馮 煒，李俊杰,2，吳群峰，郭松華，于 健，傅一峰，俞立新

2016年1月～2019年1月,中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復重建中心采用髕下入路與半伸膝位外側(cè)髕旁入路髓內(nèi)釘固定治療60例脛骨骨折患者，本研究比較兩種入路髓內(nèi)釘固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡≥18周歲；② 未累及關(guān)節(jié)面的脛骨骨折；③ 新鮮閉合骨折；④ 資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 累及血管、神經(jīng)損傷；③ 患側(cè)存在陳舊骨折；④ 嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 病例資料本組60例，男42例，女18例，年齡24～70(43.82±12.01)歲。骨折AO/OTA分型：41-A型8例，42-A型22例，42-B型23例，42-C型5例，43-A型2例。致傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷18例，重物壓砸傷13例。傷后至手術(shù)時間3～10 d。根據(jù)手術(shù)入路方式不同將患者分為兩組。① 髕下入路組：30例，男23例，女7例，年齡25～69(43.53±13.31)歲；骨折AO/OTA分型：41-A型5例，42-A型12例，42-B型10例，42-C型2例，43-A型1例。② 髕旁入路組：30例，男19例，女11例，年齡24～70(44.10±10.77)歲；骨折AO/OTA分型：41-A型3例，42-A型10例，42-B型13例，42-C型3例，43-A型1例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法腰麻或全身麻醉?；颊哐雠P位于可透視手術(shù)床上。① 髕旁入路組：患側(cè)小腿下方墊長方墊，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，髕骨朝向正前方，保持脛骨軸線與地面平行。自髕骨外緣中點向脛骨結(jié)節(jié)做長4～5 cm的斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿髕韌帶外側(cè)緣切開，注意在髕骨上保留2～3 mm軟組織，便于術(shù)后縫合。分離髕骨支持帶和周圍軟組織，向內(nèi)側(cè)牽引髕韌帶，切除部分脂肪組織，顯露脛骨平臺最高點，確認進釘點位置，正位位于脛骨外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)，側(cè)位位于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下的前緣，三角錐開口，三角錐長軸與脛骨長軸保持一致。采用點式復位鉗、阻擋釘及金手指等輔助閉合復位，若閉合復位失敗，于骨折端做小切口輔助復位。復位滿意后，插入球頭導針至脛骨遠端，空心擴髓鉆沿導針依次擴髓，插入直徑及長度合適的髓內(nèi)釘，遠、近端分別安裝鎖定釘，移除連接桿，安裝尾帽。透視見骨折復位滿意及內(nèi)固定位置合適，沖洗切口并縫合。② 髕下入路組：患肢極度屈曲，小腿垂直于手術(shù)臺，自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)做長4～5 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織，縱向劈開髕韌帶，顯露脛骨平臺最高點，確定進釘點，其余步驟同髕旁入路組。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后無需外固定。麻醉作用消失后即行足趾屈伸功能鍛煉，患足腫脹消退后可拄拐部分負重下床活動，骨折骨性愈合后允許患肢完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中發(fā)生二次移位例數(shù)以及術(shù)后膝前痛例數(shù)?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，記錄骨折愈合時間及末次隨訪時Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間14～20個月。兩組手術(shù)情況及療效比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量髕旁入路組短(少)于髕下入路組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中二次移位及術(shù)后膝前痛例數(shù)髕旁入路組明顯少于髕下入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨折愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Lysholm膝關(guān)節(jié)評分髕旁入路組明顯高于髕下入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后未發(fā)生切口深部感染、皮膚壞死、骨髓炎及內(nèi)固定失效等嚴重并發(fā)癥。髕下入路組1例發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)加強換藥術(shù)后3周切口愈合。

表1 兩組手術(shù)情況及療效比較(n=30)

兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，51歲，右脛腓骨骨折，42-A型，行髕下入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨中下段螺旋形骨折，腓骨上段骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適 圖2 患者，男，55歲，右脛腓骨骨折，42-A型，行髕下入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置合適 圖3 患者，女，61歲，左脛腓骨骨折，42-A型，行髕下入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨中段粉碎性骨折，腓骨下端斜行骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適

圖4 患者，男，48歲，左側(cè)脛骨骨折，42-A型，行半伸膝位髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨下段螺旋形骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適 圖5 患者，女，43歲，右脛腓骨骨折，42-A型，行半伸膝位髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓骨中段骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適 圖6 患者，男，65歲，左脛腓骨骨折，42-B型，行半伸膝位髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓骨中段骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后10個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置合適

3 討論

3.1 髕下入路治療脛骨骨折的不足脛骨骨折是臨床上最常見的長管狀骨骨折，固定方式主要有鋼板、髓內(nèi)釘及外固定架。髓內(nèi)釘技術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單、軸心固定及并發(fā)癥低等優(yōu)點[1]，是治療不穩(wěn)定性脛骨骨折的金標準。髓內(nèi)釘技術(shù)經(jīng)典的方法是髕下入路治療脛骨骨折，大多數(shù)情況下能獲得滿意的臨床療效，但實踐中也存在較多不足：① 術(shù)中患肢需極度屈曲，透視時需兩個平面調(diào)整C臂機，以獲得標準的正、側(cè)位片，調(diào)整過程中容易污染或撞擊導針，導致進釘點移位或骨折復位丟失。② 術(shù)中骨折端復位及維持困難，特別是脛骨近端骨折，由于伸膝裝置、腓腸肌、腘繩肌和鵝足腱的牽拉，容易引起成角畸形。③ 術(shù)中患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲至120°～130°，器械可能撞擊髕骨下極，引起醫(yī)源性損傷，且髕骨撞擊開口器或擴髓鉆，導致進釘點偏前。④ 術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)膝前痛，潛在的原因包括置入物突出，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，髕韌帶或脂肪墊損傷，隱神經(jīng)髕下支損傷、生物力學改變和肌肉退化等[2-3]。盡管目前文獻未報道引起膝前痛的明確原因，但我們認為，術(shù)中直接劈開髕韌帶并牽拉很可能是術(shù)后膝前痛的危險因素。

3.2 半伸膝位髕旁外側(cè)入路治療脛骨骨折本研究中，與髕下入路組相比，髕旁入路組因患肢平行于地面，便于骨折端復位及維持，且透視方便，無需過多調(diào)整C臂機，因此術(shù)中二次移位例數(shù)和透視次數(shù)明顯減少。本研究結(jié)果與Ladurner et al[4]報道相似。Rothberg et al[5]的一項研究中，將采用髕旁入路治療的脛骨骨折患者作為髕旁入路組，將單純上肢損傷且既往無下肢損傷的患者作為對照組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月LKS疼痛評分髕旁入路組高于對照組，術(shù)后1年兩組LKS疼痛評分和LKS總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。因此作者分析認為，半伸膝位髕旁入路可能避免了引起膝前疼痛的相關(guān)因素。本研究中，術(shù)后膝前痛發(fā)生率髕旁入路組明顯低于髕下入路組，末次隨訪時Lysholm膝關(guān)節(jié)評分髕旁入路組明顯高于髕下入路組，髕旁入路組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較高可能與較低的術(shù)后膝前痛發(fā)生率有關(guān)。

我們認為，半伸膝位髕旁外側(cè)入路具有以下優(yōu)勢：① 插入髓內(nèi)釘時無需改變肢體位置，便于維持骨折端復位，特別是脛骨近側(cè)干骺端骨折及節(jié)段性骨折，可降低術(shù)中二次移位發(fā)生率。② 透視方便，無需過多調(diào)整C臂機，減少放射線曝露，縮短手術(shù)時間。③ 若合并有同側(cè)肢體骨折，無需更換手術(shù)體位。④ 無需劈開髕韌帶，且不易損傷脂肪墊和隱神經(jīng)髕下支，可降低遠期膝前疼痛的發(fā)生率。⑤ 二期取除內(nèi)固定裝置時，依舊可以沿著原切口直視下取除。