羅 潔，李曉忠，閔 月，許秋艷，董永超，陸 敏

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院兒科，江蘇 蘇州 215153 2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟免疫科，江蘇 蘇州 215003)

川崎病(Kawasaki disease,KD)是臨床上常見的一種以侵犯兒童心血管系統(tǒng)為特征的疾病，其往往伴隨著冠狀動(dòng)脈損傷及心臟病變等并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)5d以上的高熱、咽及扁桃體充血紅腫并伴有頸部淋巴結(jié)腫大[1]。目前，大約有25%的 KD患兒在早期會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，若不及時(shí)治療則會(huì)引起患兒心臟的缺血性壞死[2]。該疾病主要的并發(fā)癥包括冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，與后天性心臟病的形成具有一定關(guān)聯(lián)，因此臨床上KD患兒有無冠狀動(dòng)脈損傷(coronary artery lesion，CAL)的早期發(fā)現(xiàn)，有利于患兒接受合理的治療，對(duì)改善患兒的預(yù)后具有積極意義[3]?，F(xiàn)階段，KD及有無CAL的診斷主要以患兒的具體臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院一般較少采取相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)輔助診斷，因此會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀不明顯的患兒診斷時(shí)間過久，部分患兒在確診時(shí)已出現(xiàn)CAL，因此利用相關(guān)可靠的指標(biāo)來早期診斷KD具有重要意義[4]。相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)HRV指標(biāo)及血清PCT水平對(duì)預(yù)測(cè)KD患兒是否出現(xiàn)CAL具有一定價(jià)值，其已成為臨床上預(yù)測(cè)KD患兒是否出現(xiàn)CAL的一大研究熱點(diǎn)[5]。本研究旨在探討川崎病患兒心率變異性與PCT的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈損傷的價(jià)值，為后期臨床應(yīng)用提供參考。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧性選取2017年1月至2019年6月在我院確診的86例川崎病患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷可分為A、B兩組，同時(shí)選取50例同期體檢健康兒童作為對(duì)照組，其中男性患兒46例，女性患兒40例，男性健康兒童27例，女性健康兒童23例。A組患兒年齡分布：1～5歲，平均年齡為2.24±1.84歲；B組患兒年齡分布：1～5歲，平均年齡為2.47±1.42歲；對(duì)照組兒童年齡分布：1～5歲，平均年齡為2.48±1.56歲。三組兒童的一般臨床資料如性別、平均年齡及平均發(fā)熱時(shí)間(兩組患兒)等相比較，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。本研究中所有患者及其家屬對(duì)該研究均知情并簽署了知情同意書，此研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組兒童一般臨床資料比較

1.2患兒選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患兒年齡≤5歲；③持續(xù)性發(fā)熱時(shí)間≥5d，且臨床資料可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心血管疾病的患兒；②含內(nèi)分泌及血液疾病的患兒；③近期服用過抗生素或注射免疫球蛋白的患兒。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1HRV指標(biāo)的測(cè)定：三組兒童入院后均使用24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查分析系統(tǒng)(江蘇德朗電子設(shè)備有限公司生產(chǎn))進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)兒童的24h竇性心律來進(jìn)行HRV指標(biāo)分析。由此可得到：①HRV時(shí)域指標(biāo)：相鄰N-N間期的差值>50ms的心搏數(shù)的比例(percentage of differences exceeding50ms between adjacent normal number of intervals, PNN50)、相鄰N-N間期之差的均方根值(root mean square value of the difference between adjacent N-N intervals，RMSSD)、正常竇性N-N間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal sinus N-N interval，SDNN)及記錄數(shù)據(jù)中每5分鐘 N-N 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the mean of the N-N interval，SDANN)。②HRV頻域指標(biāo)：低頻功率(low frequency power，LF)、高頻功率(high frequency power，HF)、低頻/高頻(LF/HF)及極低頻功率(very low frequency power，VLF)。

1.3.2PCT水平測(cè)定：三組兒童均于入院24h內(nèi)抽取2.0mL靜脈血，采用免疫熒光層析法檢測(cè)各組兒童血清PCT水平，總計(jì)檢測(cè)3次，并記錄其平均值。對(duì)于特殊PCT異常兒童需待期體溫平穩(wěn)后進(jìn)行再次檢測(cè)，其中血清PCT濃度>0.5ng/mL為陽性。

2 結(jié) 果

2.1三組兒童HRV時(shí)域指標(biāo)比較：結(jié)果顯示，A、B兩組川崎病患兒的HRV時(shí)域指標(biāo)(PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN)均低于對(duì)照組正常兒童(P<0.05)，且A組患兒各項(xiàng)HRV時(shí)域指標(biāo)均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組兒童HRV時(shí)域指標(biāo)比較

2.2三組兒童HRV頻域指標(biāo)比較：結(jié)果顯示，A、B兩組川崎病患兒的HRV頻指標(biāo)如LF、HF及VLF均顯著低于對(duì)照組，同時(shí)LF/HF值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且A組患兒LF、HF及VLF均明顯低于B組，LF/HF值較B組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組兒童HRV頻域指標(biāo)比較

2.3三組兒童血清PCT水平比較：據(jù)檢測(cè)結(jié)果顯示，A、B兩組患兒血清PCT水平均明顯高于對(duì)照組，且A組患兒血清PCT水平(2.85±1.28ng/mL)較B組(1.26±0.93ng/mL)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組兒童血清PCT水平比較

2.4兩組患兒血清PCT陽性率比較：A組陽性率(69.05%)明顯高于B組(45.45%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒血清PCT陽性率比較n(%)

3 討 論

目前，KD的致病機(jī)制尚是未知的，由于該疾病主要以機(jī)體部分血管特異性炎癥為病理改變[6]，且主要臨床表現(xiàn)包括皮膚、黏膜及淋巴結(jié)損害，可推測(cè)KD可能與機(jī)體的免疫紊亂及血管活性因子的異常分泌密切相關(guān)[7]。KD患兒體內(nèi)相關(guān)白細(xì)胞處于高激活狀態(tài)，可產(chǎn)生大量的細(xì)胞炎癥因子，加快了血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，會(huì)引起內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷及功能障礙。冠狀動(dòng)脈損害(CAL)是KD患兒常見的一種并發(fā)癥，早期若不及時(shí)治療，晚期可導(dǎo)致患兒猝死[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，于患兒靜脈注射丙種球蛋白可明顯降低CAL的發(fā)生率，但依舊有大約20%的KD患兒對(duì)該藥劑不敏感，導(dǎo)致這部分KD患兒發(fā)生CAL的幾率較高。因此臨床上探尋CAL的易感指標(biāo)，將有利于對(duì)KD患兒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和全面治療，從而顯著降低CAL的發(fā)生率[9]。

心率變異性(heart rate varibility,HRV)是目前臨床上普遍認(rèn)可的一種無創(chuàng)性自主神經(jīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)，其生理學(xué)基礎(chǔ)是機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)的綜合調(diào)節(jié)[10]。現(xiàn)階段，HRV是檢測(cè)血管及心臟功能絮亂的主要指標(biāo)之一，其可預(yù)測(cè)與自主神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)疾病的病情和判斷預(yù)后，同時(shí)HRV作為心源性猝死的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，在評(píng)價(jià)心血管疾病的預(yù)后及預(yù)測(cè)急性心血管事件的發(fā)生具有重要意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是無活性的降鈣素前體，健康狀況下由機(jī)體甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在正常機(jī)體中水平極低，正常兒童血清PCT濃度<0.5ng/mL。目前，PCT是臨床上用于評(píng)價(jià)機(jī)體感染的一個(gè)可靠的預(yù)測(cè)因子，特別在急性血管炎綜合征的診斷上具有重要的意義，因此PCT水平變化和KD的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究通過探討川崎病患兒心率變異性(HRV)與PCT的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈損傷的價(jià)值發(fā)現(xiàn)：川崎病患兒與正常兒童比較，HRV時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)均存在顯著差異，且合并CAL患兒HRV各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于無CAL患兒。充分體現(xiàn)了HRV在診斷KD具有良好的應(yīng)用價(jià)值，其具有較高的靈敏度，可依據(jù)HRV各項(xiàng)指標(biāo)的變化在早期較準(zhǔn)確地將KD患兒確診，同時(shí)HRV可較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)KD患兒是否合并CAL，從而為患兒的及時(shí)治療提供依據(jù)。同時(shí)KD患兒的血清PCT水平明顯高于健康兒童，且合并CAL患兒的PCT陽性率(69.05%)明顯高于無CAL患兒(45.45%)，說明了PCT作為一種預(yù)測(cè)因子可較準(zhǔn)確判斷KD患兒是否發(fā)生CAL，且PCT水平與HRV在診斷KD具有良好的相關(guān)性，均是預(yù)測(cè)CAL的可靠指標(biāo)。

綜上所述，KD患兒心率變異性(HRV)指標(biāo)和PCT具有較高的相關(guān)性，且二者在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈損傷均具有良好的應(yīng)用價(jià)值。相較于常規(guī)的臨床表現(xiàn)診斷法，這兩項(xiàng)指標(biāo)能在早期對(duì)患者做出較準(zhǔn)確的診斷，可作為臨床上輔助診斷KD和有無CAL的可靠指標(biāo)，進(jìn)而及早干預(yù)KD患兒病情的進(jìn)展及CAL的發(fā)生，可有效減輕后期心臟功能受損程度，因此HRV指標(biāo)和PCT水平用于診斷川崎病及川崎病合并CAL對(duì)改善患兒的預(yù)后具有積極意義，值得臨床推廣。