陳瑩，莫明聰

(1.廣州市團(tuán)校,廣東 廣州 510635；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院團(tuán)委，廣東 廣州 510120)

1 前言

“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施過程中，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性問題仍然嚴(yán)峻，“看病難、看病貴”成為社會焦點(diǎn)問題。加之當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正由“生物—醫(yī)學(xué)”模式向“生物—心理—社會”模式轉(zhuǎn)變，發(fā)展我國醫(yī)務(wù)社會工作是當(dāng)務(wù)之急。

廣州目前醫(yī)患關(guān)系主要表現(xiàn)為一是醫(yī)療信訪投訴比例逐年下降；二是醫(yī)療糾紛數(shù)量仍然飆高；三是醫(yī)療糾紛賠付上的支付逐年上升；四是糾紛處理難，醫(yī)鬧頻現(xiàn)。在媒體報(bào)道數(shù)據(jù)中，廣州醫(yī)鬧、傷醫(yī)等案例往往出現(xiàn)較多。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)關(guān)系中最本質(zhì)的內(nèi)容。厘清醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)因外患，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。而婦產(chǎn)科是又中國式醫(yī)患關(guān)系中的典型縮影，具有極強(qiáng)代表性。2015年發(fā)布的《廣州醫(yī)療糾紛訴訟情況白皮書(2010年～2014年)》[1]指出，廣州大型三甲醫(yī)院成被告的比例較高，在醫(yī)療糾紛中，婦產(chǎn)科占比又處于較高位置。以婦產(chǎn)科作為醫(yī)患關(guān)系主要研究場域，具有較強(qiáng)代表性。

筆者以廣州G醫(yī)院婦產(chǎn)科作為研究場域，通過對34名訪談對象的深度訪談，剖析醫(yī)患關(guān)系形成內(nèi)在因素及外部影響，結(jié)合廣州醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展實(shí)際情況為其工作開展提供參考建議。

2 文獻(xiàn)綜述

美國社會學(xué)家帕森斯在《社會系統(tǒng)論》中總結(jié)“醫(yī)生角色”和“病人角色”，并成為醫(yī)學(xué)社會科學(xué)的研究基本框架。托馬斯·薩斯、馬克·赫蘭德在此基礎(chǔ)上提主動-被動模式、指導(dǎo)-合作模式、相互參與模式的醫(yī)患關(guān)系三種模式。伊曼紐爾夫婦又進(jìn)一步將其分為家長模式、信息模式、解釋模式和協(xié)商模式[2]。本世紀(jì)初，卡巴和索里亞庫馬拉等學(xué)者基于上述基礎(chǔ)，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)從醫(yī)生主導(dǎo)的家長模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邽橹行牡男履Ｊ?，目前的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生應(yīng)站在患者的角度去看待患者的病情。

國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)患社會關(guān)系關(guān)注主要在近三十年，還處于理論建設(shè)階段。楊同衛(wèi)、路文濤[3]，方朕、楊炯、王皙芳、邵新華[4]等學(xué)者向國內(nèi)介紹了帕森斯的結(jié)構(gòu)功能主義理論等與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的國外研究理論，并利用國外理論與中國實(shí)際相結(jié)合，取得了一定的研究成果。宋宇瑜、周全[5]，漢業(yè)旭、王曉燕、張建、梁立智、關(guān)麗征、宋曉霞、焦峰[6]，陳燕凌、穆云慶、陳黎明、李書章[7]，涂愛仙、鐘潔[8]等學(xué)者利用抽樣分析等方法對醫(yī)患社會關(guān)系進(jìn)行了不同程度，不同區(qū)域的調(diào)查，為醫(yī)患社會關(guān)系的社會學(xué)研究提供了基礎(chǔ)材料。在此基礎(chǔ)上，魏芳梅[9]等經(jīng)濟(jì)社會學(xué)者從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等方面，試圖構(gòu)建醫(yī)患矛盾的解決機(jī)制。左建輝[10]，余珊[11]，朱晶晶[12]馬越川[13]等學(xué)者從醫(yī)學(xué)工作者角度對產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的原因進(jìn)行了分析，并提出了醫(yī)學(xué)工作者對矛盾的對策分析。張珊莉[14]從醫(yī)患沖突的社會心理成因方面進(jìn)行了分析，提出了心理學(xué)角度的對策分析。

總體而言，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的成因及對策分析，基本圍繞政府層面、醫(yī)院管理層面、媒體引導(dǎo)層面、患者認(rèn)知層面進(jìn)行展開論述。我國目前研究醫(yī)患關(guān)系的作者主要來源于醫(yī)學(xué)及其相關(guān)專業(yè)，而社會學(xué)、社會工作等人文科學(xué)類學(xué)科背景作者相對較少，且大部分研究未對醫(yī)患關(guān)系研究領(lǐng)域進(jìn)行細(xì)化。

3 研究對象和方法

本文主要采用廣義上的醫(yī)患關(guān)系定義，“醫(yī)”包含醫(yī)務(wù)工作者、護(hù)理工作者及院方管理者甚至衛(wèi)生系統(tǒng)工作者等；“患”指的是患者及其家屬、朋友等與患者存在直接關(guān)系的利益群體。因此本文選取婦產(chǎn)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員、婦產(chǎn)科患者、患者家屬、醫(yī)院管理者及其社會工作者等行政人員四類作為調(diào)查對象范圍群體。

介于研究主題及部分研究對象是即將面臨生產(chǎn)或剛剛完成生產(chǎn)的患者，正是心情較為浮躁、身體較為虛弱的階段等特征，本文采用定性研究中的訪談法，以更敏銳及時(shí)抓住研究對象的一些陳述進(jìn)行追問，從而能夠獲得更全面、更核心的信息。因此，本文主要采用非標(biāo)準(zhǔn)化訪談法中的深度訪談法，根據(jù)擬定的訪談提綱與調(diào)查對象進(jìn)行自由交談，并根據(jù)每位研究對象訪談內(nèi)容中涉及的不同經(jīng)歷、不同側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)深度的聚焦討論或相應(yīng)廣度的發(fā)散性討論。最終篩選婦產(chǎn)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員訪談對象10名(醫(yī)生4名、護(hù)士6名)，涉及科室涵蓋婦產(chǎn)科、重癥產(chǎn)科、手術(shù)室等，基本涵蓋婦產(chǎn)科常見相關(guān)科室；婦產(chǎn)科患者及其家屬訪談對象共10名(患者10名、患者家屬6名)，患者中包涵初孕、二胎、高齡、試管等常見婦產(chǎn)情況患者，較有代表性；醫(yī)院管理者及其社會工作者等行政人員共8名，這部分對象的訪談資料主要為醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系情況及社會工作服務(wù)成效等進(jìn)行信息補(bǔ)充。以上34個(gè)深度訪談最終形成了24萬多字的訪談記錄。筆者對訪談記錄進(jìn)行多次、反復(fù)閱讀、比對，進(jìn)而提取出政策環(huán)境、資源環(huán)境、文化環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境、職責(zé)權(quán)限、技術(shù)水平、情緒態(tài)度、醫(yī)者道德、患者知識、話語體系、價(jià)值觀等多項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系的影響因素。最后，將以上影響因素進(jìn)行歸類分析。見表1。

4 研究分析——醫(yī)患關(guān)系影響因素

4.1 醫(yī)者個(gè)體層面

4.1.1醫(yī)者職責(zé)角色 一是對醫(yī)生角色的認(rèn)知往往存在“刻板印象”，很多患者都會認(rèn)為醫(yī)生都“高冷”。有很多外地患者，他們認(rèn)為自己說錯(cuò)話做錯(cuò)事會“得罪”醫(yī)護(hù)人員，會對自己治療不上心。醫(yī)生作為專業(yè)技術(shù)人員，其著裝與行為模式容易一定程度上會給人以“角色距離”感。

二是在角色期待方面：傳統(tǒng)上醫(yī)生應(yīng)扮演著的是專業(yè)醫(yī)療科研人員的角色，其職責(zé)的要求是“治病救人，救死扶傷”，而在目前體制下，醫(yī)生的角色除了專業(yè)醫(yī)療科研人員外，還是醫(yī)療服務(wù)人員，患者除了對醫(yī)生專業(yè)領(lǐng)域的要求外，還需要醫(yī)生滿足其他相應(yīng)的服務(wù)。當(dāng)醫(yī)生在同時(shí)承擔(dān)治療者、服務(wù)者、咨詢者等多個(gè)角色時(shí)，容易無暇兼顧，角色負(fù)擔(dān)過重。個(gè)別患者在對比后會選擇“寧愿多花點(diǎn)錢選私立醫(yī)院，醫(yī)生可以有耐心，有充足的診療時(shí)間，不用跟誰去爭奪醫(yī)患資源”。

三是醫(yī)療行為過程中的角色中斷或失敗，或者在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)“角色組”的分工銜接上出現(xiàn)了斷層、脫節(jié)沒容易讓患者產(chǎn)生消極情緒?？ǘ?R． L． Kahn)用社會心理學(xué)的“角色組”概念構(gòu)建了“重疊角色組”模型。即組織中的每一個(gè)人在此正式組織中都占有一個(gè)“職位”。當(dāng)一個(gè)人在組織中需要承擔(dān)某種角色時(shí)，和他協(xié)同工作的人——如上級、下級、同事或組織之外的人就組成了這個(gè)人的“角色組”，因此整個(gè)組織可以看成是一個(gè)由許多這樣重疊相連的“角色組”構(gòu)成的。[15]我們可以看到在醫(yī)療行為中，“角色組”的概念也十分突出，每位患者都有由主治醫(yī)生與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)組成的工作組共同承擔(dān)。

我人工破水的時(shí)候，醫(yī)生操作了很久不成功，說去換一個(gè)醫(yī)生，然后就把我就晾在了處理室，就會覺得就像一具行尸走肉一樣的被攤在了那里。——患者I

每次能成功搶到號的醫(yī)生都不同，每次都要跟醫(yī)生講一遍我之前的情況，如果能一直是同一個(gè)醫(yī)生看就好了?！颊連

表1 訪談對象基本情況一覽表

四是角色不明時(shí)引起的迷茫：就是角色組里面的人沒有把中心人物完成角色任務(wù)所需情報(bào)資料傳達(dá)給他，因此，“中心人物”不知道是否要做出反應(yīng)、如何反應(yīng)。如“醫(yī)生不太熟悉醫(yī)院制度”、“醫(yī)生不知道什么時(shí)候可以出結(jié)果”等。在這種情況下，個(gè)體所體驗(yàn)到的不安是強(qiáng)烈的。

4.1.2診療時(shí)間 診療時(shí)間：有病人對醫(yī)生診療時(shí)間產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為在花費(fèi)一定金錢掛號醫(yī)生后，醫(yī)生僅僅在幾分鐘內(nèi)詢問了部分基本情況，即要求患者繼續(xù)消費(fèi)金錢進(jìn)行醫(yī)療器械的檢查?；颊叽藭r(shí)的角色預(yù)期并不僅僅是醫(yī)生能否在專業(yè)方面解決其病痛問題，而是醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)角色并沒有達(dá)到患者對其的角色預(yù)期。

4.1.3醫(yī)療技術(shù)水平 醫(yī)療技術(shù)水平：醫(yī)療工作限于醫(yī)生本人的學(xué)歷，知識層面，工作經(jīng)歷的不同，確實(shí)存在著擅長的方向和技術(shù)水平的不同，目前的事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員評定系統(tǒng)把專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行了分級?；颊咴趯︶t(yī)生角色的預(yù)期時(shí)候會對醫(yī)生角色進(jìn)行分級，優(yōu)先選擇職稱更高的醫(yī)生，造成過度醫(yī)療的情況出現(xiàn)?；颊咴诿鎸Ω呒墝＜視r(shí)會更具信任感，醫(yī)患關(guān)系之中處于服從的地位，而在面對職稱較低或較年輕醫(yī)生時(shí)，患者的角色往往發(fā)生變化，對醫(yī)生充滿了不信任感。

而在醫(yī)療技術(shù)水平可選、或者門診金額差別不大的情況下，往往帶來兩個(gè)現(xiàn)象，即患者會考慮：同樣的錢，我為什么不看更好的醫(yī)生？或者既然有條件，“一點(diǎn)小病小痛也要去三甲醫(yī)院掛一個(gè)專家號”。

4.1.4醫(yī)者即時(shí)態(tài)度 醫(yī)者即時(shí)態(tài)度：“有個(gè)醫(yī)生非常的幽默，然后就讓你減輕了很多?！薄白鲈煊氨緛砭筒皇娣?，醫(yī)生態(tài)度也冷，所以就特別的傷心嗎？后來檢查結(jié)果不理想，就更加難過?！痹诰歪t(yī)行為發(fā)生時(shí)，醫(yī)生對患者的態(tài)度往往是醫(yī)療工作產(chǎn)生矛盾的一個(gè)重要原因。醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療行為中扮演著專業(yè)醫(yī)療科研人員的角色，更主要的精力是投入在其自身的專業(yè)領(lǐng)域，較少有時(shí)間關(guān)注患者的個(gè)體感受。而患者在滿足了醫(yī)療行為的主要需求后，還會進(jìn)入消費(fèi)者角色，要求醫(yī)生也要具備社會服務(wù)人員的角色。兩者之間就產(chǎn)生了角色失調(diào)的問題。

4.1.5職業(yè)道德 職業(yè)道德：部分的醫(yī)療工作者在醫(yī)療工作的角色扮演中處于一種角色失敗的情況，部分患者反饋，在自己或親人過往就醫(yī)過程中，仍存在專業(yè)醫(yī)療人員背離醫(yī)德，出現(xiàn)收受紅包、過度治療等問題?；颊邔τ卺t(yī)療工作者的角色產(chǎn)生失望，醫(yī)療工作者的角色失敗。

4.2 患者認(rèn)知層面

4.2.1患者綜合素質(zhì) 患者綜合素質(zhì)：部分醫(yī)者表示最怕遇到“無理取鬧”“不聽解釋、亂發(fā)脾氣”的患者。患者自身因?yàn)樯L環(huán)境、教育背景等不同所得到的先賦角色是不同的，其對于醫(yī)生的專業(yè)醫(yī)療科研人員的角色和醫(yī)療服務(wù)人員的角色的期待是不同的、甚至是不合理的，大部分醫(yī)生并不具備處理不同背景的患者的角色期待的能力。

4.2.2患者即時(shí)情緒 患者即時(shí)情緒：患者及其家屬在醫(yī)療行為過程中的不同階段，其獲得的角色也是不同的，不同的角色扮演對應(yīng)著不同的即時(shí)情緒，不同的情緒會對醫(yī)療工作者造成一定的影響，進(jìn)而可能觸發(fā)角色沖突的發(fā)生。 如“有時(shí)一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者可能要同事處理幾個(gè)患者的事情，個(gè)別患者心里著急加上脾氣可能會比較燥，就會不耐煩或者大聲訓(xùn)斥”。

4.2.3話語體系 語言體系：在醫(yī)療行為中，醫(yī)生作為專業(yè)醫(yī)療科研人員的角色，使用的語言都是專業(yè)術(shù)語，而患者沒有受過專業(yè)的醫(yī)療方面教育，無法很好的理解專業(yè)的醫(yī)療術(shù)語或治療原理，兩者之間產(chǎn)生了角色距離，進(jìn)而可能因?yàn)槔斫獠煌a(chǎn)生醫(yī)患之間的矛盾。

我老婆順轉(zhuǎn)剖。醫(yī)生拿出五六份東西讓我簽，跟我說了一堆我聽不太懂的話。后來我老婆問我都簽了些什么，我說當(dāng)時(shí)那么急我沒留意，被我老婆說賣了她我都不知道?！覍貯

4.2.4生育觀念 生育觀念：患者的生育觀念也是醫(yī)患矛盾中的重要因素，患者因?yàn)樽陨淼纳詈徒逃a(chǎn)生了自己的先賦角色，如收到傳統(tǒng)儒家丁崇拜的影響，對于生男的執(zhí)著。而醫(yī)生作為客觀的專業(yè)醫(yī)療科研人員角色，遵守自己的職業(yè)道德，無法對其提供明確或者暗示性的性別透露。在部分婦產(chǎn)科醫(yī)療行為中存在著患者對于婦產(chǎn)科男醫(yī)生的角色不認(rèn)同，產(chǎn)生角色沖突的情況存在。男醫(yī)生此時(shí)自我認(rèn)同的角色是業(yè)醫(yī)療科研人員，而患者及其家屬對男醫(yī)生的角色認(rèn)同可能僅僅是性別男這一點(diǎn)。在出現(xiàn)不同的角色認(rèn)同時(shí)，醫(yī)患之間也容易產(chǎn)生矛盾。另一方面就是對于一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的運(yùn)用，如無痛針、產(chǎn)鉗等，許多患者或家屬仍存在心理上的抵觸和抗拒。

像我身邊客家或者潮汕的朋友家，好像對生男孩觀念比較強(qiáng)。甚至以前有聽過說女方生到男孩后才結(jié)婚的?！覍貱

有個(gè)同行可能在過程中聊了什么相關(guān)話題，家人就一直覺得他是在暗示是男孩，后來出來發(fā)現(xiàn)是個(gè)女孩，他就對醫(yī)生非常失望。醫(yī)生也很無奈，性別這種東西，本來就不能夠透露，有時(shí)可能是理解錯(cuò)了?！t(yī)者A

4.3 系統(tǒng)環(huán)境影響

4.3.1政策環(huán)境 一是財(cái)政支持力度削減增加了醫(yī)患矛盾誘因。醫(yī)院必須進(jìn)行盈利性質(zhì)的經(jīng)營才能滿足醫(yī)院的基本運(yùn)營，在保證社會效益的同時(shí)，還必須強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成了醫(yī)院無奈的選擇，患者就醫(yī)的付費(fèi)壓力猛增，原來全部公費(fèi)或絕大部分醫(yī)療費(fèi)用公費(fèi)的患者現(xiàn)在必須支付一定比例，甚至是全部的醫(yī)療費(fèi)用。對應(yīng)著費(fèi)用的增加，患者對醫(yī)務(wù)工作者的要求隨之上升，對救死扶傷的崇敬感逐步減弱，醫(yī)患之間矛盾超越了單純的對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生醫(yī)術(shù)的矛盾，經(jīng)濟(jì)壓力與服務(wù)質(zhì)量的之前的矛盾問題越發(fā)突出。

我們每年都會收到一些急救的案例，救死扶傷是醫(yī)生的使命，但是目前的制度環(huán)境就是，醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)也是需要成本的。我們沒有辦法做到百分百公益性?！t(yī)務(wù)行政人員E

二是醫(yī)療衛(wèi)生保健法制建設(shè)不完善、不健全容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。盡管社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制在不斷完善，醫(yī)療體制改革在不斷深化，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生保健的法律、法規(guī)卻并不十分完善，尤其是規(guī)范醫(yī)患關(guān)系方面的法律、法規(guī)以及規(guī)定還遠(yuǎn)不健全。目前，我國還沒有專門的醫(yī)事法，對醫(yī)療是否是一種消費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)等基本問題缺乏明確的法律界定，對醫(yī)療行為中經(jīng)常面對的知情同意權(quán)的法定主體序位和履行告示的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、要求、界定與醫(yī)療特權(quán)的范圍、免責(zé)等問題都缺乏明確的法律條款和相關(guān)的司法解釋，對醫(yī)療糾紛的法律規(guī)定不夠明確，導(dǎo)致在處理醫(yī)療糾紛時(shí)沒有明確的法律依據(jù)，不少醫(yī)療糾紛以消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法為法律依據(jù)，忽視了醫(yī)療行為的特殊性、復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性。而個(gè)別患者也會認(rèn)為“如果遇到醫(yī)患糾紛，通過法律途徑，我們平民老百姓一定是斗不過醫(yī)院”。

4.3.2資源環(huán)境 一是治療成本與經(jīng)濟(jì)能力間的矛盾。受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過程中藥品及醫(yī)療器械的成本偏高的影響，中國城市居民在醫(yī)療行為中的支出往往超過其預(yù)期，甚至超過其承受能力，而醫(yī)院目前扮演的盈利性組織的角色使醫(yī)院不可能進(jìn)行無成本或低于成本的公益性治療，醫(yī)患雙方因?yàn)椴煌纳鐣巧珜τ谥委熜枨蠛徒?jīng)濟(jì)需求上產(chǎn)生了矛盾。

我們在選擇貴重醫(yī)療器械時(shí)肯定也會盡可能的考慮評估患者的經(jīng)濟(jì)能力和實(shí)用狀況，但是一個(gè)小小的器械就得上千塊。但很多患者看到最后的價(jià)錢還是會說，怎么這么貴！你是不是亂用了?！t(yī)者C

二是中國人均占有的醫(yī)療資源不足問題?！安∪丝隙ㄊ窍朐娇煸胶茫F(xiàn)在醫(yī)院的檢查，并不是說你想做就可以馬上做，都是要排隊(duì)的。”作為人口眾多的大國，雖然中國的醫(yī)療在過去的幾十年里得到了飛速的發(fā)展，但是人均占有的醫(yī)療資源不足仍舊是不可忽視的問題，截止2018年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)為1230萬人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅2．59人，每千人口注冊護(hù)士2．94人；每萬人口全科醫(yī)生2．22人，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員6．34人。每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)6．03張，公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7．5人次和住院2．6床日[16]。相對于2018年全國13．95億人的總?cè)丝跀?shù)[17]，人均醫(yī)療壓力大，人均醫(yī)療儀器，尤其是一線城市以外的其他地區(qū)，醫(yī)療類高新技術(shù)的普及，均存在不足。另外醫(yī)療工作者工作時(shí)間嚴(yán)重超長，“經(jīng)常24小時(shí)不能停的，連軸轉(zhuǎn)！”，長期處于高壓力的工作狀態(tài)，個(gè)人的身體健康與心理健康得不到足夠的保障。

4.3.3文化環(huán)境 首先，中國式“人情”環(huán)境對醫(yī)患角色認(rèn)知觀念仍存在一定影響。隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)生從過去無私奉獻(xiàn)的救死扶傷白衣天使的角色轉(zhuǎn)變?yōu)楦顿M(fèi)診療收錢看病的醫(yī)療服務(wù)人員，患者對應(yīng)著改變了自己的角色，患者不再對醫(yī)療工作者崇高化、神圣化，而是認(rèn)為醫(yī)療工作者成為了市場行為的賣方，患者作為買方有權(quán)力得到其預(yù)設(shè)的結(jié)果。醫(yī)療行為中出現(xiàn)了“討價(jià)還價(jià)”的心態(tài)，部分患者還出現(xiàn)了“熟人好辦事”、“拿錢好辦事”心態(tài)。

其次，部分媒體對于醫(yī)患矛盾的激化有著不可推卸的責(zé)任，2002年至2014年間，媒體的報(bào)道多傾向于對患者的支持，對醫(yī)務(wù)工作者的討伐。部分媒體工作者認(rèn)為想對于醫(yī)療體系來說，患者是天生的弱者，媒體站在道德至高點(diǎn)上的扶弱行為是媒體的義務(wù)。直到醫(yī)患矛盾激化到了一定程度后，媒體才又進(jìn)行了其社會責(zé)任的反思。

我感覺最近一兩年好像媒體報(bào)道好像比以前正能量多了。我覺得我剛畢業(yè)那會來說，今天護(hù)士被打了，明天醫(yī)生被砍了。其實(shí)我們內(nèi)心還是蠻恐慌的?！t(yī)者C

4.3.4醫(yī)院環(huán)境 醫(yī)患環(huán)境即健康照顧的環(huán)境。醫(yī)院的物理環(huán)境和人文環(huán)境對病人應(yīng)該有積極的影響，并具有治療作用，可以滿足病人的需要。醫(yī)療環(huán)境的安排、布置、工作程序都需要以服務(wù)的對象-病人為中心，考慮病人的舒適與方便，盡量減輕其痛苦。因此，創(chuàng)造及維護(hù)一個(gè)最佳的物理和人文環(huán)境對病人的康復(fù)是很重要的。[18]在訪談過程中，患者及其家屬常提及過往就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中，許多醫(yī)院存在硬件設(shè)備或管理方面不夠科學(xué)之處。 如“沒有人主動接待或詢問”“就醫(yī)流程不明確”“候診區(qū)設(shè)計(jì)不科學(xué)”等。

5關(guān)于社工構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面的對策建議

5.1 優(yōu)化“醫(yī)務(wù)工作者+社工”的工作機(jī)制

要與醫(yī)務(wù)工作者形成“角色組”。醫(yī)務(wù)工作人才的培養(yǎng)需要較長的時(shí)間和較專業(yè)的訓(xùn)練，而醫(yī)務(wù)工作者所做的許多工作，不一定需要較強(qiáng)的專業(yè)訓(xùn)練?？梢钥紤]把部分職責(zé)交給其他角色，從而緩解醫(yī)務(wù)工作者的工作壓力及角色不清、情緒態(tài)度不滿等現(xiàn)象。

醫(yī)者沉浸在專業(yè)角色中，患者沉浸在病情中，中間需要有個(gè)溝通橋梁和雙方角色間發(fā)生關(guān)系的緩沖角色或轉(zhuǎn)譯角色，這也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近些年強(qiáng)調(diào)的“人文醫(yī)學(xué)”關(guān)注重點(diǎn)之一。人文醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人是生理和心理的統(tǒng)一，社工是否可以幫助醫(yī)者在人文醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的工作進(jìn)行一定的分擔(dān)，有哪些可以分擔(dān)，需要社工與醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院管理制度、不同科室需求進(jìn)行細(xì)化。

社工首先應(yīng)該協(xié)助醫(yī)院一同厘清醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)院中的角色與職責(zé)，對社工進(jìn)駐前后醫(yī)院工作“角色組”分工進(jìn)行梳理與再分配，方便社工在開展服務(wù)時(shí)更好明確自身定位；其次，應(yīng)該通過患者評估調(diào)查等形式，了解發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的工作制度與流程上的盲點(diǎn)與短板，協(xié)助醫(yī)院完善工作機(jī)制。

5.2 做好“醫(yī)”與“患”之間的溝通橋梁

一是做好解釋者、翻譯者的角色，醫(yī)務(wù)工作者和患者許多溝通矛盾源于雙方話語體系及角色獲得的方式、角色學(xué)習(xí)的過程不同，因此容易產(chǎn)生溝通上的誤解不暢，這需要社工從一個(gè)相對中立的角色為雙方，尤其是為患者做好解釋、以及雙方話語體系的翻譯工作。

二是構(gòu)建醫(yī)患間非正式溝通橋梁，促進(jìn)醫(yī)患角色相互認(rèn)知理解。通過社工擅長的活動、項(xiàng)目等形式，為醫(yī)患之間搭建更多非正式交流平臺，非正式溝通是指在組織正式信息渠道之外進(jìn)行的信息交流。當(dāng)正式溝通渠道不暢通時(shí)，非正式溝通就會起到十分關(guān)鍵的作用[19]。中國式“人情社會”，大部分患者認(rèn)為認(rèn)識醫(yī)務(wù)工作者將對自身就醫(yī)心理上帶來極大安全感，進(jìn)而增強(qiáng)信任感。因此，增加醫(yī)患之間非正式交流的機(jī)會和平臺，對增加雙方了解與信任具有一定幫助意義。

5.3 協(xié)助患者整合資源

生育行為中在家庭成員往往有較大的配合意愿及學(xué)習(xí)動機(jī)，社工可結(jié)合運(yùn)用整合理論、社會生態(tài)系統(tǒng)理論等工具方法協(xié)助患者獲得家庭系統(tǒng)支持、整合社會資源改善醫(yī)療行為體驗(yàn)。如很多醫(yī)院都設(shè)有的病友會，針對婦產(chǎn)相關(guān)科室有寶媽交流群、妊娠期糖尿病孕婦互助小組等等。社工可以充分調(diào)動醫(yī)院原有社會資源，發(fā)揮患者及其家屬等支持系統(tǒng)的主觀能動性，使之做到互助、成長、甚至是心理上的治愈等效果。伴隨著“優(yōu)生優(yōu)育”等科學(xué)育兒理念的普及，絕大部分患者會對自身和孩子的健康與發(fā)展特別關(guān)注，因此如果有持續(xù)的課程、撫育等的知識給到患者，會增加患者對醫(yī)院的信任感與滿意度。

5.4 關(guān)注醫(yī)務(wù)工作者需求

從目前醫(yī)務(wù)社會工作開展形式也可看出，主要為醫(yī)院為一定程度上預(yù)防醫(yī)患矛盾的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境而針對患者開展系列項(xiàng)目活動。而我們往往忽略了角色的另一方——醫(yī)務(wù)工作者。

如果醫(yī)務(wù)工作者也認(rèn)為自身是弱勢角色，則在開展醫(yī)務(wù)服務(wù)過程中，作為主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)工作者，本身已經(jīng)自帶標(biāo)簽的開展醫(yī)務(wù)工作了，加入醫(yī)患矛盾一旦發(fā)生，這一角色認(rèn)知，將對客觀處理醫(yī)患關(guān)系帶來重要影響。角色關(guān)系，一定是雙方互動的過程，僅對患者單方面開展服務(wù)是片面的，因此社工需加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者需求的關(guān)注，并拓展相關(guān)服務(wù)。而對醫(yī)者開展相關(guān)社會工作服務(wù)，筆者認(rèn)為首先可以從青年醫(yī)務(wù)工作者著手，從舒緩工作情緒、緩解工作壓力入手。

5.5 協(xié)助醫(yī)院全方位加強(qiáng)人文醫(yī)院建設(shè)

一方面協(xié)助醫(yī)院在加強(qiáng)人文醫(yī)院建設(shè)是提升和諧醫(yī)患關(guān)系的可視化的有效實(shí)現(xiàn)途徑。通過合理設(shè)計(jì)排號掛號系統(tǒng)、科學(xué)制定導(dǎo)診就診路線及指引、設(shè)計(jì)醫(yī)院溫馨視覺形象、開展暖心活動等等針對提升患者感官體驗(yàn)的方式方法。

另一方面我們也應(yīng)該看到如何加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者“人文建設(shè)”方面還有許多可以探索嘗試的地方。前不久發(fā)生的北京民航醫(yī)院的女醫(yī)生被砍事件，是在醫(yī)生值班的時(shí)候兇者從醫(yī)生背后砍人，醫(yī)務(wù)工作者的工作環(huán)境往往仍存在較多風(fēng)險(xiǎn)隱患。雖然醫(yī)鬧已經(jīng)列入我國刑法，但在保護(hù)醫(yī)生安全、提升醫(yī)生工作環(huán)境質(zhì)量方面，社工利用自身專業(yè)優(yōu)勢還有許多工作空間。

5.6 加大醫(yī)務(wù)社會工作者人才建設(shè)

醫(yī)務(wù)社會工作者對比大部分其它類型社會工作而言，它的特殊性在于它是兩個(gè)專業(yè)學(xué)科的交集，社工既要充分掌握社會工作技巧，同時(shí)又需要對病患常識、醫(yī)療知識有基本了解。

一是從專業(yè)人才培育的源頭——高校，可在課程體系中加強(qiáng)專業(yè)領(lǐng)域社會工作培訓(xùn)課程，并可與醫(yī)學(xué)院校合作，在人才培養(yǎng)時(shí)摸索一套醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制。

二是建立廣州市醫(yī)務(wù)社會工作培訓(xùn)基地、示范基地等，并凝聚民政、衛(wèi)健委等支持力量，引進(jìn)或培養(yǎng)一批具有引領(lǐng)示范帶動作用的高層次醫(yī)務(wù)社工專業(yè)人才。

三是加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者與社工之間、廣州醫(yī)務(wù)社會工作人才與國內(nèi)外優(yōu)秀醫(yī)務(wù)社會工作人才的學(xué)習(xí)和交流。可通過開展院內(nèi)項(xiàng)目研討沙龍、專業(yè)交流會、學(xué)術(shù)研討會、外派人才赴優(yōu)秀示范基地學(xué)習(xí)等方式挖掘、拓展學(xué)習(xí)交流機(jī)會，并抓住廣州與深圳等距離優(yōu)勢，與深圳優(yōu)秀醫(yī)務(wù)社會工作機(jī)構(gòu)建立長期學(xué)習(xí)交流關(guān)系。