李 冰，周慧超，王慶廣

(山東省淄博市第一醫(yī)院, 山東 淄博 255000)

胰島素瘤是由于胰島β細胞瘤或β細胞增生，導(dǎo)致胰島素分泌過多而引起低血糖癥，臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，如乏力、頭痛、面色蒼白、心悸、惡心等，甚至是昏迷[1]。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素瘤的發(fā)生率約為4/100萬，在臨床較為罕見，但作為功能性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰島素瘤在早期有明顯的癥狀，包括低血糖導(dǎo)致的中樞神經(jīng)糖缺乏、三聯(lián)癥等[2]。數(shù)據(jù)資料顯示，約有70%～80%的胰島細胞腫瘤為胰島素瘤[3]。胰島素瘤易被誤診為癲癇、反應(yīng)性低血糖等進行治療，而長期誤診治療會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的不可逆，并且發(fā)生腫瘤惡變，增加治療的難度。對于胰島素瘤的治療，手術(shù)切除是臨床最為有效的治療方法。本文旨在分析單純腫瘤摘除術(shù)和部分胰腺切除術(shù)治療胰島素瘤對患者血糖水平及預(yù)后的影響，以期為胰島素瘤的外科治療提高輔助參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2020年1月在我院診治的胰島素瘤患者80例作為研究對象，其中男30例，女50例。納入標準：臨床確診為胰島素瘤，且均接受手術(shù)治療。排除標準：①壺腹周圍癌、胰腺癌體積其他部位的惡性腫瘤者；②異位胰腺者；③慢性胰腺炎以及胰腺囊性腫瘤者；④對單純腫瘤摘除術(shù)和部分胰腺切除術(shù)有手術(shù)禁忌證者。兩組的性別、年齡、手術(shù)時間、TNM分期、腫瘤分化程度、腫瘤位置等各項資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方 法:所有患者采取仰臥位，采用上腹部橫切口或者是弧形切口，對肋角狹窄者采用左上腹正中旁切口或加左側(cè)橫切口。對于術(shù)前已經(jīng)確定腫瘤部位者，不僅需要探查腫瘤，還要探查整個胰腺，以便發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶，此外還需要探查肝臟是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，取靠近門靜脈三角處的腫大淋巴結(jié)以做活檢。對于術(shù)前未確定腫瘤部位者，術(shù)中需要仔細、耐心、廣泛地探查整個胰腺，且需做十二指腸右側(cè)切口，分離十二指腸和胰頭部，并切開胰體尾下緣腹膜，分離胰尾部，有時還需要分離腸系膜上血管，以便對胰腺頭、體、尾和鉤突部施行全面探查，若捫及質(zhì)地稍硬且呈現(xiàn)褐紅、暗紅或褐黃色，表面或周圍有密集的小血管，和正常胰腺組織(淡黃色)對比明顯者，則需在切除后送冰凍切片以進行確診。43例行單純腫瘤切除術(shù)，適用于單發(fā)、良性、淺表且較小的胰島素瘤。37例行部分胰腺切除術(shù)，包括胰體、尾部切除術(shù)和胰頭十二指腸切除術(shù)，胰體、尾部切除術(shù)適用于腫瘤位于胰體、尾部，邊界不清晰、較深較大、良惡性難以分辨，或者多發(fā)者；胰頭十二指腸切除術(shù)適用于腫瘤位于胰頭部，位置較深，解剖關(guān)系復(fù)雜者。

1.3觀察指標:①于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d、術(shù)后7d、術(shù)后30d空腹抽取患者外周靜脈血5mL，采用轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/min的離心機進行15min的離心處理，取其血清待測(-70℃)。采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖水平，包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin-A1c,HbA1c)。②術(shù)后對患者進行隨訪觀察記錄短期(3個月內(nèi))和長期并發(fā)癥(3個月以上)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1血糖水平比較:FBG的時點、組間、時點間的差別及分組與時間的交互作用，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HbA1c的時點、組間、時點間的差別及分組與時間的交互作用，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；事后LSD-t顯示，摘除組術(shù)后1d的FBG與術(shù)前比較明顯升高(P<0.05)，術(shù)后30d的FBG與術(shù)前比較明顯升高(P<0.05)，切除組的FBG術(shù)后1d、3d、5d、7d、30d與術(shù)前比較均明顯升高(P<0.05)，術(shù)后1d、3d、5d、7d摘除組的FBG與切除組比較均較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血糖變化比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較:摘除組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率為27.91%，與切除組的21.62%比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。摘除組術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%，與切除組的48.65%明顯較低(P<0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

表4 兩組術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

3 討 論

胰島素瘤又稱之為內(nèi)源性高胰島素血癥，其病理過程主要為分泌以及合成胰島素過多，導(dǎo)致血漿中的胰島素水平呈現(xiàn)為絕對升高，而胰島素會抑制分解肝糖原，導(dǎo)致血糖來源的減少，同時胰島素還會促進肌肉組織對糖的利用，導(dǎo)致血糖的減少，因此胰島素瘤臨床表現(xiàn)主要為血漿中低血糖以胰島素過多[4]。低血糖會導(dǎo)致體內(nèi)過度釋放兒茶酚胺，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。目前臨床上對胰島素瘤的治療主要采取手術(shù)以將腫瘤徹底切除，從而預(yù)防激素分泌過多而導(dǎo)致的腫瘤轉(zhuǎn)移和惡變。對于手術(shù)的選擇，需要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)量、性質(zhì)、部位以及和周圍重要管道的關(guān)系等確定。胰島素瘤常見的手術(shù)方法有部分胰腺切除術(shù)以及單純腫瘤摘除術(shù)。而由于胰島素瘤90%是良性病變，而手術(shù)治療的基本原則是采用最小的創(chuàng)傷將病灶徹底切除，因此對于良性病變的胰島素瘤盡量采用單純腫瘤摘除術(shù)[5,6]。

大腦能量主要來源于葡萄糖，而腦細胞對葡萄糖的儲存能量有限，只能維持大腦幾分鐘的活動能量需求，若得不到持續(xù)的葡萄糖供給，會出現(xiàn)饑餓、頭痛、焦慮，甚至昏迷等癥狀。胰島素瘤患者的交感神經(jīng)由于受到低血糖的刺激，會增多分泌兒茶酚胺，刺激分泌胰島素，使血糖增加，同時兒茶酚胺還會對β腎上腺素能受體其作用，導(dǎo)致發(fā)生血壓升高、心慌、煩躁不安等交感神經(jīng)興奮等癥狀[7]。交感神經(jīng)性分的嚴重程度取決于血糖水平的下降程度，以及低血糖的持續(xù)時間[8]。因此對胰島素瘤患者血糖水平進行監(jiān)測，對疾病的治療具有重要意義。HbA1c由血清中的糖類和紅細胞中的血工蛋白結(jié)合而產(chǎn)生，其形成是一種不可逆的糖化反應(yīng)，在臨床上HbA1c可以用來評估血糖控制效果和血糖水平。本文研究中，摘除組術(shù)后1d的FBG與術(shù)前比較明顯升高，術(shù)后30d的FBG與術(shù)前比較明顯降低，切除組的FBG術(shù)后1d、3d、5d、7d、30d與術(shù)前比較均明顯升高，術(shù)后1d、3d、5d、7d摘除組的FBG明顯低于切除組，術(shù)后1d、3d、5d、7d、30d兩組HbA1c均無變化，且摘除組的HbA1c與切除組比較無差異。研究結(jié)果表明部分胰腺切除術(shù)后患者血糖水平有所升高，而單純腫瘤摘除術(shù)后患者血糖水平變化相對于部分胰腺切除術(shù)較小，采取單純腫瘤摘除術(shù)血糖水平變化小于部分胰腺切除術(shù)。

本文研究結(jié)果顯示，摘除組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率(27.91%vs21.62%)與切除組的比較無差異；摘除組術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率(16.28%vs48.65%)明顯低于切除組，長期并發(fā)癥中摘除組的新發(fā)糖尿病發(fā)生率(6.98%vs29.73%)明顯低于切除組。研究結(jié)果表明，術(shù)后短期二者的安全性相當，術(shù)后長期采用單純腫瘤摘除術(shù)相對更安全。分析原因可能在于[9]：胰島素瘤多數(shù)是良性腫瘤，不管是采取部分胰腺切除術(shù)，還是采用單純腫瘤摘除術(shù)，手術(shù)的操作均較小，可盡量將正常胰腺組織保留住，并且能夠使胃腸道的原有結(jié)構(gòu)保持住，對消化功能以及外分泌功能的影響相對較?。灰葝u素瘤多數(shù)在胰腺尾部和胰腺體，對這兩個部位進行手術(shù)操作更導(dǎo)致發(fā)生新發(fā)糖尿病，但單純腫瘤摘除術(shù)能夠較大程度將正常胰腺組織保留，因此其發(fā)生新發(fā)糖尿病的風(fēng)險相對較低。

綜上所述，治療大小合適的胰島素瘤，采取單純腫瘤摘除術(shù)血糖水平變化小于部分胰腺切除術(shù)，患者生存時間也相對較長，且術(shù)后長期并發(fā)癥相對較少。