王燕，高艷紅，鄒鹿鳴，鄭忠民，陳書艷*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200092)

全科醫(yī)生是居民健康的守門人。目前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)包括全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)、臨床科室輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐。社區(qū)實(shí)踐通常安排在第三年，這一年中學(xué)員們少有機(jī)會再進(jìn)入三級醫(yī)院臨床科室學(xué)習(xí)，在繁忙的社區(qū)門診工作中，學(xué)員們往往會對專業(yè)知識漸漸模糊、無從知曉新的診治進(jìn)展，導(dǎo)致學(xué)員無法及時(shí)更新知識、了解新技術(shù)，缺乏與?？漆t(yī)生上下聯(lián)動的途徑和能力。微信作為國內(nèi)主流通信平臺，目前其功能已大大拓展，因其具備信息傳遞快捷和形式多樣、聊天群具有私密性等特點(diǎn)，也為高等教育提供了新的思路和途徑[1-4]。本研究以在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年社區(qū)門診采用獨(dú)立實(shí)踐式教學(xué)為基礎(chǔ)，輔以全科學(xué)員和專科醫(yī)師在微信群中展開?？撇±懻摚M(jìn)行初步探索和評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地2010級至2018級的三年級學(xué)員，共52名。采用隨機(jī)數(shù)字表將學(xué)員分為傳統(tǒng)教學(xué)組和微信結(jié)合組，每組各26名。兩組在性別、年齡、學(xué)習(xí)經(jīng)歷等方面具有可比性。

1.2 教學(xué)師資

?？平虒W(xué)老師來自于新華醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、普外科(乳腺外科、甲狀腺外科、肛腸外科、肝膽外科)、骨科(關(guān)節(jié)外科、脊柱外科)、兒內(nèi)科、兒童保健科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃保健科、眼科、耳鼻喉科，均擔(dān)任主治醫(yī)師三年以上，具有全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資證書。

1.3 教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)組采用社區(qū)全科門診獨(dú)立實(shí)踐式教學(xué)[5]。帶教老師以社區(qū)基地帶教老師為主，新華醫(yī)院全科基地每周安排帶教老師參與半日的教學(xué)工作。教學(xué)時(shí)間為7個(gè)月，期間社區(qū)基地每月定期安排小講課和病例討論等教學(xué)活動。

微信結(jié)合組是在社區(qū)全科門診獨(dú)立實(shí)踐式教學(xué)的基礎(chǔ)上再結(jié)合微信平臺開展專科病例討論。具體操作程序是：全科規(guī)培基地教學(xué)秘書任群主，建立“全科教學(xué)社區(qū)門診群”；每個(gè)學(xué)員每周上傳1-2份在社區(qū)門診實(shí)踐中遇到的病例，以SOAP病史為載體，提出存在的疑惑或需要解決的問題；群主根據(jù)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐需求，選擇2份病例推送給相應(yīng)的專科教學(xué)老師；?？平虒W(xué)老師準(zhǔn)備相關(guān)體格檢查小視頻、文獻(xiàn)等并提前推送至微信群，確定微信討論時(shí)間(通常為中午或晚上)；在微信討論時(shí)?？平虒W(xué)老師點(diǎn)評SOAP病史，就病史詢問要點(diǎn)展開討論，指導(dǎo)利用簡易的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷，探討轉(zhuǎn)診指征，介紹?？品矫娴男逻M(jìn)展，并與學(xué)員溝通互動。

1.4 評價(jià)方式

應(yīng)用“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核”(OSCE)方法評價(jià)學(xué)員的臨床能力。OSCE共設(shè)置10站，包括病史詢問(內(nèi)科、外科、兒科、婦科、精神科) 、SOAP病史書寫、病例分析、醫(yī)患溝通、臨床技能操作和心電圖/X片的閱讀。所有考官均有全科醫(yī)學(xué)住規(guī)培考官資格。主觀學(xué)習(xí)感受采取不記名問卷方式開展,內(nèi)容包括：解決門診遇到的困惑；改善與?？漆t(yī)生的溝通；改善與病患溝通；促進(jìn)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；改善對病人的診療；學(xué)習(xí)時(shí)間合理高效；明確轉(zhuǎn)診指征；評分從不同意到強(qiáng)烈同意，以0-10分評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié) 果

2.1 OSCE成績

微信結(jié)合組與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，病史詢問(內(nèi)科、外科、兒科、婦科)、SOAP病史書寫、病例分析、醫(yī)患溝通四項(xiàng)成績較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中病史詢問(兒科、婦科)，微信結(jié)合組較傳統(tǒng)教學(xué)組的成績有顯著性升高(P<0.01),如表1所示。兩組臨床技能操作、心電圖/X片的閱讀和病史詢問(精神科)成績無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 主觀評價(jià)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，微信結(jié)合組學(xué)員對問卷中大多數(shù)問題的評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),如表2所示。

表1 兩組OSCE考試成績比較分)

表2 兩組學(xué)員問卷調(diào)查分)

3 討 論

隨著社會老齡化程度的提升和慢性非傳染性疾病發(fā)病率的升高，基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性越發(fā)明顯。上世紀(jì)末期，我國就開始逐漸建立以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、以全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為目的的基層衛(wèi)生服務(wù)體系[6]。但目前基層衛(wèi)生服務(wù)尚未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，其中部分原因主觀上是群眾對全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識認(rèn)可度不高，客觀上也存在全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識欠缺以及轉(zhuǎn)診方案缺乏等問題。究其原因，全科醫(yī)生繼續(xù)教育的欠缺、新進(jìn)展認(rèn)知的不足、與?？漆t(yī)生的溝通缺乏等，都是可能存在的問題。

目前，全科醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的第三年中有7個(gè)月為社區(qū)實(shí)習(xí)，期間以參加社區(qū)的教學(xué)活動為主，進(jìn)一步鞏固社區(qū)常見疾病的診療。但在此期間，學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展、與?？漆t(yī)生的溝通是欠缺的。在醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展的年代，全科醫(yī)師必須具備執(zhí)著的科學(xué)精神，能保持與醫(yī)院及?？漆t(yī)生的聯(lián)系，參與各種教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流活動以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使自身知識技能保持與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和相關(guān)人文社會科學(xué)的同步發(fā)展[7]。這樣，社區(qū)才能發(fā)揮人民群眾健康守門人的作用。

?？漆t(yī)生醫(yī)教研工作任務(wù)較重，往往沒有時(shí)間和精力下社區(qū)給學(xué)員授課。微信群組具有即時(shí)快捷、互動性強(qiáng)等優(yōu)勢，一些高等教育項(xiàng)目已經(jīng)開始利用微信群建立虛擬教學(xué)平臺，獲得了不錯(cuò)的教學(xué)效果[1-4]。而本次研究著眼于全科醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)中的薄弱環(huán)節(jié)，充分調(diào)用本院全科規(guī)培基地臨床輪轉(zhuǎn)各?？频膸Ы汤蠋熧Y源，利用微信這一快速便捷的平臺開展教學(xué)活動。通過提前上傳SOAP病史和提出臨床問題，在約定的教學(xué)活動時(shí)間內(nèi)，專科醫(yī)生都能高效的點(diǎn)評SOAP病史中的問題，并依據(jù)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)介紹診療方案、新進(jìn)展、指南文獻(xiàn)、轉(zhuǎn)診方案等。在本次培訓(xùn)中，微信結(jié)合組學(xué)員都樂意接受這一培訓(xùn)模式，從問卷調(diào)查的結(jié)果，可看出學(xué)員們都認(rèn)為這個(gè)模式可以高效地解決臨床困惑，及時(shí)了解新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，知道如何與?？漆t(yī)生溝通，與病患的溝通也更加自信。在實(shí)際教學(xué)工作中，如有學(xué)員以肩痛的診療提出詢問，骨科?？漆t(yī)生介紹不同年齡群體肩痛的常見病因有肩背部筋膜炎、肩周炎和肩袖損傷等，隨后通過視頻介紹鑒別不同病因的簡易體格檢查方法，以及目前的醫(yī)學(xué)治療方案，這讓學(xué)員們都獲益匪淺。在隨后有關(guān)肩痛的診療中，學(xué)員們都能抓住重點(diǎn)病史，通過正確的體格檢查，做出合理的診斷分析，部分病例通過與?？漆t(yī)生的雙向轉(zhuǎn)診，切實(shí)解決了病患們的病痛。通過最后的OSCE考核，微信結(jié)合組在病史詢問 (內(nèi)科、外科、兒科、婦科)、SOAP病史書寫、病例分析、醫(yī)患溝通方面都獲得了更優(yōu)異的成績。精神科SP病例的病史詢問兩組成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與社區(qū)中相關(guān)病例較少、未進(jìn)行足夠的討論有關(guān)。

當(dāng)然，在實(shí)踐中也遇到了一些實(shí)際問題。例如有些學(xué)員過于依賴這一平臺，有些學(xué)員僅認(rèn)為這是個(gè)任務(wù)，導(dǎo)致過度或隨意推送SOAP病史和問題，加重了?？漆t(yī)生的負(fù)擔(dān)，也損傷了全科學(xué)員和?？漆t(yī)生相互聯(lián)系轉(zhuǎn)診的信任度。另外，少數(shù)?？漆t(yī)生的講解過于高深，不符合全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，使得學(xué)員的參與感有所下降。總之，微信平臺教學(xué)確實(shí)能輔助獨(dú)立實(shí)踐式教學(xué)，較好地完成全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)培訓(xùn)的任務(wù)，是一種值得嘗試和推廣的方法。在后續(xù)實(shí)踐中，仍需針對上述問題做進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。