王芳++何勇

摘要：肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。非小細胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的80%。分子靶向藥物被廣泛用于惡性腫瘤的臨床治療，吉非替尼和厄洛替尼是口服的選擇性表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs），適用于攜帶EGFR敏感突變的晚期非小細胞肺癌患者，其治療晚期非小細胞肺癌療效明顯，但同時可引起諸多不良反應(yīng)，對護理工作提出了新的要求，體現(xiàn)在用藥指導(dǎo)、健康教育、不良反應(yīng)護理等等多個方面[1]。本文就近幾年靶向治療護理方面的進展做一綜述。

關(guān)鍵詞：肺癌；靶向治療；護理

肺癌靶向治療指基于患者基因型，使用特定的靶向藥物，特異性殺傷肺癌細胞，從而達到治療腫瘤的目的。研究證實，肺癌靶向治療的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的化療，延長了患者的生存時間[2]。更重要的是，靶向治療為口服藥物治療，患者住院時間短或者不住院，僅進行門診隨訪。這就對護理提出了更高的要求，要在患者用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護理、不良反應(yīng)護理等多方面積極作為，從而增強靶向治療療效并減少其毒副作用。

1 用藥指導(dǎo)

服用靶向藥物的方法：厄洛替尼150 mg口服，1次/d；吉非替尼1片（250 mg），1次/d。至少在進食前1 h或進食后2 h服用，服藥前后1 h不再服用其他藥物，并盡量進食，以促進藥物的充分吸收[3]。在治療過程中盡量不使用胃酸抑制藥物，以免影響藥物的正常吸收。對于吞咽困難的患者，可將片劑置于半杯飲用水中，無需壓碎，攪拌至完全溶解后即可飲下藥液，再以半杯水沖洗杯子后將水飲下，也可將溶解后的藥液通過鼻飼胃管注入。如出現(xiàn)漏服現(xiàn)象，漏服后的第2 d不可補服。持續(xù)用藥直到醫(yī)生判斷的疾病進展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)。在用藥期間均定期隨訪觀察，并接受護理指 導(dǎo)[4]。

2 健康教育

靶向治療是一種全新的腫瘤治療方法，患者和家屬要花更多的時間來接受和認可，因此治療前用通俗易懂的語言向患者及家屬進行直接講解，并利用文字、圖片、觀看錄像等進行宣教。①讓患者及家屬消除對靶向藥物的恐懼感，②也要使患者及家屬對于靶向藥物可能帶來的毒副作用有充分的心理準備[5]。更重要的是，通過健康教育，樹立全程化管理的理念，對服用靶向藥物治療的患者進行全程化用藥指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo)。由于靶向治療為口服藥物，患者可能會在出院后相當長的一段時間內(nèi)不會再次入院，而是通過門診進行隨訪。這就要求在初次用藥之前護理人員做好充分的健康教育，以免患者出院后不知如何進行病情的觀察，出現(xiàn)毒副作用也不知道該如何處理。

3 心理護理

由于靶向治療藥物為口服藥，且為一種新型治療手段，患者及家屬對該藥療效、經(jīng)濟負擔均有較重的思想顧慮。因此，對患者進行心理護理尤為重要。護理人員應(yīng)積極主動與患者及家屬進行溝通，詳細介紹該藥的作用、副作用，在國內(nèi)外使用的狀況，并請接受過該藥物治療已取得較好療效的患者現(xiàn)身說法，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除思想顧慮，并且告訴患者者要及時治療，保持良好的心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量[6]。同時做好家屬情感上的支持，有針對性地進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者家屬積極參與治療過程，在整個護理過程中應(yīng)始終與患者保持良好的溝通和交流，建立良好的護患關(guān)系，從而取得患者的信任，提高患者服藥的依從性。對于使用靶向藥物期間可能出現(xiàn)的毒副作用，如皮疹、腹瀉、口腔潰瘍、惡心嘔吐等，提前向患者及家屬說明，使其有心理準備，進一步提高患者的依從性。

4 不良反應(yīng)護理

護理人員應(yīng)該通過加強自身學習熟知肺癌靶向治療可能存在哪些并發(fā)癥，并掌握對其進行評估和處理的技術(shù)。管理靶向治療不良反應(yīng)的最佳手段是早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。良好的患者教育有助于減少毒性反應(yīng)、使療效最大化[7]。常見的不良反應(yīng)有皮膚反應(yīng)、腹瀉、口腔潰瘍，少見而致命的不良反應(yīng)主要為間質(zhì)性肺炎，詳述如下。

4.1皮膚不良反應(yīng)護理 皮膚反應(yīng)是服用靶向治療藥物后最常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮疹，皮膚瘙癢，皮膚皴裂，皮膚干燥和皮膚脫皮，皮疹發(fā)生時間多在服藥后1 w出現(xiàn)，呈普通皮疹或痤瘡樣囊泡型皮疹，主要分布在面部、頸部、軀干和頭皮，痤瘡樣囊泡型皮疹同時伴有輕中度的皮膚干燥和瘙癢[8]。密切觀察患者服藥后的皮膚情況，經(jīng)常詢問患者是否感到皮膚干燥和瘙癢，并詳細記錄癥狀出現(xiàn)的時間、部位、范圍。此時如果患者能耐受，無需停藥，局部外用抗痤瘡制劑，必要時口服四環(huán)素類藥物。囑患者一旦出現(xiàn)上述情況避免抓撓，勿用堿性肥皂和粗毛巾擦洗，局部禁擦刺激性藥物。局部可用清水清洗，保持皮膚清潔。囑患者衣著寬松柔軟，外出時避免強烈日光照射。對出現(xiàn)皮疹的患者做好心理護理，使其更好地配合治療[9]。如果重度皮疹患者出現(xiàn)局部感染，則應(yīng)囑患者注意保持皮膚清潔，避免應(yīng)用酒精等刺激性消毒劑，局部應(yīng)用百多邦軟膏，暫?？诜翘婺幔煞昧_紅霉素1 w，若癥狀緩解后可請醫(yī)生評估是否可繼續(xù)治療。

4.2腹瀉不良反應(yīng)的護理 服用靶向藥物的患者腹瀉發(fā)生率較高，在40%左右，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形，也有出現(xiàn)嚴重腹瀉者，部分患者會表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、性狀、顏色和量，并立即報告醫(yī)生。并報告醫(yī)生，輕者可口服補液鹽，或予思密達1 g沖服，3次/d，至腹瀉停止；重者先口服易蒙停2片，以后每2 h口服1片，至腹瀉停止12 h后停服[10]。對腹瀉嚴重者監(jiān)測水電解質(zhì)情況，適當補充水電解質(zhì)，維持水電平衡。全身癥狀明顯者要到醫(yī)院進行靜脈補液，補液的同時，對患者進行腎功能及血電解質(zhì)包括血鉀的監(jiān)測。腹瀉嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴，然后涂上紅霉素軟膏或抗菌藥物軟膏保護，減輕疼痛，促進愈合。囑患者著棉質(zhì)內(nèi)褲，入廁時囑家屬陪同，避免摔倒，便后注意清洗肛周并涂擦鞣酸軟膏。進食高纖維素、高蛋白食物和足夠液體，避免辛辣、刺激的食物，少吃產(chǎn)氣、粗纖維、豆類、牛奶等食物。囑患者多休息。

4.3口腔潰瘍護理 口腔潰瘍在肺癌靶向治療患者中的發(fā)生率高，對于出現(xiàn)口腔潰瘍的患者，護理的要點如下：囑患者每日觀察患者口腔黏膜的顏色，潰瘍大小，有無出血等；使用軟毛牙刷，避免硬毛牙刷二次損傷潰瘍部位；保持口腔清潔，于飯前、飯后漱口（應(yīng)用復(fù)方替硝唑漱口液或1∶5000呋喃西林溶液），預(yù)防口腔繼發(fā)感染，也可以局部予口腔潰瘍貼保護[11]；飲食要清淡，多吃水果、新鮮蔬菜，多飲水，進食高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)或口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，少食多餐，進食速度適中，戒除煙酒，避免進食辛辣、刺激性食物，以免加重口腔潰瘍。

4.4間質(zhì)性肺炎護理 間質(zhì)性肺炎是肺癌靶向治療藥物少見但致命的不良反應(yīng)。日本學者Okamoto et al報道了首例因服用吉非替尼導(dǎo)致嚴重間質(zhì)性肺炎而死亡的病例?；颊哂盟? d后即出現(xiàn)呼吸困難，盡管給予大劑量類固醇激素治療，但仍于給藥13 d后死亡。美國FDA的研究發(fā)現(xiàn)，在美國使用吉非替尼的患者中間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率為1%，其中約1/3患者死于間質(zhì)性肺炎。預(yù)防EGFR-TKIs所致的間質(zhì)性肺炎是改善該類患者預(yù)后的關(guān)鍵。從護理的角度，一定要高度警惕服用靶向藥物的患者是否出現(xiàn)明顯的氣促、喘累加重，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)則需要建議患者立即至醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查明確是否存在間質(zhì)性肺炎。

5 總結(jié)

肺癌的治療已經(jīng)進入精準醫(yī)療的時代。肺癌靶向治療是精準醫(yī)療的典型代表。在靶向治療如火如荼開展之時，護理人員更應(yīng)該主動作為，熟悉靶向治療的原理及可能伴隨的毒副作用，從而主動出擊，使患者第一時間發(fā)現(xiàn)副作用的存在并及時干預(yù)，從而增強靶向治療的療效的同時減輕毒副作用。

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編輯/羅茗柯