徑還有IGF1R激活、FGFR1激活、EPHA1表達(dá)上調(diào)和FGF2表達(dá)上調(diào)等。

間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）基因擴(kuò)增在對第三代靶向藥Osimertinib耐藥的患者中常常出現(xiàn)。在Shi P等的研究中，對43例NSCLC患者應(yīng)用Rociletinib治療，有11名（25.6%）患者存在MET擴(kuò)增。MET擴(kuò)增與HER2擴(kuò)增類似，均通過ERK和AKT向下游信號通路傳遞信號。但不同在于MET擴(kuò)增與EGFR突變不互斥，EGFR-TKIs耐藥可檢測到MET擴(kuò)增。

2.1.3組織學(xué)轉(zhuǎn)化

自2006年Zakowski MF等首次報道1例肺腺癌患者經(jīng)過Erlotinib治療后發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化，從NSCLC轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）。越來越到組織學(xué)轉(zhuǎn)化引起的EGFR-TKIs耐藥被報道。在臨床上，SCLC的轉(zhuǎn)化并不常見。NSCLC發(fā)生EGFR-TKIs耐藥并轉(zhuǎn)化為SCLC的機(jī)制尚不明確。目前主要存在兩種假說，一種為同時性假說，另一種為異時性假說。同時性假說又稱為“腫瘤異質(zhì)性假說”為在EGFR-TKIs治療前，腫瘤組織中同時存在SCLC和NSCLC細(xì)胞，但僅在病理組織學(xué)檢查中找到NSCLC細(xì)胞，而EGFR-TKIs起到選擇作用，NSCLC細(xì)胞逐漸減少而SCLC細(xì)胞逐漸占主要成分，從而被檢測出來。異時性假說又稱為“NSCLC轉(zhuǎn)化為SCLC假說”為腫瘤干細(xì)胞在增殖分化時先定向分化為NSCLC，在外界的刺激下，如EGFR-TKIs，轉(zhuǎn)化為SCLC。

除了NSCLC轉(zhuǎn)化為SCLC外還可能發(fā)生上皮細(xì)胞-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（EMT）即上皮細(xì)胞失去了上皮特性并獲得間質(zhì)細(xì)胞表型的一種現(xiàn)象。EMT與腫瘤細(xì)胞原位侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和獲得性耐藥有密切的關(guān)系。

2.1.4其他機(jī)制

其他機(jī)制還有細(xì)胞生存與凋亡相關(guān)的BIM缺失多態(tài)樣、YAP表達(dá)升高、NF-κB激活，腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞浸潤分泌一系列細(xì)胞因子激活EGFR的下游和旁路通路，缺氧微環(huán)境通過NIF1α激活EGFR途徑，EGFR-TKIs用藥引起HDAC活性增高使表觀遺傳改變等。

2.1.5應(yīng)對策略

對于寡進(jìn)展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的病人，可以繼續(xù)使用EGFR-TKIs并結(jié)合局部治療一、二代EGFR-TKIs耐藥后，Osimertinib可作為T790M耐藥突變的不可逆抑制劑。當(dāng)使用Osimertinib時出現(xiàn)了C797S突變，一代EGFR-TKIs對dell9/L858R突變和具有C797S突變型激酶具有抑制力，可作為Osimertinib耐藥后的治療選擇。而Brigatinib可克服dell9/T790M/C797S三重激活突變介導(dǎo)的EGFR-TKIs耐藥。且Brigatinib與EGFR單抗聯(lián)用后可使EGFR表達(dá)減少，可克服三代EGFR-TKIs耐藥的候選藥物。單獨使用或與其他藥物聯(lián)合使用EGFR單克隆抗體，如帕尼單抗或西妥昔單抗也是克服EGFR C797S突變的潛在策略。對于靶外改變，根據(jù)病人的不同情況，使用HER2抑制劑、IGF1R抑制劑等可以改善耐藥。對于組織學(xué)轉(zhuǎn)化，使用鉑類雙聯(lián)化療可以克服使用Osimertinib后耐藥患者發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化。

2.2 ALK抑制劑耐藥機(jī)制

ALK基因突變常見于1%～7%的NSCLC患者，其中最常見的為與EML4倒位融合。ALK抑制劑可與ALK在其活性構(gòu)象中的ATP結(jié)合位點，阻斷酪氨酸激酶的激活?，F(xiàn)有的ALK抑制劑不僅有更強(qiáng)的抑制力，在Crizotinib耐藥時仍有抑制作用。并且有更強(qiáng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性。有30%左右的ALK陽性NSCLC患者出現(xiàn)Crizotinib繼發(fā)性耐藥，表現(xiàn)為看門點內(nèi)、外ALK二次突變。因為Crizotinib的耐藥最為常見，僅在此描述Crizotinib耐藥機(jī)制。

2.2.1靶點突變

ALK陽性NSCLC患者在用Crizotinib治療后出現(xiàn)了多個看門突變（C1156Y， F1174L， G1202R， G1269Y， L1152R， L1196M， S1206Y， 1151Tins等）。另一種耐藥機(jī)制為體外ALK融合基因拷貝數(shù)增加和擴(kuò)增。Doebele RC等[27]對11名ALK基因重排Crizotinib耐藥的NSCLC患者的活檢樣本分析發(fā)現(xiàn)，有36%的患者出現(xiàn)了ALK的二次突變。2名患者（18%）出現(xiàn)ALK融合基因拷貝數(shù)增加和擴(kuò)增，1名患者（9%）同時出現(xiàn)ALK二次突變（G1269A）和ALK融合基因拷貝數(shù)增加和擴(kuò)增。

2.2.2靶外改變

平行信號通路中，表皮生長因子受體（EGFR）通路異常激活是Crizotinib靶外耐藥最常見的旁路激活途徑，在Crizotinib獲得性耐藥的患者中約占30%，通過上調(diào)EGFR及其配體的表達(dá)實現(xiàn)。

除了EGFR通路外，還有KIT通路與Crizotinib耐藥有關(guān)。Katayama等發(fā)現(xiàn)編碼酪氨酸激酶的KIT基因在配體干細(xì)胞因子（SCF）存在下擴(kuò)增導(dǎo)致H3122細(xì)胞對Crizotinib產(chǎn)生耐藥。此外，胰島素樣生長因子受體（IGF-1R）通路及其配體IGF-1過表達(dá)也會導(dǎo)致Crizotinib耐藥而下游信號通路如Akt、mTOR等信號通路等，當(dāng)某些成分突變時會導(dǎo)致信號通路功能的改變，這些信號通路的改變可以調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的生存和增殖，并與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移及耐藥有明顯關(guān)系。激活狀態(tài)的AKT（p-AKT）表達(dá)升高存在于43%～90%的NSCLC患者中，且p-AKT表達(dá)于早期的原發(fā)性腫瘤中的患者往往預(yù)后差。選擇合適的抑制劑可以克服耐藥的情況。

2.2.3組織學(xué)轉(zhuǎn)化

NSCLC向肉瘤樣瘤轉(zhuǎn)化和肺腺癌向SCLC轉(zhuǎn)化似乎與Crizotinib耐藥有關(guān)。缺氧腫瘤微環(huán)境可促進(jìn)EMT的發(fā)生導(dǎo)致Crizotinib耐藥。

2.2.4其他機(jī)制

促凋亡蛋白BIM的缺失多態(tài)性在Crizotinib耐藥患者中被檢出，在臨床前模型中加入BH3擬似物能克服此種藥物，表明凋亡相關(guān)通路也參與Crizotinib耐藥發(fā)生。EML4-ALK融合陽性的肺癌細(xì)胞中內(nèi)皮細(xì)胞分泌EGF、TNF-α、HbEGF和腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞分泌的HGF均可導(dǎo)致Crizotinib耐藥

2.2.5應(yīng)對策略

對于一代的Crizotinib耐藥后，二代ALK抑制劑Alectinib， Ceritinib， Brigatinib對40%～50%的Crizotinib耐藥患者有明顯效果，平均PFS為7～12個月。當(dāng)二代ALK抑制劑耐藥后，第三代ALK抑制劑Lorlatinib可以克服ALK G1202R耐藥突變。且早期ALK耐藥可因Lorlatinib的耐藥而改善，shaw等報道的病例展示，ALK C1156Y突變的Crizotinib耐藥患者在使用Lorlatinib耐藥后，出現(xiàn)了L1198F突變并恢復(fù)了對Crizotinib的敏感性。對于靶外改變，使用靶向抑制劑KIT、IGF-1R和MET等信號通路可以克服耐藥。此外全身化療、聯(lián)合抗血管靶向治療、局部治療可作為ALK抑制劑耐藥后的后續(xù)治療。

川北醫(yī)學(xué)院 ?四川南充 ?637000