李 娜，古麗孜熱木·阿布都馬那甫

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健診療中心，新疆 830001)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心內(nèi)科常見的疾病之一，其多是由于多種因素導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，從而導(dǎo)致心肌泵血能力下降[1]；近年來，由于飲食結(jié)構(gòu)等的改變，我國高血壓人群逐漸增大，可達(dá)到27.1%[2]，長期不受控制的高血壓可導(dǎo)致CHF。目前，盡管CHF的治療不斷完善，但是其5年生存率仍然較低[3]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種新型的雙效神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑，有研究表明，其較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)更易改善CHF患者的預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦鈉在臨床上主要用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭，沙庫巴曲纈沙坦鈉通過前藥沙庫巴曲的活性代謝產(chǎn)物抑制腦啡肽酶，同時(shí)通過纈沙坦阻斷血管緊張素 Ⅱ 的 1 型受體，從而改善慢性心力衰竭患者預(yù)后[4]。本研究旨在既往研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討分析沙庫巴曲纈沙坦對高血壓并慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1病例選擇：選自2017年1月至2019年1月,在我院進(jìn)行診療的因高血壓所致慢性心力衰竭患者159例，隨機(jī)分為觀察組和對照組(對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，按照樣本量對患者進(jìn)行編號，從1到159編號，利用SPSS26.0生成隨機(jī)數(shù)字，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，沿同一方向順序?yàn)槊總€(gè)研究對象取一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字大的80例患者作為治療組，隨機(jī)數(shù)字小的79例作為對照組)，觀察組80例，對照組79例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg；②年齡18～70歲；③LVEF≤40%，目前處于心功能不全穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肺部及腎臟疾病者；②對沙庫巴曲纈沙坦鈉片過敏者；③合并有其他心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全者；④依從性差，難以配合完成研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。一般資料比較，兩組患者具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料比較

1.2治療方法：所有患者進(jìn)行常規(guī)慢性心力衰竭和高血壓的治療及護(hù)理，包括限制鹽分的攝入、適當(dāng)利尿、吸氧、糾正電解質(zhì)、應(yīng)用藥物(β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑)治療等。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選用纈沙坦膠囊(國藥準(zhǔn)字H20040217，規(guī)格80mg/粒)80mg/次，2次/d；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉(瑞士諾華公司，生產(chǎn)批號：S0060)每次100mg，2次/d，口服。兩組患者血壓控制目標(biāo)：收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmHg，如不能達(dá)到血壓控制目標(biāo)，必要時(shí)可追加藥物劑量或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：①肱動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(Endothelium dependent vasodilation of brachial artery,EDD)：所有研究對象的基線期和隨訪期的檢查均接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的固定超聲工作人員進(jìn)行。所有患者均于空腹、靜息30 min后，仰臥，進(jìn)行彩色超聲多普勒檢查，充分暴露上臂，以肱動脈前后壁內(nèi)膜間的距離記為內(nèi)徑(diameter,D0)；于距離超聲探頭較近處放置血壓袖帶，并充氣至動脈收縮壓≥30mmHg，先將動脈血流阻斷5min左右，再迅速松開袖帶誘導(dǎo)反應(yīng)性充血，并于放氣1min后再次測量肱動脈內(nèi)徑(diameter,D1)。EDD=(D1-D0)/D0×100%。②測定NO和內(nèi)皮素(endothelin-1,ET-1)表達(dá)水平：采取空腹靜脈血4mL，分別運(yùn)用硝酸鹽還原酶法、放射免疫法測定NO和ET-1水平，操作方法均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。以上指標(biāo)分別于治療前后均進(jìn)行測定，并記錄。③腎小球?yàn)V過率、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、左室射血分?jǐn)?shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后EDD功能比較：兩組患者治療后D0差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.539)。與對照組比較，觀察組治療前后D1差值顯著增高[(0.63±1.09)vs(0.03±1.04)mm,P=0.001]；EDD差值顯著增高[(2.60±2.89)vs(0.92±2.67)mm,P=0.000]，見表2。

表2 兩組患者治療前后EDD功能比較

2.2兩組患者治療前后血漿NO和 ET-1水平比較：與對照組比較，觀察組治療前后NO差值顯著增加[(48.52±7.12)vs(32.38±5.82)μmoL/L，P=0.000]；ET-1差值顯著降低[(-15.57±8.02)vs(-6.52±7.21)μmoL/L，P=0.000]。見表3。

表3 兩組患者治療前后血漿NO和ET-1水平比較

2.3兩組患者治療前后頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、腎小球?yàn)V過率、左室射血分?jǐn)?shù)比較：兩組患者治療前后頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、腎小球?yàn)V過率、左室射血分?jǐn)?shù)差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后頸動脈內(nèi)膜中膜厚度腎小球?yàn)V過率左室射血分?jǐn)?shù)比較

3 討 論

慢性心力衰竭具有較高的發(fā)病率及死亡率，嚴(yán)重影響患者的身心健康。近年來，隨著我國高血壓疾病患病率的提高，由高血壓導(dǎo)致的CHF已逐漸成為臨床上的治療難題之一。在CHF的疾病進(jìn)展中，因炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等作用可導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒縮功能障礙，而后者可導(dǎo)致血流阻力增加、心臟負(fù)荷加重。有學(xué)者提出，改善內(nèi)皮功能可利于慢性心力衰竭的防治。最近的研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦在治療心力衰竭和高血壓患者方面具有良好效果[5]。纈沙坦對高血壓合并慢性心力衰竭患者同樣具有較好的治療效果。目前比較沙庫巴曲纈沙坦和纈沙坦對高血壓合并慢性心力衰竭患者的影響的研究尚不足，為此我們設(shè)計(jì)了本研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與纈沙坦比較，沙庫巴曲纈沙坦可以顯著改善高血壓合并慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能。

在CHF的發(fā)生發(fā)展中，其血管內(nèi)皮功能障礙與疾病本身互為因果，內(nèi)皮功能不全導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO、ET水平失衡，相應(yīng)血管舒縮功能異常，進(jìn)一步導(dǎo)致血管阻力增加，心臟后負(fù)荷增加，從而使心肌缺血缺氧加重，泵功能障礙，形成惡性循環(huán)[6]。肱動脈EDD是目前臨床上用于評估機(jī)體內(nèi)皮功能的指標(biāo)[7]；ET-1是目前公認(rèn)的最強(qiáng)的動靜脈縮血管活性肽，主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，可調(diào)節(jié)血管緊張度、刺激血管平滑肌增殖，心肌細(xì)胞受損時(shí)體內(nèi)ET-1分泌增加，有研究表明其表達(dá)量與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8,9]；內(nèi)源性NO具有擴(kuò)管、降壓及保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，與對照組患者相比，觀察組的EDD功能明顯升高，NO水平明顯較高，ET-1水平明顯較低，上述結(jié)果均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示，觀察組患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片后體內(nèi)NO水平升高，ET-1水平降低，EDD功能升高。沙庫巴曲纈沙坦由血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的纈沙坦及腦啡肽酶抑制劑組成，是首個(gè)血管緊張素Ⅱ受體及腦啡肽酶的雙重抑制劑，可同時(shí)對神經(jīng)和內(nèi)分泌兩個(gè)系統(tǒng)發(fā)揮作用，其一方面可以通過阻斷血管緊張素Ⅱ的I型受體，影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而影響醛固酮、兒茶酚胺等的釋放，起到擴(kuò)血管、減少水鈉潴留、保護(hù)血管的作用；另一方面其還具有抑制腦啡肽酶活性、抑制成纖維細(xì)胞的增殖與心肌細(xì)胞肥大等的作用，從而控制血壓、維持水鈉平衡、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、保護(hù)靶器官[11]。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療高血壓CHF患者，可以改善患者血管內(nèi)皮功能，同時(shí)表現(xiàn)為血漿NO水平升高，而血漿ET-1水平降低，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足在于樣本量小，隨訪時(shí)間短。