高 婧，滕海風(fēng)

(山東省威海市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 威海 264200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見疾病，氣流受限且呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重者可合并肺源性心臟病(以下簡稱“肺心病”)伴呼吸衰竭，呼衰類型以Ⅱ型呼吸衰竭為主[1]。機(jī)械通氣主要是運(yùn)用呼吸機(jī)等器械使病人有效通氣恢復(fù)并改善氧合的一種治療手段，以是否建立人工氣道區(qū)分為有創(chuàng)機(jī)械通氣與無創(chuàng)機(jī)械通氣[2]。本研究選取70例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭和肺心病患者，探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對患者血?dú)夥喂δ芎秃粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院于2017年12月至2018年12月期間收治的70例COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者，按照簡單隨機(jī)數(shù)字表法，分為試驗組和對照組各35例。試驗組男20例，女15例；年齡52～79歲，平均年齡為(72.6±6.3)歲，平均有創(chuàng)通氣時間為(3.5±1.6)d；對照組男22例，女13例；年齡53～81歲，平均年齡為(73.8±5.9)歲，平均有創(chuàng)通氣時間為(3.2±1.4)d。兩組性別、年齡及有創(chuàng)通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD[3]和慢性肺心病[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且于靜息狀態(tài)下吸入空氣，行動脈血?dú)夥治鎏崾緞用}血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)；符合有創(chuàng)通氣指征，PaO2<50mmHg，PaCO2>80mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、氣胸、肺結(jié)核及肺栓塞；合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病、傳染性疾病、惡性腫瘤等。

1.3治療方法:兩組患者均采用便攜式多功能呼吸機(jī)(美國TYCO公司，PB840/PB760型)行氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，其中呼吸頻率12～16次/min，潮氣量8～10mL/kg，吸入氧濃度40%～50%，吸氣與呼氣時間比1：1.5。在患者達(dá)到無創(chuàng)通氣指征，即體溫不超過37.4℃，意識清晰，配合治療，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸道分泌物明顯減少，無消化道出血時，試驗組改為無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣，對照組繼續(xù)予單純有創(chuàng)機(jī)械通氣。待患者無意識障礙，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸頻率低于25次/min，自主呼吸恢復(fù)至少達(dá)48h，血氧飽和度≥90%，氣道壓≤30cm H2O，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤45mmHg，吸入氧濃度≤40%時符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，給予撤機(jī)操作。

1.4觀察指標(biāo):記錄兩組患者治療前和治療后3d時肺功能指標(biāo)[用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)]、PaO2、PaCO2、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、血酸堿度(PH值)、心率(heart rate，HR)情況，并統(tǒng)計患者機(jī)械通氣總時間、VAP及病死率。其中，VAP定義為氣管插管行機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺炎，包括撤機(jī)48h后發(fā)生的肺炎[5]。

2 結(jié) 果

2.1試驗組和對照組治療前后SBP、HR、PaO2、PaCO2和PH值比較:治療前兩組SBP、PaO2、PaCO2、PH值和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組治療后的SBP、PaO2、PH值均顯著高于治療前(試驗組：t=-1.39、-2.99、-9.75，對照組：t=-12.60，-8.36，-8.36，均P<0.05)，HR和PaCO2均低于治療前(試驗組：t=5.44、8.26，對照組：t=7.19，10.80，均P<0.05)。見表1。

表1 試驗組和對照組治療前后HR SBP PH PaCO2和PaO2比較

2.2試驗組和對照組治療前后肺功能指標(biāo)比較:兩組治療前肺功能指標(biāo)比較，均無明顯差異(t=-0.83，0.23，P>0.05)；治療后兩組肺功能指標(biāo)均顯著高于本組治療前(試驗組t=-2.69、-3.67，對照組t=-5.45，-5.38，P<0.05)。見表2。

表2 試驗組和對照組治療前后肺功能(FVC FEV1)指標(biāo)比較

2.3試驗組和對照組病死率、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣總時間及住院時間比較:試驗組VAP發(fā)生率為2.80%，顯著低于對照組的20.00%(χ2=5.814，P<0.05)；試驗組患者的機(jī)械通氣時間顯著低于對照組(t=5.196，P<0.05)；試驗組住院時間顯著低于對照組患者(t=4.171，P<0.05)；兩組病死率差異比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.215，P>0.05)。見表3。

表3 試驗組和對照組病死率VAP發(fā)生率機(jī)械通氣總時間及住院時間比較

3 討 論

COPD的發(fā)生發(fā)展與慢性支氣管炎及阻塞性肺病密切相關(guān)，發(fā)病率、致殘率、病死率都呈逐年上升趨勢，臨床以慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、氣喘、胸悶、疲乏、消瘦等為常見癥狀，視診可見桶狀胸，叩診肺部呈過清音，觸診可得雙側(cè)語音震顫減弱，聽診可聞及雙肺呼吸音減弱，干濕性啰音及呼氣相延長[6]。COPD代償期可合并慢性肺源性心臟病，當(dāng)急性加重時主要表現(xiàn)為I型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭，臨床上以Ⅱ型呼吸衰竭較為常見[7]。Ⅱ型呼吸衰竭以PaCO2下降和CO2潴留為特征，系肺泡通氣不足所致，COPD所致的Ⅱ型呼吸衰竭合并有換氣功能障礙，故低氧血癥表現(xiàn)更為嚴(yán)重[8]。治療Ⅱ型呼吸衰竭需要增加肺泡通氣量，故以機(jī)械通氣為主的氧療為治療COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的主要方法。臨床上常規(guī)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但長期的有創(chuàng)機(jī)械通氣可增加氣道內(nèi)細(xì)菌的感染率，不利于患者呼吸功能的恢復(fù)以致影響全身多系統(tǒng)功能。對于接受無創(chuàng)接受通氣而病情未減輕甚至惡化，或出現(xiàn)氣道分泌物增多、排痰困難、嚴(yán)重上消化道、嘔吐、心律失常、低血壓等情況的患者，需及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。有研究報道，相比同步間歇指令通氣治療，經(jīng)有創(chuàng)高頻振蕩通氣治療可有效改善新生兒呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)，抑制炎癥狀態(tài)，減輕患兒肺部損傷，同時可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。有研究認(rèn)為，以有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭可減少機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，適當(dāng)應(yīng)用此療法可使患者獲益[10]。

在本次研究中，兩組治療后SBP、PaO2、PH值均顯著高于治療前，HR和PaCO2均低于治療前，兩組治療后肺功能指標(biāo)均顯著高于治療前。由此提示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能改善效果顯著優(yōu)于單純有創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣可能因帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管使得細(xì)菌沿氣管-支氣管移行、氣囊上滯留物下流，并且因吸痰、呼吸機(jī)管道污染、氣道管理操作污染等，進(jìn)而容易導(dǎo)致VAP和下呼吸道感染，使得病情反復(fù)、撤機(jī)困難。VAP是一種肺實質(zhì)性感染，往往常見于機(jī)械通氣48h后，是機(jī)械通氣患者臨床常見的一種并發(fā)癥，對患者治療效果及其預(yù)后情況造成極大的影響，危害患者健康。機(jī)械通氣是一種臨床常用的侵入性治療方法，具有良好的治療效果，但可能會引起不同程度的相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)機(jī)械通氣治療過程中行氣道管理可保持患者呼吸道通暢，亦可維持肺泡適當(dāng)通氣和促進(jìn)氣體交換。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣不僅可減少有創(chuàng)通氣時間，亦可避免二次氣管插管，降低有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在本次研究中，試驗組VAP發(fā)生率為2.80%，顯著低于對照組的20.00%；試驗組機(jī)械通氣時間和住院時間與對照組比較均明顯縮短；兩組病死率的比較，并無明顯差異。由此提示，對COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣能夠有效降低患者VAP發(fā)生率，并且能夠有效縮短患者機(jī)械通氣時間和住院時間。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能改善效果顯著，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率更低，并能明顯縮短機(jī)械通氣時間，值得臨床上加以推廣應(yīng)用。由于本研究中所采用的樣本量較少，因今后需加大樣本量以進(jìn)一步研究。