王小洪 朱妍 張華 陳艷英

暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院感染科 528325

肺結(jié)核是由于患者感染結(jié)核桿菌后引起的慢性傳染性疾病，若患者不及時治療會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重危及患者生命安全〔1〕。耐多藥結(jié)核病是指患者同時對兩種或兩種以上抗結(jié)核細(xì)菌藥物出現(xiàn)耐藥性，該類患者治療難度大，病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔2〕。耐多藥結(jié)核病患者治療療程長，用藥注意事項多，容易影響患者治療依從性，尤其是患者出院后缺乏護(hù)士專業(yè)指導(dǎo)，容易導(dǎo)致其疾病管理能力低下，降低藥物治療效果〔3〕。有研究指出，提高耐多藥結(jié)核病患者治療依從性及疾病管理能力對改善患者病情，提高患者治療效果有積極的意義〔4〕。護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理是由護(hù)士、患者及家庭成員共同組成的管理體系，在患者治療期間對其實施全程監(jiān)督、系統(tǒng)化指導(dǎo)及干預(yù)的管理模式〔5〕。通過對慢性疾病患者實施護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理可提高患者居家過程中疾病管理能力及治療依從性，有利于患者病情轉(zhuǎn)歸〔6〕。因此，本研究將探討護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理在耐多藥結(jié)核病患者管理中的應(yīng)用效果，旨在提高耐多藥結(jié)核病患者治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年7月至2019年7月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耐多藥結(jié)核病患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》(2008版)〔7〕中對肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌呈陽性；②經(jīng)藥敏試驗患者對兩種或以上抗結(jié)核藥物耐藥；③患者對本次研究知情，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部惡性腫瘤；②合并其他傳染性慢性疾病，如艾滋??；③有抗結(jié)核藥物過敏史；④合并精神類疾病、認(rèn)知障礙、溝通障礙等疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對照組各36例。觀察組男22例，女14例；年齡28～75歲，平均(48.5±3.8)歲；病程1～8年，平均(4.36±1.12)年；文化程度：小學(xué)8例，初中12例，高中8例，大?；蛞陨?例。對照組男21例，女15例；年齡26～75歲，平均(48.8±3.7)歲；病程1～8年，平均(4.41±1.19)年；文化程度：小學(xué)7例，初中13例，高中9例，大?；蛞陨?例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者住院期間均采用耐多藥結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療，即吡嗪+酰胺+丁胺卡那霉素+左氧氟沙星+丙硫異煙胺+環(huán)絲氨酸方案治療。對照組在上述治療基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行疾病治療宣教及用藥指導(dǎo)，患者出院后由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行電話隨訪，通過電話隨訪了解患者居家用藥情況，并囑咐患者定期回院復(fù)查。觀察組在常規(guī)用藥治療基礎(chǔ)上實施護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理，具體措施如下。

1.2.1成立督導(dǎo)管理小組 由從事肺結(jié)核護(hù)理工作10年以上、肺結(jié)核管理主管護(hù)師1名，責(zé)任護(hù)士3名及家庭督導(dǎo)成員1～2名組成督導(dǎo)管理小組，其中家庭督導(dǎo)成員選取患者直系家屬，如父母、配偶或子女，家庭督導(dǎo)成員具備良好溝通能力及理解能力，督導(dǎo)成員年齡≥18歲，小學(xué)以上學(xué)歷，且具備完全民事能力，能配合護(hù)士完成患者疾病管理督導(dǎo)工作。

1.2.2評估患者護(hù)理需求 小組成員采用自制的耐多藥結(jié)核病患者基本資料調(diào)查問卷評估及記錄患者基本情況及護(hù)理需求，確定患者疾病管理中存在的問題并制定有效的針對性干預(yù)措施，并向患者發(fā)放《耐多藥結(jié)核病疾病知識健康手冊》《家庭成員督導(dǎo)須知》《服藥登記卡》，讓患者閱讀健康手冊了解耐多藥結(jié)核病疾病管理注意事項，同時讓家庭成員了解疾病督導(dǎo)內(nèi)容及督導(dǎo)方法。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者每日書寫疾病日記，內(nèi)容包括用藥情況、飲食情況、運動情況、日常生活情況、預(yù)防傳染措施管理情況等，囑咐患者下次門診隨訪時攜帶日記本，以便責(zé)任護(hù)士能更好地了解患者居家疾病管理情況，并制定針對性干預(yù)措施。

1.2.3護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)措施 ①住院期間由責(zé)任護(hù)士組織同一病區(qū)患者及其家庭成員進(jìn)行耐多藥結(jié)核病多媒體視頻宣教，宣教內(nèi)容包括了解肺結(jié)核傳播途徑、防范措施、早期臨床癥狀、治療方案、常用藥物、藥物不良反應(yīng)等，告知患者飲食管理及規(guī)范治療的重要性，指導(dǎo)其學(xué)會進(jìn)行痰液或分泌物消毒處理及學(xué)會用藥不良反應(yīng)自我監(jiān)測。宣教結(jié)束后責(zé)任護(hù)士耐心解答患者及其家屬提出的問題，并給予患者情感支持及語言鼓勵，以減輕患者及其家屬焦慮、抑郁情緒。同時鼓勵病友及其家屬間進(jìn)行疾病交流及治療分享，通過病友支持增強(qiáng)患者治療信心。出院前組織患者及其家屬進(jìn)行耐多藥結(jié)核病知識考核。②家庭成員經(jīng)培訓(xùn)后熟悉督導(dǎo)內(nèi)容及流程，居家期間密切觀察及督促患者用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)、癥狀及情緒上的變化，與護(hù)士保持溝通。出院后由家庭督導(dǎo)成員對患者進(jìn)行全程干預(yù)、監(jiān)督及管理，每天檢查患者用藥情況及督促患者填寫疾病日記，每月督促患者回院復(fù)查，并督促患者與護(hù)士保持良好的溝通。④出院時護(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬掃描“肺結(jié)核患者交流群”微信二維碼加入微信群。責(zé)任護(hù)士每天通過微信群向患者發(fā)送肺結(jié)核用藥，居家護(hù)理，并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)信息，每周五晚上8∶00～9∶00點由責(zé)任護(hù)士利用微信語音功能向患者講解耐多藥結(jié)核病自我管理知識，并鼓勵患者及其家屬在微信群中分享居家疾病管理心得及遇到的問題，通過病友間交流增強(qiáng)患者治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

由督導(dǎo)管理小組對患者隨訪3個月，記錄兩組疾病管理能力、疾病知曉率、用藥依從率、不良反應(yīng)率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及患者治療滿意率。①疾病管理能力：采用自擬的肺結(jié)核患者疾病管理能力量表進(jìn)行評價，量表包括疾病傳染源預(yù)防、傳播途徑切斷、用藥管理、健康責(zé)任、飲食管理、運動管理、定期復(fù)診等7方面，共35個條目，每個條目賦值1～4分，總評分35～140分，分值越高提示肺結(jié)核患者疾病管理水平越高。②疾病知曉率：采用自擬的肺結(jié)核患者疾病知識調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷包括50個題目，患者答對計2分，答錯或放棄回答計0分，總分100分，>90分為知曉。③用藥依從性：采用Morisky用藥依從性問卷〔8〕進(jìn)行評價，問卷共8個條目，每個條目答對計1分，總分8分。④不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、頭暈、食欲下降、嗜睡等。⑤細(xì)菌轉(zhuǎn)陰：患者經(jīng)痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌陰性。⑥治療滿意率：采用自擬的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷從臨床癥狀改善、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時間、用藥并發(fā)癥等方面進(jìn)行評價，共10個項目，每個項目包含不滿意、一般及滿意3個選項，所有項目滿意則為治療滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較

干預(yù)后觀察組疾病傳染源預(yù)防、傳播途徑切斷、用藥管理、健康責(zé)任、飲食營養(yǎng)、運動鍛煉、定期復(fù)診及疾病管理總評分高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較(分，

2.2 兩組疾病知曉率、用藥依從率、不良反應(yīng)率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及治療滿意率比較

觀察組疾病知曉率、用藥依從率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及患者滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，而不良反應(yīng)率較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疾病知曉率、用藥依從率、不良反應(yīng)率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及治療滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對耐多藥結(jié)核病患者疾病管理能力的影響

疾病管理能力是指患者維持自身健康的信念及行為〔9〕。有研究指出，慢性疾病患者疾病管理能力水平與其治療積極性呈正相關(guān)〔10〕。本研究表明，護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理可提高耐多藥結(jié)核病患者疾病管理能力。這可能由于護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理模式通過對患者及其家屬疾病管理能力及護(hù)理需求進(jìn)行評估，在患者住院期間對患者及其家屬加強(qiáng)健康宣教，提高患者及其家屬對疾病的認(rèn)知及了解，并有利于患者形成健康信念，增強(qiáng)患者疾病管理能力〔11〕。另外，出院后微信隨訪可確保患者及其家屬院外仍能接受系統(tǒng)化疾病知識宣教，從而提高患者對疾病的認(rèn)識及管理能力〔12〕。

3.2 護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對耐多藥結(jié)核病患者療依從性的影響

耐多藥結(jié)核病患者由于用藥方案復(fù)雜，患者治療時間長，容易導(dǎo)致患者治療依從性下降，影響患者治療效果〔13〕。有研究指出，患者治療依從性低與患者疾病知識缺乏有關(guān)〔14〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療依從率及疾病知識知曉率顯著高于對照組，研究結(jié)果與楊筱蓉和黃細(xì)平〔13〕研究結(jié)果一致，表明護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理可提高耐多藥結(jié)核病患者對疾病的認(rèn)知及治療依從性。考慮可能由于護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理通過集體健康宣教提高了患者及其家屬對疾病的認(rèn)識，充分調(diào)動了患者及其家屬疾病治療、管理積極性及主觀能動性，從而提高了患者治療依從性〔15-16〕。另外，護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理加強(qiáng)了護(hù)士與患者及其家屬的溝通及交流，使患者獲得更多來自醫(yī)護(hù)人員的支持，從而提高了患者治療信心及治療積極性〔17-18〕。

3.3 護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對耐多藥結(jié)核病患者治療效果及滿意率的影響

本研究表明，護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理可提高耐多藥結(jié)核病患者治療效果及滿意率。考慮可能由于護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理通過制定聯(lián)合督導(dǎo)管理計劃，并在出院前對患者及其家屬進(jìn)行肺結(jié)核疾病知識考核，強(qiáng)化患者及其家屬疾病管理能力。出院后通過微信群對患者進(jìn)行全程監(jiān)控及護(hù)理指導(dǎo)，可及時發(fā)現(xiàn)患者居家期間疾病管理情況，并及時發(fā)現(xiàn)病情變化，從而采取有效的措施，提高了患者治療效果及治療滿意率。

3.4 小結(jié)

護(hù)士-家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理能有效提高耐多藥結(jié)核病患者疾病管理能力及用藥依從性，提高患者細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，有利于患者預(yù)后，提高患者治療滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突