徐金花 何利興 張頌華 高坤華 鄭靖莉 王曉平

（廣東省東莞市黃江醫(yī)院婦產(chǎn)科 東莞523750）

子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy, CSP）是受精卵著床于既往子宮瘢痕處的異位妊娠，在具有剖宮史患者中發(fā)病率高[1]。發(fā)病早期，容易與難免流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等混淆，治療不及時(shí)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮破裂、大出血等急癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。因此，早期予以合理手段治療CSP是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床多采用經(jīng)腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)清除妊娠囊，但需在腹部行手術(shù)切口，且術(shù)中可能會(huì)損傷子宮周圍組織而導(dǎo)致術(shù)后不能及時(shí)恢復(fù)。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是利用女性特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)作為手術(shù)通道，能避免對(duì)子宮周圍組織造成干擾。基于此，本研究探討經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在CSP患者中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書(shū)后，將我院2018年3月～2019年10月收治的62例CSP患者為研究對(duì)象，按照抽簽分組法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組年齡24～32歲，平均（28.36±3.09）歲；停經(jīng)時(shí)間20～60 d，平均（35.26±6.35）d；孕產(chǎn)次1～3次，平均（2.05±0.25）次；平均瘢痕最大直徑（3.21±0.25）cm；CSP分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例。觀察組年齡24～34歲，平均（29.02±3.15）歲；停經(jīng)時(shí)間25～62 d，平均（36.01±6.38）d；孕產(chǎn)次1～3次，平均（2.10±0.21）次；平均瘢痕最大直徑（3.28±0.26）cm；CSP分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型8例。兩組上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》[2]中關(guān)于CSP標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診者；（2）無(wú)其他妊娠合并癥者；（3）既往存在剖宮產(chǎn)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證者；（2）CSP急診大出血者；（3）妊娠包塊6.0 cm以上者；（4）妊娠時(shí)間3個(gè)月以上者；（5）無(wú)法完成隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 予以經(jīng)腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：全身麻醉后，取仰臥截石位，在臍下緣行縱切口，建立氣腹，然后在左右下腹各行約0.5 cm切口，建立器械通路，腹腔鏡下探查盆腔、子宮瘢痕病灶，分離局部粘連組織，沿病灶邊緣將妊娠組織物切除，利用負(fù)壓吸引器將宮腔內(nèi)容物清除干凈，電凝止血并縫合。

1.2.2 觀察組 予以經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉成功后協(xié)助患者取膀胱截石位，利用導(dǎo)尿管將膀胱排空后，充分顯露宮頸，宮頸鉗夾住宮頸上唇部，緩慢向下?tīng)坷?，暴露陰道前穹窿，然后在宮頸及陰道間隙部位注射腎上腺素稀釋液，利用水壓分離膀胱宮頸間隙，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，將膀胱向上推至膀胱腹膜返折處后在瘢痕部位作2.0 cm切口，將周圍瘢痕組織吸刮干凈，電凝止血并縫合。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后均予以抗感染、止血等對(duì)癥處理。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者圍術(shù)期情況、激素水平及CSP再發(fā)情況。（1）圍術(shù)期情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后首次排氣時(shí)間。（2）激素水平：術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d抽取靜脈血2 ml采用全自動(dòng)生化儀以化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測(cè)，并隨訪觀察恢復(fù)正常水平所用時(shí)間。（3）CSP再發(fā)情況：隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者CSP再發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比 觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后首次排氣時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比（ ±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比（ ±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后首次排氣時(shí)間（h）觀察組對(duì)照組31 31 t P 57.29±5.97 82.95±6.74 15.868 0.000 34.25±3.69 58.29±5.96 19.094 0.000 24.36±2.02 38.26±4.21 16.574 0.000

2.2 兩組患者血β-HCG水平對(duì)比 觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d血β-HCG水平均較對(duì)照組低，且血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血β-HCG水平對(duì)比（ ±s）

表2 兩組患者血β-HCG水平對(duì)比（ ±s）

β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n β-HCG（mIU/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 31 31 t P 5 236.95±1 523.42 5 321.24±1 536.84 0.217 0.829 1 821.24±531.05 2 304.82±653.41 3.198 0.002 1 232.84±220.14 1 732.51±352.48 6.694 0.000 1 000.25±300.24 1 426.35±325.48 5.358 0.000 16.23±2.31 24.26±2.69 12.609 0.000

2.3 兩組患者隨訪期間CSP再發(fā)情況對(duì)比 隨訪6個(gè)月，觀察組CSP再發(fā)1例，再發(fā)率為3.23%（1/31），對(duì)照組CSP再發(fā)6例，再發(fā)率為19.35%（6/31）（χ2=4.026，P＜0.05）。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著越來(lái)越多孕婦選擇剖宮產(chǎn)方式分娩，CSP發(fā)病率逐年升高。目前認(rèn)為CSP是由于受精卵通過(guò)剖宮產(chǎn)后瘢痕組織的裂隙或竇道而侵入瘢痕內(nèi)，并在子宮肌層內(nèi)種植后繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育所致。而當(dāng)其形成的絨毛組織穿透子宮壁后將引起機(jī)體大出血、子宮破裂等情況發(fā)生[3]，這也是早期予以手術(shù)治療的關(guān)鍵。以往臨床常規(guī)予以經(jīng)腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療，雖然在一定程度上可將妊娠囊清除，修復(fù)瘢痕缺損部位，但不可直視病灶，且對(duì)子宮周圍組織和腹腔臟器干擾較大，易增加術(shù)中出血量，影響術(shù)后恢復(fù)，甚至增加再次CSP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，轉(zhuǎn)變手術(shù)方式成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和現(xiàn)代診療設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)成為可能，其能克服傳統(tǒng)手術(shù)的諸多不足，優(yōu)勢(shì)在于利用女性特殊的生理結(jié)構(gòu)——陰道，到達(dá)瘢痕妊娠病灶的位置，能有效縮短手術(shù)入路，在最短的時(shí)間內(nèi)直達(dá)病灶；直視下觸摸病灶，明確病灶定位；在清除妊娠組織后可對(duì)瘢痕組織薄弱處進(jìn)行修復(fù)，以修補(bǔ)子宮，降低再次CSP發(fā)生率。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后首次排氣時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)陰道病灶切除術(shù)可降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后首次排氣時(shí)間。分析原因：子宮峽部和宮頸陰道部相鄰，而宮頸陰道部則相交界于陰道前壁，經(jīng)陰道病灶切除術(shù)正是利用此自然通道作為手術(shù)入路，避免對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量；有效避開(kāi)膀胱和子宮下段之間的粘連，直達(dá)瘢痕妊娠病灶，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間；無(wú)須進(jìn)入腹腔，避免對(duì)腹腔臟器造成干擾，降低其腹腔內(nèi)腸管激惹程度，以縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間。

β-HCG水平是由胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的反映妊娠情況的重要指標(biāo)[4]。本研究觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d血β-HCG水平均較對(duì)照組低，且血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)陰道病灶切除術(shù)可降低β-HCG水平，促進(jìn)快速轉(zhuǎn)陰。分析原因：經(jīng)陰道病灶，切除術(shù)可經(jīng)生理通道直達(dá)病灶，直視下觸摸病灶，對(duì)瘢痕妊娠組織明確定位后進(jìn)行根治性修補(bǔ)及切除，在保留子宮的血液供應(yīng)情況下徹底清除，避免妊娠組織物殘留，以改善β-HCG水平。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口邊沿會(huì)在膠原束碎片、纖維蛋白束的作用下黏合在一起，術(shù)后隨著時(shí)間進(jìn)展將出現(xiàn)再生平滑肌細(xì)胞、宮腔內(nèi)瘢痕、瘢痕肌肉化，此時(shí)子宮內(nèi)膜已丟失術(shù)前彈性形態(tài)，結(jié)構(gòu)不再完整，因此發(fā)生CSP率較高。同時(shí)，CSP患者再發(fā)率可達(dá)到4.7%～33.3%[5]，故選擇合理的治療手段尤為關(guān)鍵。觀察組CSP再發(fā)率（3.23%）較對(duì)照組（19.35%）低（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)陰道病灶切除術(shù)可降低CSP再次發(fā)生率?？赡芘c經(jīng)陰道瘢痕切除可直視下觸摸病灶，對(duì)瘢痕病灶進(jìn)行明確定位，將有效徹底清除妊娠組織，同時(shí)能對(duì)瘢痕組織薄弱處進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而降低CSP再發(fā)率有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)可減少CSP患者術(shù)中出血，縮短手術(shù)和術(shù)后首次排氣時(shí)間，降低術(shù)后血β-HCG水平，促進(jìn)血β-HCG盡快恢復(fù)正常，降低CSP再次發(fā)生率。