洪城,郭文亮,伍曉鋒,盧建民

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，國家呼吸醫(yī)學中心 廣州呼吸健康研究院，呼吸疾病國家重點實驗室，廣東 廣州 510010)

肺血管數(shù)目眾多，解剖復雜，本科實習醫(yī)師常常難以掌握。三維血管造影重建技術，通過C型臂快速旋轉(zhuǎn)，獲得人體360°血管造影圖像，三維圖像可動態(tài)旋轉(zhuǎn)，從不同角度跟蹤血管走形、分布。目前該項技術主要應用于顱內(nèi)血管造影[1-3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，三維肺血管造影重建技術獲得的三維肺血管造影圖像，能夠提高呼吸科進修醫(yī)師對肺血管解剖的認識[4]。因此，本研究目的旨在探討三維肺血管造影圖像在提高臨床專業(yè)本科實習醫(yī)師對肺動脈解剖認識中的教學作用。

一般情況下人體右側肺動脈具有10個肺段，命名為R1～R10。右上肺動脈包括三個肺段R1～R3段，右中肺動脈包括R4～R5段，右下肺動脈包括R7～R10段。左側肺動脈具有9個肺段，命名為L1～L9，左上肺動脈L1～L5，左下肺動脈L8～L10(圖1)[5]。肺動脈造影是顯示肺血管重要方法，傳統(tǒng)肺動脈造影為二維圖像，肺部位于人體胸腔內(nèi)是立體器官，而且肺動脈數(shù)目繁多，走形復雜。因此，二維造影圖像上血管?；ハ嘟徊?、重疊導致難以準確識別肺動脈。三維血管造影重建技術，可獲得三維動態(tài)血管造影圖像，圖像可動態(tài)旋轉(zhuǎn)，從不同角度跟蹤血管走形、分布。根據(jù)血管走形、分布可以清晰辨認血管名稱、位置、形態(tài)(圖2)[4]。熟悉認識肺血管解剖對于了解肺部疾病尤其是肺血管疾病診斷和鑒別診斷和外科及介入手術治療起到非常關鍵作用。臨床專業(yè)本科實習醫(yī)師常常難以熟練掌握肺血管解剖，本研究旨在通過比較二維與三維肺血管造影圖像在臨床專業(yè)本科實習醫(yī)師教學差異，了解三維肺血管造影圖像對提高臨床專業(yè)本科實習醫(yī)師掌握肺血管解剖的實際能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2021年1月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸健康研究院呼吸與危重癥科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習醫(yī)師作為研究對象。

右側為右肺動脈各段分支及命名，左側為左肺動脈各段分支及命名。(圖像來自日本岡山醫(yī)療中心松原教授)

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1.2 研究方法

將自愿加入研究的實習醫(yī)師按照奇數(shù)偶數(shù)隨機分配方法分成兩組，分別為二維肺血管圖像組(簡稱二維圖像組)和三維肺血管圖像組(簡稱三維圖像組)。入組后由同一老師在不同地方進行肺動脈解剖教學，二維圖像組采用二維肺血管造影圖像教學，三維圖像組采用三維肺血管造影圖像教學。每次教學時間為1小時，每天教學1次共教學2周時間，每周5個工作日。第1周學習右側肺動脈，第2周學習左側肺動脈，第3周實習醫(yī)師自學。課后布置肺動脈解剖圖像識別作業(yè)，供學生進行課后復習，并定期收回作業(yè)進行修改，保證復習質(zhì)量。每周學習完成后對本周學習內(nèi)容進行一次考核，第1周考檢右側肺動脈內(nèi)容，第2周考檢左側肺動脈內(nèi)容，第3周自學后考檢雙側肺動脈圖像。對所有考生采用相同二維肺動脈造影圖像試卷，每份試卷有10張肺血管圖像，每張圖片選擇1條血管，要求考生標示出血管名稱。同一位老師進行評分，每張圖像滿分10分，填寫正確得10分，填寫錯誤或不填寫不得分，每次考試滿分100分。

1.3 資料收集和整理

記錄每位醫(yī)師上課考勤和參加考試情況，計算每份試卷得分，分別計算每人，每周，每組得分情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件對兩組的考核分數(shù)進行分析，計量資料正態(tài)分布時，以均數(shù)標準差描述，率的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

2018年6月1日至2021年1月30日研究期間，共64位實習醫(yī)師符合入選條件自愿參加研究，平均年齡22.6±2.6歲，各組均32位醫(yī)師，兩組醫(yī)師本科績點無差異。兩組醫(yī)師一般資料見表1。

表1 兩組醫(yī)師一般情況比較表

2.2 數(shù)據(jù)收集情況

兩組醫(yī)師均積極參加上課學習，2周教學期間二維圖像組6位醫(yī)師因故缺席，三維圖像組5名醫(yī)師因故缺席。三次考核中，二維圖像組共4位醫(yī)師缺席沒有分數(shù)，三維圖像組共5位醫(yī)師缺席沒有分數(shù)。二維圖像組共收集92份試卷并評分，三維圖像組共收集91份試卷并評分。

2.3 兩組數(shù)據(jù)比較

入選兩組醫(yī)師的年齡、性別及臨床實習經(jīng)驗，本科績點均基本一致。兩組醫(yī)師上課缺席及考核缺席基本一致，差異無統(tǒng)計學意義。兩組醫(yī)師考核成績比較，二維圖像組第1周考核識別血管正確率為42%，三維圖像組53%，差異具有統(tǒng)計學意義。第2周考核識別血管正確率二維圖像組56%，三維圖像組72%，差異具有統(tǒng)計學意義。第3周自學后考核識別血管正確率二維圖像組74%，三維圖像組85%，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組醫(yī)師考核成績比較

3 討 論

熟練掌握肺血管解剖對肺部疾病尤其是肺血管疾病的診斷，以及外科和介入手術治療至關重要[6-7]。但是由于肺血管數(shù)目繁多而且人體肺動脈走形變異較多。疾病狀態(tài)下肺血管解剖結構發(fā)生明顯變化，慢性血栓栓塞或纖維素性縱膈炎導致肺動脈、肺靜脈結構發(fā)生狹窄、閉塞，血管位置形態(tài)發(fā)生扭轉(zhuǎn)、迂曲及位置發(fā)生改變，增加了初學者掌握肺動脈解剖的難度，即便采用不同角度的二維肺血管圖像對學生進行教學，初學者亦未必能夠完全理解肺動脈在肺內(nèi)的走向，難以在腦海中憑空構建出肺動脈三維模型。傳統(tǒng)肺動脈造影為二維成像，由于肺是立體結構，因此二維造影圖像導致部分血管重疊，增加了識別各肺血管難度。三維重建技術是通過C臂快速旋轉(zhuǎn)進行數(shù)據(jù)采集成像，獲得不同角度連續(xù)的三維空間血管造影圖像。獲得的重建圖像能夠360°旋轉(zhuǎn)，可以清晰連續(xù)動態(tài)觀察同一血管的走形、結構和位置。

本研究入選臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習醫(yī)師作為研究對象，分別采用二維肺血管造影圖像和三維肺血管造影圖像進行肺動脈解剖教學。入選兩組醫(yī)師的年齡、性別及實習經(jīng)驗以及本科績點均基本一致。兩組醫(yī)師考核成績比較，發(fā)現(xiàn)第1-3周考核成績，三維圖像組均高于二維圖像組，差異具有統(tǒng)計學差異。研究結果表明經(jīng)過2周不同方法的肺血管解剖教學和1周的自學訓練，三維圖像組醫(yī)師更容易掌握肺動脈解剖，對于辨別不同肺動脈走形和分別更加準確。該研究結果與本單位既往采用三維肺血管造影重建圖像對呼吸?？七M修醫(yī)學肺血管解剖教學研究不同。既往研究教學方法與本研究相同，但是結果不同[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，呼吸?？七M修醫(yī)師第1,2周采用三維圖像進行肺血管結構教學后，考核成績優(yōu)于二維圖像組。但是第3周自學后考核，兩組進修醫(yī)師考核成績基本一致，差異無統(tǒng)計學意義。研究結果提示，三維肺血管圖像較二維肺血管圖像更容易被呼吸?？七M修醫(yī)師掌握。但是由于呼吸?？漆t(yī)生均具有2年以上呼吸?？婆R床工作基礎，對于肺部結構包括氣管、支氣管及血管解剖了解優(yōu)于本科臨床實習醫(yī)師。因此經(jīng)過3周學習后二維圖像組醫(yī)師也能夠較好的掌握肺動脈解剖。

本研究入選人群較片面可能對結果具有一定影響。另外，由于本研究入選人數(shù)有限，研究結果可能存在偏差，三維肺血管造影圖像是否適合臨床專業(yè)本科教學還需要進一步多中心、多層次的教學研究。