胡 熙,姜 飛,顧耘宇

橈骨頸骨折是兒童較常見骨折，O′Brien Ⅰ型主要采用非手術(shù)方式治療；O′Brien Ⅱ、Ⅲ 型主要采用切開復(fù)位克氏針固定和閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定等手術(shù)方式治療[1-3]。切開復(fù)位內(nèi)固定操作難度較高，并發(fā)癥多，故一般僅用于治療兒童嚴(yán)重移位橈骨頸骨折。2016年2月～2017年8月，我科采用切開復(fù)位克氏針固定和閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療100例O′BrienⅡ 型橈骨頸骨折患兒，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合單純橈骨頸閉合骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，骨折O′Brien分型均為Ⅱ型；② 患兒依從性較好；③ 傷后至手術(shù)時(shí)間≤2 d；④ 臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫起明顯，橈骨小頭部位疼痛，X線片能清晰顯示骨折線。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18歲；② 腎臟功能嚴(yán)重異常或有肝臟、精神及造血等系統(tǒng)疾?。虎?合并骨代謝疾病。本研究共納入100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(使用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定，50例)與對照組(使用切開復(fù)位克氏針固定，50例)。① 觀察組：男28例，女22例，年齡5～14(7.3±3.4)歲；左側(cè)23例，右側(cè)27例；不完全骨折22例，完全骨折28例；受傷原因：交通事故傷18例，墜落傷16例，跌倒傷6例；傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～2 d(8.52±1.68)h。② 對照組：男24例，女26例，年齡4～14(8.5±3.3)歲；左側(cè)26例，右側(cè)24例；不完全骨折27例，完全骨折23例；受傷原因：交通事故傷21例，墜落傷15例，跌倒傷4例；傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～2 d(8.77±1.91) h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書?；純喝朐汉蠼孕屑痹\手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純貉雠P位。① 對照組：在患兒肘后外側(cè)從尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間做長約5 cm的切口直至環(huán)狀韌帶。輕柔手法復(fù)位橈骨頭，使用細(xì)克氏針穿橈骨頭、肱骨小頭以及橈骨頸后固定，針尾置于表皮外側(cè)。② 觀察組：在橈骨遠(yuǎn)端骨骺線1～2 cm背側(cè)處做長約0.5 cm的小切口，充分暴露橈骨干骺端。應(yīng)用角錐開口器于干骺一側(cè)斜向上45°進(jìn)入髓腔，避免損傷橈神經(jīng)背側(cè)感覺支，將已預(yù)彎的? 2.5 mm彈性髓內(nèi)釘釘頭朝外，逆向插入髓腔直達(dá)骨折端。另將1枚? 2.0 mm克氏針在橈骨頸下方外側(cè)斜向上穿過表皮至骨折端，將橈骨頸輕輕推頂使其復(fù)位。繼續(xù)往上推頂彈性髓內(nèi)釘直達(dá)骨折端水平，小力錘擊彈性髓內(nèi)釘尾部使釘頭穿過骺板而未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。內(nèi)收患兒的肘關(guān)節(jié)，增大其肱橈關(guān)節(jié)橈的側(cè)間隙，再持續(xù)錘擊，糾正橈骨頭外側(cè)頂起的成角畸形。同法將其余的側(cè)方移位予以有效糾正。C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后將釘尾剪斷，其余部位埋入表皮下。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵、非甾體類抗炎藥以及冷療控制疼痛，每3～5 d換藥1次，12 d后拆線并服用抗生素3 d。① 對照組：石膏托固定4周，門診拔除克氏針后囑患兒行前臂與肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后先在醫(yī)護(hù)人員的輔助下實(shí)行被動功能鍛煉，采用揉、滾等手法松解患兒患肘周圍僵硬的軟組織，而后一手握前臂近腕，另一手握患肢上臂中段，行患肢被動的屈伸運(yùn)動和旋轉(zhuǎn)鍛煉，以患兒的疼痛耐受為限，每天2次，每次30 min；術(shù)后第3天逐步過渡為主動活動。② 觀察組：患肢長臂于石膏功能位固定2周，拆除石膏后囑患兒行前臂與肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，功能鍛煉方法與對照組相同。術(shù)后2～3個(gè)月待骨折愈合后將彈性髓內(nèi)針拔除。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后12個(gè)月采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分、肘關(guān)節(jié)活動度評價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，觀察組隨訪時(shí)間12～18(14.20±3.05)個(gè)月，對照組隨訪時(shí)間12～19(14.70±3.10)個(gè)月。患兒骨折均愈合，時(shí)間4～6(5.12±1.06)周。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。術(shù)后12個(gè)月，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分中各項(xiàng)目評分及總分觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、前臂旋前、前臂旋后活動度觀察組均大于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

表2 術(shù)后12個(gè)月兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較[n=50，分，

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較

觀察組典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，女，11歲，橈骨頸骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頸骨折，骨折斷端移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示石膏固定牢固，橈骨頸骨折復(fù)位；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患兒，男，12歲，橈骨頸骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頸骨折，骨折斷端移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示石膏固定牢固，橈骨頸骨折已復(fù)位；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合

3 討論

當(dāng)兒童跌倒發(fā)生橈骨頸骨折時(shí)，肱骨與橈骨頭互相劇烈撞擊，可對橈骨頸前外側(cè)形成剪切力，導(dǎo)致橈骨頸處的骨骺產(chǎn)生脫離狀況，故橈骨頭一般往前外方位出現(xiàn)移位。采用手術(shù)治療時(shí)，通過旋前推拉促使間隙加大并自前外側(cè)向內(nèi)側(cè)擠壓，可得到較好復(fù)位效果[5]。兒童的橈骨頭被軟骨完全包裹，其血供大部分來自于干骺端，因此在其頸部出現(xiàn)完全性骨折時(shí)極易發(fā)生血供破壞。單純手法復(fù)位石膏固定、切開復(fù)位克氏針固定是治療橈骨頸骨折的常用術(shù)式，但復(fù)位后極易發(fā)生二次移位及有難以完全復(fù)位的缺陷，并且切開復(fù)位會發(fā)生血運(yùn)破壞，促使骨壞死、關(guān)節(jié)粘連、骨骺早閉等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果較差[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入研究，彈性髓內(nèi)釘于20世紀(jì)70年代末逐步成為治療兒童骨折的微創(chuàng)術(shù)式[7]。彈性髓內(nèi)釘技術(shù)除了能保證骨折手術(shù)后的解剖復(fù)位，還能在治療兒童骨折時(shí)有效保護(hù)骨骺[8-10]。彈性髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)勢：① 切口小，對骨折端血運(yùn)不會造成破壞，且恢復(fù)速度較快，術(shù)后瘢痕不對外觀造成影響；② 穩(wěn)固固定，有效避免了復(fù)位后二次移位；③ 可大幅降低術(shù)后切口的感染率；④ 利于患兒骨折愈合后取出內(nèi)固定；⑤ 有效減少石膏固定的時(shí)間，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的修復(fù)。本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；術(shù)后12個(gè)月Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。使用彈性髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)：① 手術(shù)必須在C臂機(jī)輔助下進(jìn)行，且彈性髓內(nèi)釘價(jià)格昂貴，目前還無法在基層醫(yī)院廣泛推廣；② 術(shù)中的輻射不利于醫(yī)患的身體健康；③ 患兒需經(jīng)2次手術(shù)，增加了手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童橈骨頸骨折臨床療效滿意，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究的不足：樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，后續(xù)需進(jìn)一步做多中心、大樣本的長期隨訪研究。