王 蒙, 寧豫勇, 武 偉, 王 其, 歐陽軍

(安徽皖北煤電集團總醫(yī)院, 安徽 宿州 234000)

臨床肛腸疾病中，痔瘡十分常見且在近年有顯著上升趨勢，肛墊下移是其主要發(fā)病機制。臨床治療也以止血、肛墊等確保肛門功能等方式方法為主[1,2]。在痔瘡病變中，重度混合痔較為嚴重，臨床主要采取吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedurefor prolapseand hemorrhaoihs，PPH)治療，PPH術(shù)式近年在臨床運用趨于成熟，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及恢復快等優(yōu)點。但隨著大量實踐及經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)式的效果不夠理想，尤其遠期效果，術(shù)后并發(fā)癥多。而有研究提示，在痔的病變過程中，肛門內(nèi)括約肌張力較高，采取部分肛門括約肌切斷術(shù)治療，能夠明顯降低肛管靜息壓，提高肛管舒張壓[3]。鑒于此，本次研究應(yīng)用PPH聯(lián)合肛門括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔，探究臨床療效、術(shù)后創(chuàng)緣水腫改善以及肛門功能指標變化，以其為臨床尋找更可靠的方式方法，促進患者恢復，現(xiàn)匯總結(jié)果并報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:回顧分析安徽皖北煤電集團總醫(yī)院于2019年1月至2020年11月期間收治的103例重度混合痔患者的臨床資料，并依據(jù)術(shù)式不同將其分為聯(lián)合組(PPH+切斷術(shù)，n=52例)與對照組(單純PPH術(shù)，n=51例)，納入標準：①符合重度混合痔(Ⅲ～Ⅵ度)；②符合手術(shù)指征且資料全；③術(shù)前肛門功能無異常；④依從性好且能夠配合治療與研究。排除標準：①合并嚴重潰瘍結(jié)腸炎；②合并心肺功能病變或者肛周重度感染、合并嚴重血液系統(tǒng)病變或者既往有PPH史；③認知障礙或無法配合研究。對照組中，男性31例，女性20例；平均年齡(48.73±7.11)歲；Ⅲ度33例，Ⅵ度18例。聯(lián)合組中，男性32例，女性20例；平均年齡(47.89±7.26)歲；Ⅲ度34例，Ⅵ度18例，兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡以及病情程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究內(nèi)容與方法及本次討論目的獲取院倫理學委員會批準(批號：20200374)。

1.2方法:對照組：單純給予PPH術(shù)式治療，操作方法為：①消毒鋪巾處理后常規(guī)予以擴肛，將擴張器置入肛管并使用無創(chuàng)傷鉗選取5、7、11點夾住肛管皮膚，同時輕輕向外牽拉，隨后在肛管擴張器中置入肛鏡縫扎器；②采取荷包縫合法對黏膜進行處理，若女性患者則需要在操作中注意避免造成陰道損傷；③在患者直腸中置入吻合器的頭端并打結(jié)荷包縫合線同時輕輕收緊，再行旋緊吻合器同時擊發(fā)，在1min后退出，觀察切割標本的完整性，在這個過程中若發(fā)現(xiàn)活動性出血則應(yīng)選擇“8”字型縫扎止血處理。聯(lián)合組：給予患者PPH聯(lián)合肛門括約肌切斷術(shù)治療，具體方法如下：PPH操作方法同對照組，肛門括約肌切斷術(shù)方法為取患者截石位，在肛管皮膚上縱向取一切口長1.0cm，術(shù)者通過肛管直腸環(huán)提拉切口，隨后對內(nèi)外括約肌進行分離，并將內(nèi)括約肌切斷，切開厚度需短于0.5cm。再次進行擴肛處理，擴肛長度約4指大小，在手術(shù)結(jié)束后，使用凡士林紗條填塞處理并固定傷口。

1.3觀察指標:治療7d后，觀察比較兩組臨床治療總有效率、術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況、肛門功能指標變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床療效標準依據(jù)《中醫(yī)肛腸科病診斷療效標準》[4]：①痊愈：癥狀完全消失，徹底清除痔核；②好轉(zhuǎn)：癥狀改善且痔核減??；③癥狀以及體征無變化甚至加重；總有效=痊愈率+好轉(zhuǎn)率；②創(chuàng)緣水腫評估，評估標準[5]：無水腫發(fā)生為0分；輕度水腫：1～3分；中度水腫：創(chuàng)緣以及周圍可見顯著水腫發(fā)生，3～6分；重度水腫：創(chuàng)緣及周圍出現(xiàn)重度水腫為7～10分；③肛門功能指標包括術(shù)前與術(shù)后肛管靜息壓以及舒張壓，采用麥迪克電子公司生產(chǎn)的智能雙導肛腸壓力監(jiān)測儀(型號：ZGI-D3)測量；④并發(fā)癥情況包括肛門墜脹、出血、尿潴留。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較:聯(lián)合組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.289，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況n(%)

2.2兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況比較:治療7d后，聯(lián)合組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況明顯較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況比較

2.3兩組患者手術(shù)前后肛門功能指標比較:治療前，兩組患者肛管靜息壓和肛管舒張壓比較，均無顯著差異(P>0.05)。治療7d后，聯(lián)合組患者的肛門功能指標肛管靜息壓與舒張壓治療前后差值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.449、6.540，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肛門功能指標比較

2.4兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較:聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.554，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況n(%)

3 討 論

臨床上，對痔瘡的研究發(fā)現(xiàn)，這是一種包含內(nèi)外因共同作用所致的疾病。內(nèi)因主要為生理因素，外因則包含了腹瀉、頑固性便秘以及飲食習慣等。而痔瘡病機主要為肛門局部靜脈叢曲張、瘀血所致形成靜脈團。臨床痔瘡的類型主要包括內(nèi)、外痔以及混合痔，其中最為常見的是混合痔。這種混合痔為內(nèi)痔與外痔融合所成，而重度混合痔則是混合痔發(fā)展至最為嚴重階段。在該階段，內(nèi)痔完全脫出肛門進而引發(fā)痔的嵌頓，若得不到及時有效治療，則會嚴重影響患者生活質(zhì)量，更會對患者健康造成極大的威脅[6]。

在重度混合痔的治療中，藥物已經(jīng)無法起到有效作用，在患者符合手術(shù)指征的情況，大多數(shù)會選擇手術(shù)治療。但臨床常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)口恢復慢、疼痛較重等諸多缺點，同時還可能會出現(xiàn)肛管狹窄甚至發(fā)展為肛門失禁等，給患者帶來極大的痛苦和困擾。

PPH術(shù)式是近年被廣泛運用于臨床的一種術(shù)式，這種術(shù)式是基于肛墊下移理論，保留了肛墊的完整性，且不會造成較大的創(chuàng)傷，同時疼痛小且患者的愈合較快。在PPH術(shù)式中，可以將患者直腸下段的黏膜切除，將內(nèi)痔懸吊的同時可以阻斷黏膜下層的供血，進而減少了痔的血供，進一步促使痔核慢慢萎縮，最終達到治療的目的[7]。通過PPH治療，能夠較好地保留肛墊以及直腸黏膜的相關(guān)結(jié)構(gòu)，有助于患者術(shù)后恢復，并保護了患者的自主排便功能等，此外還能夠有效減少對患者肛管皮膚的損傷，進而減少疼痛促進患者快速恢復。但隨著應(yīng)用的推廣，PPH的缺點也日益明顯，單純的PPH手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，不便于術(shù)后處理殘余的皮贅，因此如何減少并發(fā)癥成為臨床待解決的問題。

相關(guān)研究提出[8]，采取部分肛門括約肌切斷術(shù)能夠有效減輕患者肛門疼痛，減少術(shù)后出血等并發(fā)癥，同時提高療效。肛門括約肌切斷術(shù)在早期仍舊主要被運用于肛裂的治療中，但隨著醫(yī)學的進展，逐步發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的肌張力升高會影響痔瘡的發(fā)生發(fā)展，且研究顯示與正常健康者比較，痔瘡患者的直腸肛管靜息壓與舒張壓顯著較高。

肛門括約肌受到內(nèi)外因素影響，如不良習慣、先天生理因素等造成無法有效松弛進而促使肛管靜息壓升高，進一步造成肛墊內(nèi)血管壓力升高，最終出現(xiàn)瘀血甚至曲張，嚴重就形成了痔核；再者，肛門括約肌肌張力的不斷升高還會影響排便過程中肛墊的下移，給排便帶來影響的同時進一步加重痔核的外脫。

采取部分肛門括約肌切斷術(shù)，則能夠?qū)⑸俨糠值膬?nèi)括約肌切斷進而減少肌張力，降低了肛管靜息壓，同時也減少了肛墊內(nèi)血管的壓力，促進肛墊局部的血液循環(huán)，加快排便后機體肛墊的快速回位，有助于緩解患者臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的治療總有效率顯著高于對照組，提示聯(lián)合治療能夠明顯提高重度混合痔的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合患者的創(chuàng)緣水腫情況明顯輕于對照組，創(chuàng)緣水腫評分低于對照組，由此結(jié)果表明，聯(lián)合治療組患者的恢復更佳且對創(chuàng)緣水腫影響更小，這是因為聯(lián)合操作可以將部分內(nèi)痔切除進而阻斷相關(guān)營養(yǎng)供給，促進外痔收縮，同時切口小，減少了水腫程度，從而達到加快患者恢復的目的。同時結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者的肛管舒張壓與肛管靜息壓顯著降低，均優(yōu)于對照組。肛管靜息壓與舒張壓影響痔靜脈的血液回流進而會對痔核產(chǎn)生影響，靜息壓與舒張壓越高，則內(nèi)部血液回流影響越大，痔核大且更容易增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率，聯(lián)合治療減少了肌張力進而緩解血管壓力，有效促進血液循環(huán)，再次提示聯(lián)合治療能夠有效改善患者的肛門功能，促進患者肛墊的回位，緩解癥狀。本研究結(jié)果還提示，聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，也證實了聯(lián)合治療的安全性與可靠性。

綜上所述，PPH聯(lián)合部分肛門括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔，效果理想且安全性高，減少患者并發(fā)癥同時改善了患者的肛門功能，肛管靜息壓與舒張壓顯著下降，有助緩解患者的創(chuàng)緣水腫，但本次分析納入樣本數(shù)較少，可能部分結(jié)果會存在一定的差異，未來需要擴大樣本進一步深入研究。