羊蕓 潘云 汪吉梅 秦怡

上海市復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，200082

胎齡<37周，合計(jì)259 d的嬰兒為早產(chǎn)兒，極低出生體重兒(VLBWI)是指出生時(shí)體重在1 000～1 499 g 范圍內(nèi)的早產(chǎn)兒〔1-2〕。國(guó)外早產(chǎn)兒發(fā)生率9.9%，我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率為8.1%，VLBWI 發(fā)生率0.7%。新生兒保暖十分重要，是其成功復(fù)蘇和預(yù)后關(guān)鍵，而VLBWI的保暖工作常常被忽視，不利于嬰兒康復(fù)及存活〔3-4〕。早產(chǎn)兒在出生后最初1 h 即“黃金小時(shí)”內(nèi)，不僅會(huì)經(jīng)歷從宮內(nèi)到宮外生存環(huán)境的巨大改變， 還可能會(huì)經(jīng)歷復(fù)蘇，應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)，機(jī)械通氣，建立靜脈通道，轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，臍動(dòng)、靜脈置管等操作〔5-6〕。在這一系列過程中，如何維持體溫將是一個(gè)重要挑戰(zhàn)〔7〕。故而本次筆者選取院內(nèi)收治的100例VLBWI，分組探究產(chǎn)房至 NICU實(shí)施一體化體溫管理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究共計(jì)納入100例VLBWI，均由上海市復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2016年1月至2018年1月產(chǎn)科收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒均為單胎，且均為早產(chǎn)兒，體重1 500 g以下；患兒家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性畸形嬰兒及疾病轉(zhuǎn)院嬰兒；排除出生死亡嬰兒。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患兒50例，男22例，女28例，胎齡<32周，體重<1 500 g，均為單胎；觀察組患兒50例，男23例，女27例，胎齡<32周，體重<1 500 g，均為單胎。兩組嬰兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患兒：產(chǎn)房溫度20～22℃,出生后至預(yù)熱中的輻射保暖床，初步處理平穩(wěn)，測(cè)耳溫，毯子包裹，嬰兒床推送入NICU，測(cè)耳溫。觀察組患兒：設(shè)置產(chǎn)房環(huán)境溫度≥26℃，<28周環(huán)境溫度≥28℃，輻射臺(tái)100%加溫溫度調(diào)節(jié)：32～35℃，預(yù)熱的毯子，出生時(shí)至已預(yù)熱的輻射保暖床，聚氯乙烯保鮮袋包裹患兒頭部以下而不擦干，戴帽子，評(píng)估處理生命平穩(wěn)予加熱毯包裹、測(cè)耳溫、放至轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱36℃ 、入NICU時(shí)監(jiān)測(cè)耳溫，置36℃的暖箱。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患兒入NICU時(shí)低體溫率、入NICU時(shí)2 h低體溫率、入NICU時(shí)12 h低體溫率、并發(fā)癥率、患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、恢復(fù)體質(zhì)量時(shí)間、住院時(shí)間。低體溫標(biāo)準(zhǔn)：患兒體溫低于36℃。耳溫測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量患兒右耳體溫或者測(cè)量患兒雙耳體溫然后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒入NICU時(shí)低體溫率、入NICU時(shí)2 h低體溫率、入NICU時(shí)12 h低體溫率比較

觀察組患兒入NICU時(shí)低體溫率、入NICU時(shí)2 h低體溫率、入NICU時(shí)12 h低體溫率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒入NICU時(shí)、入NICU 2 h、12 h低體溫率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒并發(fā)癥率比較

觀察組患兒并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕，(n=50)

2.3 兩組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、恢復(fù)體質(zhì)量時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患兒恢復(fù)體質(zhì)量時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、恢復(fù)體質(zhì)量時(shí)間、住院時(shí)間比較

3 討論

我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)病率逐年上升，極低出生體重兒發(fā)病率也越來越高〔8-10〕。國(guó)外將NICU前移至產(chǎn)房，黃金小時(shí)的概念被越來越多地應(yīng)用在了NICU。它是指早產(chǎn)兒出生后從產(chǎn)房開始，一直延續(xù)到入住NICU 的1 h進(jìn)行有效的管理，改變?cè)绠a(chǎn)兒短期的結(jié)局如低體溫、低血糖、低氧血癥以及改善遠(yuǎn)期結(jié)局如顱內(nèi)出血、慢性肺病以及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生〔11-13〕。其中，VLBWI的體溫管理尤為重要〔14-15〕。VLBWI的熱量由BMR、特殊動(dòng)力、活動(dòng)、化學(xué)能組成，通過皮膚血流量、發(fā)汗、呼吸作用散熱〔16-18〕。宮內(nèi)環(huán)境的熱量丟失的途徑是胎盤循環(huán)產(chǎn)生的對(duì)流(85%)、胎盤的輻射(5%～10%)、胎盤和羊膜水的傳導(dǎo)(5%～10%)、蒸發(fā)。出生后立即產(chǎn)生熱量，新生兒熱活動(dòng)增加，使靜息代謝率升高，化學(xué)能產(chǎn)生〔19〕。同時(shí)通過蒸發(fā)、對(duì)流、傳導(dǎo)、輻射丟失熱量〔20〕。世界衛(wèi)生組織對(duì)體溫的定義是： 人體正常體核溫度是36.5～37.5℃，36.1～36.5℃為輕度低體溫，32.0～36.0℃為中度低體溫，<32.0℃為重度低體溫我國(guó)通常將新生兒低體溫定義<35℃〔21〕。胎兒體溫高于母親0.5～0.8℃。ELBWI均是原本應(yīng)在宮內(nèi)較高溫環(huán)境生存的胎兒，過早出生突遇環(huán)境溫度驟低，體溫在30 min內(nèi)可下降2～3℃而不被覺察〔22〕。胎兒體溫高于母親0.5～0.8℃。ELBWI均是原本應(yīng)在宮內(nèi)較高溫環(huán)境生存的胎兒，過早出生突遇環(huán)境溫度驟低，體溫在30 min內(nèi) 可下降2～3℃而不被覺察〔23〕。低體溫、低氧血癥和酸中毒可進(jìn)一步引起心輸出量減少、休克、腦室出血等情況的發(fā)生，使復(fù)蘇變得艱難、無效〔24〕。

國(guó)內(nèi)目前對(duì)產(chǎn)房、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)體溫管理的研究甚少，多為入NICU的體溫研究〔25〕。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)早產(chǎn)兒分娩時(shí)分娩室溫度往往達(dá)不到指南的溫度要求(>25℃)，無轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)房至NICU〔26〕。本次筆者給予VLBWI產(chǎn)房至NICU一體化體溫管理，取得較好效果。首先設(shè)定好產(chǎn)房環(huán)境，選擇最為適合患兒體溫，<28周環(huán)境溫度≥28℃，28周以上早產(chǎn)兒設(shè)定為25℃以上。輻射臺(tái)及預(yù)熱毯子調(diào)節(jié)溫度，以聚氯乙烯保鮮袋包裹患兒頭部以下身體(身體不擦干)，并戴帽子，將患兒放置36℃轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，送入NICU。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)推薦胎齡<28周的早產(chǎn)兒使用聚乙烯保鮮袋包裹：具體方法：預(yù)熱食品級(jí)聚乙烯包裹材料，胎兒娩出后，不擦干身體，直接使用聚乙烯包裹頸部以下，再用預(yù)熱的毛巾擦干頭部，戴上帽子〔27-28〕。聚乙烯包裹通過提供一個(gè)環(huán)繞身體的微環(huán)境，減少早產(chǎn)兒耗氧和通過皮膚水分的丟失，降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率出生<2 000 g早產(chǎn)兒戴針織材質(zhì)的帽子，能減少低體溫的發(fā)生〔29〕。輻射保暖床主要用于新生兒的復(fù)蘇和搶救操作，開放的環(huán)境便于醫(yī)護(hù)人員觀察、監(jiān)護(hù)新生兒，但不顯性失水量比暖箱多50%，體重<1 500 g的早產(chǎn)兒不顯性失水量高達(dá)每天150 ml/kg以上，但使用聚乙烯保鮮袋包裹可使不顯性失水減少30%～50%，當(dāng)病情穩(wěn)定后，應(yīng)立即放入暖箱中〔30〕。本次研究數(shù)據(jù)提示給予VLBWI產(chǎn)房至NICU一體化體溫管理效果良好，患兒低體溫率降低，可更好保證患兒安全。觀察組患兒并發(fā)癥率低于對(duì)照組，提示給予VLBWI產(chǎn)房至NICU一體化體溫管理后，患兒并發(fā)癥率降低，安全可靠；觀察組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況優(yōu)于對(duì)照組，恢復(fù)體質(zhì)量時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示給予VLBWI產(chǎn)房至NICU一體化體溫管理后，患兒預(yù)后良好，體質(zhì)量增長(zhǎng)較好，且患兒恢復(fù)快。

綜上所述，給予VLBWI產(chǎn)房至NICU一體化體溫管理效果良好，可顯著降低患兒出生后低體溫發(fā)生率，降低患兒并發(fā)癥率，保證患兒安全，提升患兒預(yù)后，患兒家屬滿意率高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突