潘玨蓉，韋 卉，陳 瀅，陸眸清

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 柳州 545006)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指于妊娠階段首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的血糖升高或糖耐量下降，是常見妊娠并發(fā)癥，其發(fā)生可導(dǎo)致不同程度母嬰不良結(jié)局[1]。剖宮產(chǎn)作為一種分娩技術(shù)在臨床具有廣泛應(yīng)用，其在挽救母嬰生命、減輕產(chǎn)婦分娩痛苦等方面有重要價值，但所造成的母嬰并發(fā)癥也不容忽視[2]。術(shù)后感染是GDM患者剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康及生活質(zhì)量，早期預(yù)測GDM產(chǎn)婦感染風(fēng)險并積極預(yù)防是臨床研究重點[3]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)是反映糖尿病患者血糖控制水平及病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，研究顯示[4]，HbA1c水平與GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局具有相關(guān)性。白蛋白(albumin,Alb)是反映營養(yǎng)狀態(tài)的一項重要指標(biāo)，其水平高低與外科術(shù)后感染關(guān)系密切。本研究通過回顧性分析，旨在探究影響GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的危險因素以及血清HbA1c、Alb對術(shù)后感染的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：回顧性分析2017年9月至2020年9月收治的110例GDM產(chǎn)婦臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即孕產(chǎn)婦孕24～28周時75g口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果中，服糖前、服糖后1h、服糖后2h血糖值應(yīng)分別<5.1mmoL/L、10.0mmoL/L、8.5mmoL/L，若任意一項血糖值達到或超出以上標(biāo)準(zhǔn)及診斷為GDM；于本院接受產(chǎn)檢、行剖宮產(chǎn)手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前有糖尿病史或其他內(nèi)分泌疾病史；合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；存在重要臟器功能不全、心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾??；精神病史；孕期有糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑應(yīng)用。110例GDM產(chǎn)婦年齡22～46歲，平均(28.84±4.62)歲；體重指數(shù)(body mass index,BMI)22.4～29.8 kg/m2，平均(25.53±3.41)kg/m2；分娩孕周34～39周，平均(37.05±1.82)周；初產(chǎn)婦84例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。

1.2標(biāo)本檢測：所有產(chǎn)婦擬行剖宮產(chǎn)前一日清晨，均采集空腹肘靜脈血標(biāo)本5mL，3000r/min、離心10min，分離血清備用，檢測血清空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)(葡萄糖氧化酶法)、HbA1c(高壓液相法)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)(氰化高鐵法)、糖化白蛋白(glycated albumin,GA)(液態(tài)酶法)、Alb(免疫比濁法)、總膽固醇(total cholesterol,TC)(高效液相色譜法)水平，檢測儀器為全自動生化分析儀(貝克曼AU5800)，試劑盒為貝克曼原裝試劑盒，操作由具有檢驗資質(zhì)及豐富檢測經(jīng)驗的檢驗科醫(yī)師完成。

1.3資料收集：統(tǒng)計剖宮產(chǎn)術(shù)后感染類型，主要包括切口感染、肺部感染、尿路感染，相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照沈鏗、馬丁主編的第3版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]。通過病例系統(tǒng)，收集可能影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的資料，包括一般資料(年齡、BMI、分娩孕周、分娩史)、剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、預(yù)防性應(yīng)用抗生素)及妊娠相關(guān)合并癥情況(包括瘢痕子宮、生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破)。

2 結(jié) 果

2.1GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染類型及構(gòu)成比：110例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后共29例(26.36%)出現(xiàn)不同程度感染，其中切口感染11例(10.00%)，尿路感染13例(11.82%)，肺部感染5例(4.55%)。

2.2影響GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的單因素分析：GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染組與非感染組在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素、是否合并生殖道炎癥、是否合并羊水污染、是否合并胎膜早破及血清FPG、HbA1c、GA、Alb水平方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 影響GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的單因素分析

2.3影響GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的保護因素(P<0.05)，生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破、HbA1c>6.5%、Alb<40g/L是GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

2.4血清HbA1c和Alb對GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的預(yù)測價值：以是否發(fā)生術(shù)后感染為狀態(tài)變量，以血清HbA1c、Alb及二者聯(lián)合預(yù)測概率為檢驗變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清HbA1c、Alb及二者聯(lián)合預(yù)測GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的ROC曲線下面積分別為0.733、0.700、0.797(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 血清HbA1c和Alb預(yù)測GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的ROC曲線下面積

圖1 血清HbA1c和Alb預(yù)測GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的ROC曲線

3 討 論

術(shù)后感染是剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥，其中以切口感染、尿路感染多見，其發(fā)生不僅直接影響產(chǎn)婦健康及術(shù)后恢復(fù)，也不利于新生兒哺育正常進行，同時增加產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟負擔(dān)[7]。GDM作為影響剖宮產(chǎn)發(fā)生的一項重要因素，同時也能增加術(shù)后感染風(fēng)險，且其感染控制難度較非GDM產(chǎn)婦更大，故積極該類預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后感染發(fā)生十分重要。本研究回歸性分析110例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦臨產(chǎn)資料發(fā)現(xiàn)，共29例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后(26.36%)出現(xiàn)感染，其中切口感染、尿路感染、肺部感染分別有11例(10.00%)、13例(11.82%)、5例(4.55%)，這一結(jié)果雖可能存在一定選擇偏倚，但仍提示GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后有較高的感染風(fēng)險。

影響GDM產(chǎn)婦術(shù)后感染的因素眾多，不同研究報道雖不盡相同，但可為該院臨床感染防控提供參考。本研究顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的保護因素，而生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破、HbA1c>6.5%、Alb<40g/L是GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨立危險因素。分析原因，①預(yù)防性應(yīng)用抗生素：剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，雖然目前關(guān)于該類手術(shù)圍術(shù)期抗生素應(yīng)用劑量、方式及時機等并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在實際中應(yīng)用抗生素預(yù)防感染已數(shù)見不鮮。既往有研究顯示[8]，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能明顯降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后感染率及血清感染標(biāo)志物水平。本文結(jié)果也提示預(yù)防性應(yīng)用抗生素是GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的保護因素，不過在實際中，受醫(yī)療條件、經(jīng)濟成本、醫(yī)患雙方對抗生素預(yù)防性使用認知等因素限制，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗生素使用情況及合理性仍有不盡如人意之處，仍需要引起臨床重視。②妊娠合并癥：生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破本身多由于產(chǎn)婦合并感染所致，可使得產(chǎn)婦生殖道分泌物異常、屏障功能破壞，繼而致病菌通過上行感染、污染手術(shù)切口等增加術(shù)后感染風(fēng)險[9]。③HbA1c升高：HbA1c是血液中葡萄糖與Hb持續(xù)、緩慢且不可逆的非酶促糖化產(chǎn)物，能反映患者過去2～3個月血糖控制水平，其測定可糾正FPG偏差。HbA1c水平過高，意味著血糖控制不佳，使得機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，肝臟、肌肉等蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解增多而合成下降情況，進而導(dǎo)致負氮平衡；同時患者容易出現(xiàn)消瘦、抵抗力下降、傷口不愈合等情況，這些無疑會增加感染風(fēng)險；而且對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，高血糖為手術(shù)切口、引流管等局部病原菌繁殖創(chuàng)造了條件，也導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。這一結(jié)果也提示臨床，不僅應(yīng)重視GDM產(chǎn)婦產(chǎn)前血糖管理，孕期保健期間也應(yīng)格外重視血糖控制，避免長時間血糖控制不佳引起的感染風(fēng)險增加。④Alb降低：Alb作為能量代謝重要供體、維持血液膠體滲透壓的重要物質(zhì)，與機體營養(yǎng)狀態(tài)、抵抗力水平密切相關(guān)，而對于妊娠晚期孕婦而言，因機體蛋白質(zhì)需求量上升及血漿容量增加，血清Alb可出現(xiàn)明顯降低[10]。朱永龍等[11]報道指出，術(shù)后早期Alb下降對結(jié)腸癌術(shù)后感染具有較好預(yù)測價值；支持本研究結(jié)果。這提示臨床，應(yīng)重視GDM產(chǎn)婦Alb水平監(jiān)測，必要時通過加強營養(yǎng)、外源性補充等措施及時糾正低Alb血癥，以降低感染風(fēng)險。此外，本研究顯示，產(chǎn)前聯(lián)合血清HbA1c、Alb檢測預(yù)測GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的ROC曲線下面積為0.797，提示二者聯(lián)合檢測對GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染有較高預(yù)測價值，而且HbA1c、Alb在臨床中檢測方便、可重復(fù)性好，實際監(jiān)測HbA1c、Alb的可行性高，故有較好的實用價值。

綜上所述，GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有一定術(shù)后感染風(fēng)險，且受抗生素預(yù)防性應(yīng)用與否、妊娠期是否合并生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破以及血清HbA1c、Alb水平影響，而且術(shù)前聯(lián)合檢測血清HbA1c、Alb對術(shù)后感染有一定預(yù)測價值，建議加強相關(guān)監(jiān)測。