陳嘉瑋 徐征

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學附屬第二醫(yī)院，南沙醫(yī)院手術麻醉科，廣州 511457

手術病理標本是指手術過程中取下的組織、器官及與疾病相關的物體等，具有不可代替性及唯一性，是外科疾病的第一診斷，被視為金指標〔1〕，其對疾病診斷、病情評估及治療方案的選取均具有重要價值。送檢標本出現(xiàn)缺失或差錯，對疾病診斷造成直接影響，甚至可造成疾病的誤診，導致嚴重的醫(yī)療事故，對醫(yī)院、患者及醫(yī)療人員造成不可挽回的損傷。因此，提高手術病理標本的管理質量，規(guī)范標本的保存、登記及送檢流程，降低標本的丟失、缺損、處理不當等意外事件〔2〕，減少醫(yī)療糾紛及保障患者的安全，是手術室管理的重中之重。但目前我國各醫(yī)院對手術病理標本的管理及流程存在較大差異，標本的管理質量參差不齊，仍有部分醫(yī)院存在標本混淆、丟失及不按規(guī)定送檢等現(xiàn)象〔3〕，給疾病的診斷和治療造成嚴重影響。品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指由工作環(huán)境、性質互補或相近性質的人員自行組建的團隊，分工明確，群策群力，根據活動規(guī)定，采用靈活、科學的管理方法和統(tǒng)計工具，用于解決工作現(xiàn)場因管理、文化等因素存在的問題〔4〕。研究顯示，QCC用于手術病理標本管理中，能及時找出標本管理存在的問題，并結合科學的QCC手法，有效優(yōu)化標本管理流程，減少標本差錯的發(fā)生〔5〕。本文擬研究QCC在手術病理標本送檢中的應用價值及對差錯率影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院手術室于2018年3月正式實施QCC，小組成員為18名手術室自愿參加的護理人員，其中主管護師2名、護師13名、護士3名，民主選取1名具有資歷深厚、領導能力出色的主管護師擔任圈長。其中男4名、女14名；年齡22～36歲，平均(26.19±5.34)歲；文化程度：大專2名、本科及以上16名。同時選取2017年8月到2018年8月手術病理標本3 013例和2018年8月到2019年8月手術病理標本3 219例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的審批通過。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)送檢方法：標本在送檢前不得剖開，應保持原形，如必須將其剖開，則病理醫(yī)師必須到場，或在檢查申請單中明確闡述剖開前后的具體情況，將送檢標本放置在敞口容器內，固定液至少為標本體積的7～10倍；由送檢科室對送檢標本進行登記，病理科負責簽收；切取標本并固定，立刻送至病理科，便于及時診斷、取材及制片。

1.2.2觀察組 在送檢手術病理標本中應用QCC。

1.2.2.1成立QCC小組 該院手術室于2018年3月開始開展QCC，所有小組成員均自愿參加，民主選取1名主管護師擔任圈長。通過集中教育模式，由手術室護士長為成員講解QCC開展的內容、目的、意義及實施方案等，并使成員熟悉QCC的思路及觀念，了解本次活動的價值。加強對成員QCC知識的教育，同時定期開展考核，包括QCC手法、團隊合作、責任心及自信心等內容，促進組間成員配合度及參與度。在QCC首次開展前集中討論設定“圈名”(圈名為“標清圈”)，并利用下班時間及微信群等方式實施相關教育的培訓。

1.2.2.2主題選定 由QCC成員采用頭腦風暴法提出多個工作中存在的問題，并集中討論出相應解決方案，最終擬定多個可行性主題。根據手術室工作特殊性，篩選出本次活動主題，本研究主題為“如何降低手術病理標本送檢差錯率”。

1.2.2.3制定QCC計劃 結合此次QCC的活動步驟，掌握活動時間等具體情況，擬定詳細的活動計劃，并繪制甘特圖，本計劃需提交上級護師及輔助員審核，并根據計劃提出持續(xù)性改進方案。

1.2.2.4管理現(xiàn)狀評估及問題分析 收集2017年8月至2018年8月未實施QCC時的3 013例手術病理標本相關資料，統(tǒng)計標本存在的缺陷，并找出缺陷發(fā)生的原因，采用頭腦風暴、魚骨圖等手法〔6〕，對標本管理過程中關鍵人、物、環(huán)境及方法展開系統(tǒng)分析，尋找管理過程中存在的過度、治標及治本問題，從而確定標本管理過程中如盛裝容器不合理、甲醛溶液配制不科學、護理人員責任心不強、標本無專人管理、申請單填寫不全、存放混亂及防腐措施不當等問題，并制成冰山圖。

1.2.2.5設定目標 根據標本管理過程中存在的問題，結合圈員能力及現(xiàn)狀，擬定改善內容及目標，以降低標本在管理過程中的缺陷率。

1.2.2.6制定對策 本研究采用“二八”定律，分析出每個問題的多個處理對策，綜合評估對策的可行性、效益性及經濟性，最終選取最合適的處理對策〔7〕，包括：①完善標本管制制度及流程，使管理更加科學化；②由專人負責標本的檢查、清點及送檢，實行責任制確保送檢安全；③使用10%的福爾馬林中性緩沖液對標本進行防腐，避免防腐液配置不當及甲醛產生的緩解污染；④標本均由自封口的一次性透明包裝袋保存，確保標本的管理更加安全，并能防止甲醛揮發(fā)傷害人體；⑤規(guī)范標本袋上患者信息及病理檢查申請單上的書寫；⑥強化圈員的管理意識及責任心，時刻提醒標本管理中存在的問題，并及時修改標本管理手冊，完善標本送檢流程，實現(xiàn)持續(xù)性改進。

1.2.2.7制定標準化流程 ①培訓與考核：分析標本管理過程中存在的問題，改善并制定標本管理流程，定期組織圈員學習，做到熟練掌握，并定期進行考核；②督導檢查：針對護理人員在管理的責任心不強現(xiàn)象，加強圈員管理力度及責任心建立，組長負責監(jiān)督，由護士長進行檢查，實施獎懲制度，促進圈員責任感；③實施獎勵制度，每月評選1名優(yōu)秀圈員，并在圈會上發(fā)感言，促進圈員的學習與交流，達到共同提高的目的。

1.3 評價指標及標準

①比較實施前后標本的保存不當、資料不符或不全、過期、無病理檢查申請單及名稱不符等缺陷情況發(fā)生率；②比較實施前后的標本送檢時間及患者滿意度評分，滿意度采用自評量表進行評分，滿分為100分，分數越高表示護理滿意度越高；③比較實施前后護理人員的綜合素質評分，包括交流能力、工作積極性、責任與榮譽感、創(chuàng)造性思維及團隊合作程度等5個指標，采用該院自擬的《護理人員綜合素質評分表》對綜合素質各指標進行評價，統(tǒng)一由護士長評分，每項分值滿分為10分，總分為50分，評分越高表示綜合素質越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 QCC實施前后手術病理標本的缺陷情況比較

實施后的標本過期、保存不當、資料不全、無檢查申請單、名稱不符等標本缺陷情況發(fā)生率均明顯低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 QCC實施前后手術病理標本的缺陷情況比較〔n(%)〕

2.2 QCC實施前后護理人員綜合素質評分比較

實施后，護理人員的交流能力、工作積極性、責任與榮譽、創(chuàng)造性思維、團隊合作等綜合素質評分均明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

表2 QCC實施前后護理人員綜合素質評分比較(分，

2.3 QCC實施前后手術病理標本送檢情況及患者滿意度比較

實施后的標本送檢時間低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；實施后，患者的滿意度評分高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(t=33.87,P=0.00)，見表3。

表3 QCC實施前后手術病理標本送檢情況及患者滿意度比較

3 討論

活體組織病理標本作為外科疾病診斷的金標準，對疾病診斷、病情評估及治療具有重要的指導意義，同時也是手術室管理的重點工作。改善標本管理流程及質量，不僅可減少標本送檢過程中缺陷發(fā)生，及時提高準確診斷，保證患者及時治療，同時還能預防醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛〔8-10〕。但目前我國對于手術病理標本管理缺乏統(tǒng)一標準，各醫(yī)院標本管理質量及流程均存在較大差異，使標本管理工作缺乏標準指導。目前QCC在手術室標本管理中得到廣泛開展，且研究顯示，QCC能夠明顯提高標本的管理質量，減少標本缺陷的發(fā)生〔11-12〕。QCC強調圈員間團隊合作、集思廣益，并按照科學的活動程序，活用QCC手法及科學統(tǒng)計工具，從而解決因現(xiàn)場工作管理、文化引起的各項問題，并能夠提高圈員的真實感和參與感，是全面品質管理的重要組成部分〔13-15〕。

研究證實，對標本管理流程的改進是提高管理質量的關鍵，QCC活動首先建立QCC小組，明確活動主題，并結合甘特圖及計劃表等措施制定計劃，使活動按照對應計劃進行，從而優(yōu)化管理的流程。而在現(xiàn)狀評估及問題分析階段，采用頭腦風暴、魚骨圖等多種手法，對管理過程中人物、環(huán)境及方法分析，使管理中各項問題得到直觀展現(xiàn)〔16-17〕，進而增強圈員對問題的熟悉度，使圈員更好地參與到問題解決中。在目標設定和對策制定階段，依據“二八”定律分析出問題的多種解決方法，最終綜合評估解決方法的可行性、效益性及經濟性，從而使處理問題方法根據針對性和實效性，增強圈員解決管理問題的質量，保證各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，進而優(yōu)化管理流程和質量，有效減少手術病理標本的管理效率〔18〕。同時管理質量的提高，可提高圈員自我價值，調動工作積極性及團隊合作意識，減少標本缺陷發(fā)生。本研究結果顯示，QCC實施后手術病理標本的標本混淆、保存不當、無檢查申請單等標本缺陷情況發(fā)生率顯著降低，且標本送檢時間明顯降低，患者的護理滿意度更高。這與目前報道基本相符，表明QCC能夠提高標本管理質量，優(yōu)化管理流程使其更具經濟性。而研究顯示，護理人員責任感不強是標本管理缺陷的重要因素，而以往研究常易忽視對護理人員的管理。本研究中成立QCC小組，圈內成員均自愿參加，保證了活動積極性，采用培訓與考核機制，加強了圈員對管理問題及改善流程的掌握度，同時加強對圈員QCC知識、手法、團隊合作、責任感及信心的培養(yǎng)及考核。明確圈員分工及責任，實施懲獎制度，實施督導檢查和懲獎機制，從而加強對圈員的人性化管理，使圈員能主動參與到管理中，提高管理效率，增強團隊協(xié)作能力。本研究結果表明，QCC實施后護理人員的各項綜合素質評分均高于實施前，表明QCC活動能強化護理人員綜合素質，進一步增強標本管理質量。

綜上所述，實施QCC能夠完善手術病理標本的流程管理及質量管理質量，降低標本缺陷發(fā)生，提高標本送檢合格率，節(jié)約檢查成本，同時能增強護理人員的綜合素質，患者滿意度較高。

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