周捍東

閉合整復移位明顯的Neer-Horwitz Ⅲ、Ⅳ型兒童肱骨近端干骺端骨折容易失敗，臨床多采用開放復位內固定手術治療。2015年2月～2017年3月，我科采用微型鎖定解剖鋼板治療20例難復性兒童肱骨近端干骺端骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 病程≤1周的新鮮閉合初次肱骨骨折；② 經X線及CT檢查確診為肱骨近端干骺端骨折；③ Neer-Horwitz Ⅲ、Ⅳ型骨折，骨折成角>45°；④ 手法閉合整復已失??；⑤ 家屬確認患兒傷前患肢活動正常；⑥ 患兒依從性好，能耐受手術并配合完成隨訪。排除標準：① 肱骨近端骨骺骨折；② 精神異常；③ 合并血管、神經、臟器損傷。本組20例，男15例，女5例，年齡7～12(10.1±2.7)歲。左側12例，右側8例。根據(jù)Neer-Horwitz肱骨近端骨折移位程度分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型11例。根據(jù)Edelson骨折移位方向分型：外展型16例，內收型4例。致傷原因：摔傷12例，高處墜落傷4例，車禍傷4例。傷后至手術時間5～7 d。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法全身麻醉下手術?；純貉雠P于可透視手術床上，鉛制防護服保護患兒腺體。以患肩喙突作為定位標志，于喙突下方約3.0 cm處取前方三角肌與胸大肌間隙入路，以骨折為中心，做長約5.0 cm的縱行切口。鈍性分離肌肉間隙，注意保護頭靜脈，直視顯露骨折間隙，不剝離干骺端周圍骨膜及鄰近關節(jié)囊，探查見全部骨折間隙內均不同程度嵌入破裂的骨膜、肱二頭肌肌腱、三角肌及血腫等，阻擋復位。清理骨折間隙內的骨膜、肱二頭肌肌腱等軟組織，牽引骨折端復位。復位滿意后根據(jù)干骺端外形對微型鎖定解剖鋼板近端稍做塑形，使近端孔基本平行于骨折線，在結節(jié)間溝前外方肱骨近端干骺端骨折線距骺板>1.5 cm“安全區(qū)”放置3孔T形微型鎖定解剖鋼板，近端孔大致接近骨折線，在骨折線遠端孔置入1枚? 2.4 mm皮質骨螺釘固定。C臂機透視證實微型鋼板及螺釘位置無誤后，骨折線近端置入2枚? 2.4 mm鎖定螺釘。再次透視確認近端螺釘未穿入骺板、骨折復位滿意后，遠端置入另2枚或3枚? 2.4 mm鎖定螺釘。不放置引流管，縫合切口。術后患肢軟性固定吊帶懸吊。術后第3天切口疼痛減輕后可指導患兒彎腰做肩關節(jié)鐘擺樣活動，術后1周開始間斷做肩關節(jié)被動上抬、外展、屈伸活動，4周后去除吊帶，攝X線片復查，確定骨折端有連續(xù)性骨痂形成后逐漸增加肩關節(jié)主動外展、上抬及旋轉活動范圍。待骨折達到臨床愈合后可去除內固定物。

1.3 觀察指標及療效評價記錄手術時間、并發(fā)癥及患兒骨折恢復情況。術后6個月按肩關節(jié)Constant-Murley評分標準評價療效：優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間6～26(16.6±4.5)個月。手術時間39～61(45.6±5.3) min。切口均一期愈合，無深部感染、血管及神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生,無內固定松動、失效及斷裂等情況發(fā)生。骨折均骨性愈合，時間5～12(9.8±1.3)周。術后5～7個月去除內固定物。術后6個月肩關節(jié)Constant-Murley評分為76～98(90.8±6.1)分，其中優(yōu)15例，良4例，可1例，優(yōu)良率19/20。末次隨訪時，未發(fā)生骨折畸形愈合及肢體發(fā)育異常，患兒肩關節(jié)上抬、外展及旋轉等活動均恢復良好。

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，女，9歲，車禍傷致右肩部腫痛、畸形，行切開復位微型鎖定解剖鋼板內固定 A.術前X線片，顯示右肱骨近端干骺端Neer-Horwitz Ⅳ型骨折，移位明顯；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后3個月X線片,顯示骨折端有連續(xù)性骨痂形成，提示骨性愈合；D.術后5個月X線片，顯示內固定物已取出，骨折線消失，骨折完全愈合

3 討論

3.1 微型鎖定解剖鋼板治療兒童肱骨近端干骺端骨折的優(yōu)點鎖定解剖鋼板治療成人肱骨近端骨折具有固定牢固、操作簡單的優(yōu)點[1-3]；微型鎖定解剖鋼板較短且薄，容易塑形，螺釘置入時可以調整方向。本研究借鑒成人肱骨近端骨折的治療方式，根據(jù)大齡兒童肱骨近端干骺端骨折解剖特點，充分利用微型鎖定解剖鋼板容易復位固定小兒肱骨近端骨折的優(yōu)勢，有效避免骺板損傷，也避免剝離干骺端周圍骨膜和鄰近關節(jié)囊，保護了骨折端周圍血運，降低骨折不愈合率[4]。本研究中,手術時間39～61(45.6±5.3) min，術后6個月肩關節(jié)Constant-Murley評分優(yōu)良率19/20,說明微型鎖定解剖鋼板治療難復性兒童肱骨近端干骺端骨折操作簡單、手術時間短，術后無需外固定，可早期行肩關節(jié)康復鍛煉，能有效預防肌腱與內固定的粘連，肩關節(jié)活動恢復較好。本組患兒骨性愈合時間5～12(9.8±1.3)周，末次隨訪時未見骨折畸形愈合及肢體發(fā)育異常，表明兒童肱骨近端干骺端骨折應用微型鎖定解剖鋼板治療安全、可靠。

圖2 患兒，男，12歲，摔傷致左肩部腫痛、畸形，行切開復位微型鎖定解剖鋼板內固定 A.術前X線片，顯示左肱骨近端干骺端Neer-Horwitz Ⅳ型骨折，移位明顯；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片,顯示骨折端有連續(xù)性骨痂形成，提示骨性愈合；D.術后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折完全愈合

3.2 兒童肱骨近端干骺端骨折難復位原因及開放復位手術的意義兒童肱骨近端干骺端骨折難復位原因為:① 骨折顯著移位后骨膜破裂，骨折端髓腔形成負壓效應，可將骨膜及松弛的肱二頭肌肌腱等軟組織吸入骨折間隙，形成“紐扣現(xiàn)象”，阻擋復位。有學者[5]認為，解除“紐扣”需要開放復位，對于閉合復位失敗的肱骨近端干骺端骨折反復閉合復位勢必加重軟組織損傷，而直接開放復位，可解除軟組織“紐扣”阻擋，避免閉合手法復位操作的盲目性，有效提高骨折復位的準確性。② 兒童肱骨近端骨折斷端較為鋒利，移位后穿入肌肉組織中易導致軟組織挫傷嚴重，局部軟組織明顯腫脹，解剖標志不清，故閉合復位難以成功。本研究中，為減少術中出血將手術時間推遲至傷后5～7 d，待患肢基本消腫后再實施開放手術可明顯減少出血量，組織創(chuàng)傷腫脹反應較輕，術區(qū)顯露清晰，利于骨折復位，獲得牢固骨折固定。③ 大齡兒童肱骨近端骨折后塑形能力較幼兒明顯下降，對于未累及骺板的嚴重移位的肱骨近端干骺端骨折與成人肱骨近端骨折有某些相似的臨床特征[6]，推薦爭取良好復位后行手術內固定，可避免骨折愈合重塑不全繼發(fā)畸形、肩關節(jié)疼痛不適與患肢肌力下降，有助于獲得正常的肩關節(jié)活動度[7]。

綜上所述，微型鎖定解剖鋼板固定治療難復性兒童肱骨近端干骺端骨折具有安全、固定牢固、操作簡單等優(yōu)點，患兒術后肩關節(jié)活動恢復早，總體療效滿意。