姚高文,余 虹,汪 衛(wèi),周永強(qiáng),王勇平,陳 曉

前路頸椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)被認(rèn)為是前路治療頸椎退變、創(chuàng)傷等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，能顯著減輕患者臨床癥狀，恢復(fù)頸椎生理彎曲度和脊柱序列穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的釘板內(nèi)置物有發(fā)生以下問題的可能：螺釘或鋼板松動(dòng)、拔出，食管及氣管損傷，喉上或喉返神經(jīng)麻痹,食管異物感及吞咽困難,相鄰節(jié)段退變，等。頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型一體式內(nèi)固定裝置[1]，可有效減少或避免相關(guān)并發(fā)癥[2]的發(fā)生。2014年3月～2017年6月，我科采用零切跡椎間融合器治療48例單節(jié)段頸椎病患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體結(jié)核、腫瘤、感染。本研究共納入48例，男22例，女26例，年齡46～75歲;病程3～48個(gè)月;責(zé)任節(jié)段：C3～47例，C4～517例，C5～621例，C6～73例。36例神經(jīng)根型頸椎病，其中13例雙側(cè)上肢放射痛、麻木，23例單側(cè)上肢放射痛;12例脊髓型頸椎病，均有踩棉花感、雙手精細(xì)動(dòng)作笨拙，其中7例束胸感，10例下肢乏力、行走不穩(wěn)。術(shù)前均完善頸椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線檢查，頸椎CT+三維重建及MRI檢查。術(shù)前3 d開始進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。頸前方右側(cè)依據(jù)手術(shù)節(jié)段做長(zhǎng)約5 cm的橫向切口，切開皮膚至筋膜層，皮下分離皮瓣，顯露頸闊肌并切開，辨認(rèn)胸鎖乳突肌。在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣沿血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入，分別將其向內(nèi)、外側(cè)牽拉。顯露深層頸長(zhǎng)肌及椎體前緣結(jié)構(gòu)，剝離椎前筋膜，切開椎前前縱韌帶，用撐開器撐開需減壓椎間隙，徹底切除該節(jié)段退變椎間盤組織，清理椎體后緣增生骨贅，切除椎間隙水平的后縱韌帶，解除硬膜囊前方壓迫,處理相鄰軟骨終板。利用撐開器恢復(fù)頸椎生理前凸及椎間隙高度。C臂機(jī)透視下確認(rèn)零切跡融合器位置及大小，將減壓時(shí)剔除的自體碎骨填充至適宜的零切跡融合器內(nèi)，然后置入減壓椎間隙內(nèi)。C臂機(jī)透視確認(rèn)假體位置滿意后，分別在上、下位椎體內(nèi)各置入2枚固定螺釘，牢固鎖緊。再次透視確認(rèn)零切跡融合器位置及螺釘長(zhǎng)度滿意且無明顯出血后，放置1根引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗生素48 h。術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后2 d佩戴頸托逐漸下地活動(dòng)，頸托保護(hù)一般8～12周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生情況，骨融合率。② 手術(shù)前后JOA評(píng)分，頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)，Odom評(píng)級(jí)。③ 頸椎Cobb角，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度百分比(椎間隙高度百分比=責(zé)任椎間隙高度/上、下相鄰正常椎間隙高度之和的平均值×100%)。④ 采用Bazaz法評(píng)估患者術(shù)后吞咽困難情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間1.5～4.0年。手術(shù)時(shí)間80～120 min，術(shù)中出血量20～120 ml?；颊呤中g(shù)均順利，術(shù)中無鄰近氣管損傷、食管損傷、脊髓及硬膜囊損傷后腦脊液漏等情況發(fā)生，術(shù)后切口內(nèi)未見大血腫塊形成。1例切口脂肪液化，加強(qiáng)換藥后切口愈合良好；2例輕度吞咽困難，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、流質(zhì)飲食等對(duì)癥處理2周后癥狀完全消失。均未發(fā)生零切跡椎間融合器螺釘斷裂、沉降、松動(dòng)及移位等并發(fā)癥。JOA評(píng)分、NDI、頸椎Cobb角、椎間隙高度百分比術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)Odom評(píng)級(jí)：優(yōu)35例，良11例，可2例，優(yōu)良率95.8%(46/48)。骨融合率：術(shù)后6個(gè)月時(shí)為95.8%(46/48)，末次隨訪時(shí)為100.0%(48/48)。

表1 手術(shù)前后JOA評(píng)分、NDI、頸椎Cobb角、椎間隙高度百分比比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，54歲，脊髓型頸椎病,采用零切跡椎間融合器治療 A、B.術(shù)前側(cè)位X線片及MRI，顯示Cobb角15°,C5～6節(jié)段椎間盤退變并向后方突出，鄰近節(jié)段脊髓受壓、信號(hào)改變；C.術(shù)后X線片，顯示Cobb角20°，頸椎曲度較術(shù)前明顯改善 圖2 患者，女，56歲，神經(jīng)根型頸椎病，采用零切跡椎間融合器治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示Cobb角16°，頸椎生理曲度變直，C5～6節(jié)段椎間盤退變突出，椎間隙變窄，鄰近平面脊髓受壓明顯；C.術(shù)后3 d X線片，顯示Cobb角20°，C5～6節(jié)段椎間高度恢復(fù)至正常；D.術(shù)后1年X線片，顯示Cobb角25°，C5～6節(jié)段鄰近節(jié)段未見明顯退變，內(nèi)固定物無松動(dòng)、脫落 圖3 患者，男，63歲，神經(jīng)根型頸椎病，采用零切跡椎間融合器治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示Cobb角15°，C5～6椎間隙變窄，C5～6椎間盤退變突出，同平面脊髓受壓，信號(hào)改變；C．術(shù)后3 d X線片，顯示Cobb角17°；D.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示Cobb角25°，內(nèi)固定物無松動(dòng)、脫落；E.術(shù)后16個(gè)月X線片，顯示Cobb角25°，內(nèi)固定物無松動(dòng)、脫落，鄰近節(jié)段無明顯退變，椎間隙變寬

3 討論

治療頸椎病前路手術(shù)方式包括ACDF、椎體次全切植骨融合術(shù)和分節(jié)段混合減壓植骨融合術(shù)。ACDF是前路治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，該術(shù)式能去除退變突出的椎間盤組織和增生骨贅對(duì)神經(jīng)根及脊髓的壓迫，同時(shí)恢復(fù)頸椎生理彎曲度及退變節(jié)段椎間隙高度。其廣泛采用的前路釘板固定系統(tǒng)可增加局部生物力學(xué)穩(wěn)定性，并能有效防止固定物拔出和移位。但易發(fā)生頸前軟組織損傷、術(shù)后吞咽困難以及加快鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥，部分患者甚至需要行二次翻修手術(shù)[3]。

零切跡椎間融合器是一種新型椎前路融合內(nèi)固定系統(tǒng)，由鈦板、椎間融合器及固定螺釘3部分構(gòu)成，不僅具有前路釘板固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，而且能有效降低內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。自2011 年 Scholz et al[5]率先報(bào)道零切跡融合器的應(yīng)用以來，臨床應(yīng)用逐漸增多，與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)相比，其并發(fā)癥發(fā)生率更低、臨床療效更確切。將零切跡椎間融合器應(yīng)用于ACDF，可簡(jiǎn)化手術(shù)步驟、縮小顯露范圍、節(jié)約手術(shù)時(shí)間，明顯減少對(duì)氣管、食管、喉返神經(jīng)的張力刺激。本研究中，手術(shù)時(shí)間80～120 min，術(shù)中出血量20～120 ml，較傳統(tǒng)術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)[6-7]。零切跡椎間融合器采用前緣零切跡設(shè)計(jì)，置入后位于減壓椎間隙內(nèi)，可有效減少或避免鄰近節(jié)段退變病變和術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，2例輕度吞咽困難，2周后吞咽不適癥狀即完全緩解，考慮與手術(shù)顯露范圍小、相對(duì)微創(chuàng)、牽拉時(shí)間短等綜合因素有關(guān)[8]。零切跡椎間融合器具有填充內(nèi)腔設(shè)計(jì)、即刻固定設(shè)計(jì)及融合器特殊生物材質(zhì)特性等特點(diǎn)，這些設(shè)計(jì)理念為生物力學(xué)的長(zhǎng)期穩(wěn)定、恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度、增大融合器內(nèi)植入的自體骨與相鄰椎體骨面接觸提供了理論依據(jù)[9-11]，更利于術(shù)后骨融合。頸椎生理曲度恢復(fù)是確保頸椎正常生理功能前提條件之一，因生理曲度改變會(huì)導(dǎo)致頸部疼痛、頸椎失穩(wěn)、椎間盤應(yīng)力不均勻，加速椎間盤退變損傷[12]。本研究中，JOA評(píng)分、NDI、頸椎Cobb角、椎間隙高度百分比術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪時(shí)Odom評(píng)級(jí)優(yōu)良率為95.8%(46/48)。骨融合率：術(shù)后6個(gè)月時(shí)為95.8%(46/48)，末次隨訪時(shí)為100.0%(48/48)。

綜上所述，零切跡椎間融合器治療單節(jié)段頸椎病具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中顯露范圍小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后頸椎生理曲度、椎間高度恢復(fù)滿意。但本研究樣本量小，隨訪期短，其遠(yuǎn)期療效有待積累更多樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。