王美，于浩＊（通信作者），姚順敏，王立敏，高奇，夏洪雙，楊光坪

（1.貴陽市烏當區(qū)人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550018；2.貴陽市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種老年人常見病、多發(fā)病，具有較高的致死率和致殘率，其主要表現(xiàn)為持續(xù)不可逆的氣流受限，與肺部及氣道對有害顆粒、有害氣體的慢性炎癥反應增強相關(guān)[1]。該病每于氣候變化時易反復發(fā)作，給整個社會和患病家庭造成了嚴重的經(jīng)濟壓力和思想負擔，并嚴重影響患者的生存質(zhì)量和信心。WHO估計2020年慢阻肺將成為世界第3位死因。預計到2030年，全球每年約有450萬人的死因與該疾病相關(guān)[2-3]，慢阻肺在全球范圍內(nèi)造成了越來越嚴重的致死致殘危害。據(jù)全球慢阻肺疾病負擔數(shù)據(jù)和《柳葉刀》發(fā)表的關(guān)于中國的調(diào)查研究顯示，慢阻肺已經(jīng)成為中國居民健康負擔最重的第三位疾病，也是中國第三大死因[4-5]。針對慢阻肺的防治，有以下措施，如預防、早期診斷、規(guī)范治療等。肺康復是其中重要的組成部分。早在2001年COPD全球倡議（Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）就已將肺康復作為治療慢阻肺的一項重要措施。隨著肺康復技術(shù)的不斷發(fā)展和其適應證的不斷擴大，該技術(shù)既被用于原發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，也被擴大應用于可能導致呼吸系統(tǒng)疾病的病理狀態(tài)[6]。研究表明無論是COPD急性加重期還是穩(wěn)定期患者均能從肺康復中獲益，通過肺康復，能夠改善生存質(zhì)量、提高活動耐量、減輕患者呼吸困難程度等[7]。中醫(yī)肺康復是遵循中醫(yī)肺系疾病特點，運用中醫(yī)理論，采用防治肺系病證的中醫(yī)康復技術(shù)和方法，同時保護患者身心功能，使其早日回歸社會的綜合康復措施[8]，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”的思想，具有“簡、便、廉、驗”的特點，患者易于操作和執(zhí)行。中西醫(yī)肺康復將中醫(yī)肺康復與現(xiàn)代肺康復療法聯(lián)合起來，是治療慢阻肺的一項綜合干預措施，包括運動訓練、呼吸訓練、中藥及針灸推拿治療、心理評估及干預、營養(yǎng)干預、健康教育、家庭綜合干預等，涉及呼吸科、中醫(yī)科、康復科和心理科等多個學科及患病家庭[9]。通過肺康復，能夠改善慢阻肺患者的臨床癥狀、肺功能、提高運動耐力、生活質(zhì)量等，越來越多的COPD患者通過肺康復獲益，該項技術(shù)在COPD患者的臨床治療中越來越受到重視[10]。本研究將個性化中西醫(yī)結(jié)合肺康復廣泛應用于COPD的治療管理中。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2017年5月至2020年12月貴陽市烏當區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院并定期門診隨訪的COPD患者作為研究對象，共納入病例600例，將患者隨機分為對照組和實驗組（康復組），各300例。研究完成時共有95例病例中途脫落退出，其中對照組65例、實驗組30例，27例（對照組22例、實驗組5例）因病情加重惡化或死亡退出，19例（對照組15例、實驗組4例）因交通不便、缺乏時間退出，8例（實驗組8例）因不能堅持鍛煉而退出，18例（對照組13例、實驗組5例）因拒絕繼續(xù)治療而退出，23例（對照組15例、實驗組8例）因不愿意復診評估而退出，故最終完成并納入研究的病例共505例，對照組235例，其中男146例，女89例，年齡49~87歲；實驗組（康復組）270例，其中男173例，女97例，年齡39~86歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合2017年COPD全球倡議（Global initiative for Chronic obstructive lung disease，GOLD）診斷標準[11]，氣流受限嚴重程度按GOLD肺功能分級為2~4級者；居住在貴陽市者；愿意接受各種量表及問卷調(diào)查者；生命體征平穩(wěn)者；自愿加入研究項目，并簽署知情同意書者。排除標準：急性心肌梗死、肺栓塞者；生命體征不穩(wěn)定者；嚴重認知功能障礙和患有精神疾病不能配合者；無法提供聯(lián)系方式、不能定期隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在急性加重期常規(guī)給予抗感染、止咳化痰、平喘等治療，出院后常規(guī)進行出院指導，出院1周后隨訪一次，之后每月隨訪一次，隨訪半年，并于出院時、出院后1~6個月對患者進行綜合評估。

1.2.2 實驗組（康復組）：在對照組的基礎(chǔ)上，由呼吸科醫(yī)生和中醫(yī)康復治療醫(yī)師共同對患者進行評估，結(jié)合患者意愿和病情制定個性化中西醫(yī)綜合肺康復措施，包括健康教育、心理評估及干預、運動療法、推拿、針灸、中藥治療、氧療、有效的咳嗽和排痰方法、吸入支氣管擴張劑、營養(yǎng)療法及家庭綜合干預等治療，待臨床癥狀及感染明顯好轉(zhuǎn)后即可出院。出院后在家繼續(xù)進行康復治療，康復措施與住院期間基本相同，訓練周期為半年。研究人員按照研究要求定期電話隨訪，了解患者肺康復實施情況，加以督導，并囑其定期門診進行綜合評估，復診時間與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 通過慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）、六分鐘步行距離（6MWD）、BODE指數(shù)評分等療效評價指標對兩組COPD患者呼吸困難、生存質(zhì)量、日?；顒幽芰瓦\動耐力等進行評定。

1.3.2 檢查兩組COPD患者肺功能（FEV1%預計值、FEV1/FVC%值）、血氣分析（PO2、PCO2）、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等。

1.3.3 統(tǒng)計兩組COPD患者研究期間急性加重再入院次數(shù)及住院費用情況等。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。運用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對所有實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，描述數(shù)據(jù)用±s表示，比較兩組患者性別構(gòu)成選擇χ2檢驗，比較兩組患者年齡及兩組治療前、后各參數(shù)的組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組治療前、后的組內(nèi)對比采用單因素方差分析，當P>0.05時說明無統(tǒng)計學意義；當P<0.05時表明有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果分析

2.1 兩組癥狀評分比較，實驗組CAT評分改善明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組CAT評分比較（±s）

表1 兩組CAT評分比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01；出院1~6個月兩組比較 ##P<0.01。

組別 例數(shù) 檢測時間 CAT評分對照組 235入院時 27.07±3.26出院時 25.91±3.76★★出院1~6月 26.05±3.80★★□實驗組 270入院時 26.58±3.29█出院時 24.98±3.38★★△△出院1~6月 24.86±3.46★★□##

2.2 兩組六分鐘步行距離（6MWD）比較。實驗組6MWD較對照組明顯改善，見表2。

表2 兩組6MWD比較（±s）

表2 兩組6MWD比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01；出院1~6個月兩組比較##P<0.01。

組別 例數(shù) 檢測時間 6MWD對照組 235入院時 205.88±71.20出院時 227.62±70.59★★出院1~6個月 225.84±74.48★★□實驗組 270入院時 206.43±63.62█出院時 260.49±59.72★★△△出院1~6月 261.27±63.20★★□##

2.3 兩組BODE指數(shù)評分比較。實驗組BODE指數(shù)評分改善明顯優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組BODE指數(shù)評分比較（±s）

表3 兩組BODE指數(shù)評分比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較，█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01；出院1~6個月兩組比較##P<0.01。

組別 例數(shù) 檢測時間 BODE指數(shù)評分對照組 235入院時 5.34±1.62出院時 4.82±1.56★★出院1~6月 4.89±1.65★★□實驗組 270入院時 5.23±1.58█出院時 4.24±1.38★★△△出院1~6月 4.31±1.43★★□##

2.4 兩組肺功能指標比較。兩組出院時、出院1~6個月FEV1%預計值、FEV1/FVC%值均較入院時明顯改善，實驗組FEV1%預計值改善明顯優(yōu)于對照組，且實驗組FEV1/FVC%值較對照組升高明顯，見表4。

表4 兩組肺功能比較（±s）

表4 兩組肺功能比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01，◆P>0.05；出院1~6個月兩組比較##P<0.01，◇P>0.05。

組別 例數(shù) 檢測時間 FEV1%預計值 FEV1/FVC%值對照組 235入院時 54.41±13.23 50.66±11.51出院時 63.77±14.70★★ 54.86±12.22★★出院1~6月 65.18±14.82★★□ 55.79±12.41★★□實驗組 270入院時 54.95±12.90█ 51.02±10.97█出院時 68.45±15.71★★△△ 56.53±11.16★★◆出院1~6月 68.99±15.94★★□## 56.89±12.10★★□◇

2.5 兩組實驗室指標比較。兩組出院時、出院1~6個月PO2、白細胞計數(shù)、C反應蛋白較入院時均明顯改善，PCO2無明顯差異；兩組出院時、出院1~6個月PO2、白細胞計數(shù)、C反應蛋白組間比較無明顯差異，見表5。

表5 兩組實驗室指標比較（±s）

表5 兩組實驗室指標比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01，☆P>0.05；與同組出院時比較＊＊P<0.01，□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較◆P>0.05；出院1~6個月兩組比較◇P>0.05。

組別 例數(shù) 檢測時間 PO2 PCO2 白細胞計數(shù) C反應蛋白對照組 235入院時 62.05±9.58 43.59±10.25 10.50±5.12 97.10±64.75出院時 76.00±12.20★★ 42.96±9.06☆ 7.00±2.17★★ 7.67±12.33★★出院1~6月 76.88±12.33★★□ 43.93±5.61☆□ 6.33±1.71★★＊＊ 6.53±2.42★★□實驗組 270入院時 61.81±9.66█ 42.96±9.06█ 10.64±4.45█ 93.76±63.11█出院時 76.57±11.29★★◆ 42.74±4.88☆◆ 7.25±2.27★★◆ 6.52±14.45★★◆出院1-6月 75.39±12.60★★□◇ 43.16±5.13☆□◇ 6.49±1.81★★＊＊◇ 6.30±2.35★★□◇

2.6 兩組住院費用及半年內(nèi)急性加重再入院次數(shù)比較，兩組住院費用無顯著性差異，但實驗組較對照組花費較少；實驗組半年內(nèi)急性加重再入院次數(shù)較對照組明顯減少，見表6。

表6 兩組住院費用及半年內(nèi)急性加重再入院次數(shù)比較（±s）

表6 兩組住院費用及半年內(nèi)急性加重再入院次數(shù)比較（±s）

注：兩組比較△△P<0.01，◆P>0.05。

組別 例數(shù) 住院費用 半年內(nèi)急性加重再入院次數(shù)對照組 235 14464.78±56176.70 1.30±0.77實驗組 270 8593.81±3829.35◆ 1.08±0.33△△

3 討論

COPD以持續(xù)氣流受限為主要特征，其氣流受限不可逆轉(zhuǎn)。隨著人口老齡化的加劇，我國COPD患病人數(shù)逐年增加，因該病死亡的人數(shù)也逐漸增長，給整個社會和患病家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔和精神壓力[12]。隨著康復醫(yī)學在國內(nèi)快速發(fā)展，肺康復在COPD患者中逐漸推廣開來，GOLD指南也提出了肺康復在COPD患者管理策略中占有重要地位，目前臨床已廣泛認可COPD穩(wěn)定期肺康復的作用，也有學者[13-14]對AECOPD患者進行肺康復，得出了早期肺康復對AECOPD患者安全可行的結(jié)論。Borges等[15]通過研究表明對AECOPD住院患者實施肺康復可明顯改善患者的6分鐘步行距離和提高下肢肌肉的力量，顯著提升患者的生活質(zhì)量和運動能力。姚文飛等[17]指出肺康復的方案包括對患者開展評估、實施健康教育、運動訓練、社會心理支持等，體現(xiàn)了多學科合作、滿足個體化需求、關(guān)注身體社會機能和藥物優(yōu)化治療等特點。美國COPD肺康復研究的熱點主要為運用個性化、家庭化和科技手段對病人進行肺康復干預。

本研究對我院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院并定期門診隨訪的COPD患者進行臨床觀察，對實驗組進行個體性中西醫(yī)結(jié)合肺康復治療，研究時一共納入600例病例，其中對照組和實驗組各300例，但中途共有95例因各種原因脫落退出，其中對照組65例、實驗組30例，故最終完成并納入研究的病例共505例，研究完成后發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后（出院時、出院1~6個月）兩組CAT評分、6MWD、BODE指數(shù)評分、肺功能、PO2、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等相關(guān)指標均較治療前（入院時）明顯改善；兩組所納入病例PCO2均值升高不明顯，治療前、后均無明顯變化；實驗組CAT評分、BODE指數(shù)評分、6MWD、FEV1%預計值均較對照組明顯改善；FEV1/FVC%值、PO2、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等指標兩組組間比較無明顯差異，但實驗組FEV1/FVC%值較對照組升高明顯；實驗組住院費用與對照組比較雖差異無統(tǒng)計學意義，但平均住院費用較對照組低；實驗組半年內(nèi)急性加重再入院次數(shù)明顯少于對照組。

綜上所述，對COPD急性加重期患者進行早期肺康復，并于出院后進行長期隨訪和實施肺康復治療，能夠顯著減輕患者呼吸困難等癥狀，改善患者肺功能、PO2等相關(guān)指標，能使患者生活質(zhì)量和運動耐力明顯提升，并能幫助患者節(jié)約住院費用，減少其急性加重再次住院的次數(shù)，對研究COPD具有很好的臨床價值，值得廣泛推廣應用。不過，在治療過程中仍存在諸多問題，比如農(nóng)村患者因家庭經(jīng)濟因素、理解能力等條件受限，常無法正確進行肺康復鍛煉，在未來的肺康復指導治療中，基層社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生也許能扮演更為重要的角色。