王 婧，張英強(qiáng)，徐艷娟，陳芡茹，佟宵月，顧明霞

(江蘇省南京市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科, 江蘇 南京 210018)

不穩(wěn)定型心絞痛是癥狀處于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一種冠心病，臨床表現(xiàn)為疼痛感強(qiáng)，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，輕微活動(dòng)量即可誘發(fā)心絞痛，病理表現(xiàn)為血管堵塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧、缺血不能保持正常功能[1]，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且由于其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，如不能及時(shí)的治療，可發(fā)展為急性心肌梗死，威脅患者生命健康。常規(guī)治療難以達(dá)到理想的療效，有研究顯示[2]抗血小板治療對(duì)心血管疾病有良好的療效，作為心血管疾病的重要治療措施。替格瑞洛是近年來(lái)使用較多的新型血小板聚集抑制劑，實(shí)驗(yàn)證明替格瑞洛有著更快速、高效的療效，能顯著降低治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。因此本研究通過(guò)替格瑞洛治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，探討其對(duì)血小板和患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年7月至2020年5月在我院就診的患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組為對(duì)照組與研究組各40例，其中對(duì)照組男性27例，女性13例，年齡48～89歲，平均年齡(73.23±16.16)歲，平均體質(zhì)量(61.43±9.62)kg，平均病程(3.52±1.14)年；研究組男性25例，女性15例，年齡45～90歲，平均年齡(72.38±15.75)歲，平均身體質(zhì)量(62.19±8.97)kg，平均病程(3.59±1.06)年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)《不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者管理指南》[4]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議標(biāo)準(zhǔn)》[5]；②心電圖動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm；③經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；④年齡45～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他臟器嚴(yán)重疾??；②對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；③惡性腫瘤患者；④血液、循環(huán)等系統(tǒng)疾病；⑤精神病患者?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法:對(duì)照組采用常規(guī)治療，依據(jù)患者的病情，臥床休息1～3d，24h心電圖檢測(cè)，吸氧，給予瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160547，10mg×7片/板，每次10mg，1次/d)降脂治療，口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100mg×30片，每日一片)抗血小板治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，90mg×14片，每日一次，每次兩片)。連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):①心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：心功能顯著提高，心絞痛發(fā)作減少，心電圖恢復(fù)正常水平；有效：心功能提高，心絞痛等癥狀有所改善，心電圖水平有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：心功能無(wú)改善。②所有研究對(duì)象分別于治療前后空腹抽取靜脈血5mL，抗凝處理后取血漿標(biāo)本保存待檢，采用ELISA法檢測(cè)血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)，試劑盒購(gòu)于南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司；采用PL血小板儀檢測(cè)花生四烯酸(AA)及二磷酸腺苷(ADP)誘聚劑的最大聚集率(MAR)、有效抑制率(100%-MAR)等，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。③心功能監(jiān)測(cè)：分別于治療前及治療后采用心臟彩色多普勒超聲測(cè)定兩組心臟左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、短軸縮短率(FS)、每搏輸出量(SV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)等心功能指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1血漿Lp-PLA2及血小板指標(biāo)比較:兩組患者治療前Lp-PLA2、血小板最大聚集率、血小板有效抑制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后Lp-PLA2、血小板最大聚集率明顯低于治療前，血小板有效抑制率明顯高于治療前(P<0.05)；研究組Lp-PLA2、血小板最大聚集率、血小板有效抑制率治療前后的差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血漿Lp-PLA2及血小板指標(biāo)對(duì)比

2.2心功能比較:兩組患者治療前LVDd、SV、FS、EF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后SV、FS、EF明顯高于治療前，LVDd明顯低于治療前(P<0.05)；研究組SV、FS、EF、LVDd治療前后的差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能對(duì)比

2.3心絞痛治療療效及多因素Logistics回歸分析比較:兩組總有效率對(duì)比，研究組的總有效率為85.00%(34例)，與對(duì)照組的62.50%(25例)比較，明顯較高(P<0.05)；治療前Lp-PLA2、LVDd、SV影響心絞痛治療療效(P<0.05)；將Lp-PLA2、LVDd、SV、治療方法(替格瑞洛治療=1、常規(guī)治療=2)作為自變量，以心絞痛治療是否有效作為因變量(總有效=1、無(wú)效=2)，建立二元Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示治療前LpPLA2為心絞痛治療療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SV為心絞痛治療療效的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 總有效組與無(wú)效組的治療前Lp-PLA2 血小板及心功能指標(biāo)比較

表4 兩組心絞痛治療療效的Logistics回歸分析

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，通常由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的心血管管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗塞。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平提高，冠心病發(fā)病率和死亡率不斷上升，高血壓、高膽固醇、吸煙、糖尿病、超重、肥胖、膳食、體力活動(dòng)減少等可能是主要因素[7]。目前臨床針對(duì)冠心病的治療方案和藥物很多，主要通過(guò)吸氧、降脂、止痛、抗血小板等藥物治療方法可改善冠脈痙攣，降低心肌耗氧量、動(dòng)脈血壓、血液粘度，減少血栓形成，達(dá)到治療目的[8]。但是長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)胃腸道出血、頭暈、肝腎損傷等不良反應(yīng)。

LP-PLA2主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的，反映血管炎癥，是動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥生物標(biāo)志物之一，在凋亡巨噬細(xì)胞、炎癥斑塊、缺血性血管疾病中呈高表達(dá)，Lp-PLA2水平與動(dòng)脈病變程度及其疾病預(yù)后狀況密切相關(guān)。有研究表明[9]，在冠心病早期，與LDL結(jié)合的LP-PLA2水解ox-LDL生成促炎促凋亡的脂質(zhì)調(diào)節(jié)物，直接促進(jìn)冠心病斑塊的形成及破裂，而在冠心病形成后，LP-PLA2水平可以在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，與冠心病進(jìn)展有密切關(guān)系。

血栓形成是發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，血小板作為血栓形成的最小單位，其粘附、聚集和釋放功能的增強(qiáng)是許多疾病中血栓形成的重要條件，MAR升高時(shí)，血小板聚集形成血栓，反之MAR降低時(shí)，不僅不易形成血栓，還能溶解血栓，PRI通過(guò)血小板P2Y12受體的抑制/活化狀態(tài)能特異性反應(yīng)血小板對(duì)藥物的反應(yīng)性，對(duì)血小板檢測(cè)對(duì)冠心病發(fā)展及預(yù)后有重要意義。阿司匹林目前做為抗血小板治療的首選藥物，通過(guò)不可逆地抑制血小板花生四烯酸環(huán)氧酶，阻斷前列環(huán)素和血栓烷A2形成，從而阻斷血小板聚集。但是根據(jù)研究結(jié)果顯示[10]阿司匹林容易產(chǎn)生不良反應(yīng)及耐藥性，治療后發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的概率明顯增加，對(duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床預(yù)后有顯著的影響。替格瑞洛相較于阿司匹林有諸多的優(yōu)勢(shì)，替格瑞洛為新一代環(huán)戊基三唑嘧啶類高選擇性血小板P2Y12受體抑制劑，其為非前體藥，可直接起效，無(wú)需經(jīng)機(jī)體代謝[11]，可與P2Y12 ADP 受體可逆性結(jié)合，可逆性抑制血小板聚集，抑制血小板凝聚和活化。藥效試驗(yàn)表明[12]，替格瑞洛口服后可立即發(fā)揮活性迅速產(chǎn)生藥效，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞的激活，且替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物都具有藥物活性，能快速、高效抑制血小板聚集。本研究結(jié)果表明，替格瑞洛治療后心絞痛的臨床療效明顯提高；血漿Lp-PLA2水平研究組明顯比對(duì)照組更低，說(shuō)明經(jīng)過(guò)替格瑞洛治療后血管炎癥減輕，心肌缺血缺氧癥狀減輕；血小板AA及ADP最大聚集率有效抑制率結(jié)果顯示，替格瑞洛對(duì)血小板聚集率的抑制效果明顯更好，血小板對(duì)替格瑞洛的反應(yīng)性明顯更優(yōu)，說(shuō)明替格瑞洛明顯能提高抗血小板治療；心功能結(jié)果顯示，研究組LVDD、SV、FS、EF等心功能指標(biāo)明顯更優(yōu)，說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)替格瑞洛治療后左心室收縮功能提高，左心房壓力降低，恢復(fù)心血管功能。

綜上所訴，替格瑞洛對(duì)于治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛有良好的臨床療效，抗血小板療效顯著，有效抑制血小板集聚形成血栓，改善心功能，同時(shí)心絞痛治療療效與Lp-PLA2、SV等因素有關(guān)，Lp-PLA2水平越低，SV越大，心絞痛治療療效越好。