楊文靜

（北京市朝陽區(qū)常營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100024）

0 引言

TB是常見傳染性疾病，極易危害人類身體健康，我國作為TB疫情較為嚴重的國家，亟需采取有效措施防治TB。目前關(guān)于TB的研究主要集中在疾病診斷方法、合并癥處理、院內(nèi)護理改進等方面[1]，缺乏對基層TB的管理研究，而若想有效防控TB，除卻采用先進的治療方法與診斷技術(shù)，也需患者良好配合。“十二五”期間，我國結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、TB防治工作情況等提出了“三位一體”管理模式[2]，即由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)以及疾病控制服務(wù)機構(gòu)相互配合，共同防治TB。在此背景下，直接督導(dǎo)下的短程化療（directly observed treatment and short course，DOTS）引起廣泛關(guān)注[3]。基于此，本文就北京市朝陽區(qū)常營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年來督導(dǎo)化療運用在TB患者中的效果進行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。分組依據(jù)為隨機數(shù)字表法，將2018年1月至2019年12月由專科醫(yī)院下放且北京市朝陽區(qū)常營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的77例初治TB患者分為對照組（納入39例）、研究組（納入38例）。對照組：男22例，女17例，年齡25～68歲，平均（46.5±11.4）歲；研究組：男20例，女18例，年齡27～67歲，平均（45.3±10.2）歲。研究活動的納入標準：①均確診為TB，符合《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》（2005年）中的相關(guān)診斷標準[4]；②全部患者為初治菌陽、菌陰、結(jié)核性胸膜炎的患者；③均了解研究內(nèi)容、簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肝腎功能障礙者；②癲癇史者；③哺乳、妊娠者；④藥物過敏史者；⑤精神疾病史者；⑥近3個月接受免疫抑制劑治療者。組間一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對照研究。

1.2 方法。對照組（提供常規(guī)全程管理治療）：全程管理患者治療，并建立檔案，由社區(qū)護理人員間隔10天電話隨訪1次，對困難患者進行關(guān)懷求助，每月上門隨訪1次，給患者發(fā)藥。研究組（加用社區(qū)督導(dǎo)化療管理治療）：①組建督導(dǎo)小組：由社區(qū)護士（二級督導(dǎo)員）、社區(qū)防癆醫(yī)師（一級督導(dǎo)員）、區(qū)級結(jié)防人員（組長）組成全程督導(dǎo)化療小組；②社區(qū)督導(dǎo)化療管理舉措：入組后進行30 min健康宣教，告知其TB防控知識、化療價值、全程督導(dǎo)化療流程與方法、藥物不良反應(yīng)等；由患者知情、同意后，在全程化療督導(dǎo)協(xié)議書上簽字確認，明確督導(dǎo)小組及患者的職責(zé)與義務(wù)，確定考核目標，且需將其與效益掛鉤，為患者建立檔案；一級督導(dǎo)員提供化療指導(dǎo)，掌握患者用藥后不良反應(yīng)情況及癥狀改善情況，強化期每10 d上門隨訪1次，鞏固期每月上門隨訪1次，進行訪視督導(dǎo)；二級督導(dǎo)員提供健康指導(dǎo)、飲食、心理、家庭隔離、發(fā)放化療藥物、休息等指導(dǎo)，囑咐患者按時按量用藥，做好復(fù)查記錄，且每月均需上門訪視，不少于3次，另外，二級督導(dǎo)員需指導(dǎo)困難患者進行關(guān)懷求助，直至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標。將綜合療效、癥狀體征改善情況、用藥依從性作為觀察指標。

（1）綜合療效：①無效：陽性體征與臨床癥狀惡化或是無明顯好轉(zhuǎn)，胸部CT檢查結(jié)果顯示病灶縮小幅度不超過50%或是病灶擴大，痰檢為陽性；②顯效：陽性體征與臨床癥狀基本消失，胸部CT檢查結(jié)果顯示病灶縮小幅度超過50%，痰檢為陰性；③治愈：陽性體征與臨床癥狀消失，胸部CT檢查結(jié)果顯示病灶鈣化或纖維化，痰檢為陰性；④計算總有效率（顯效率+治愈率）[5]。

（2）癥狀體征改善情況：自行設(shè)計癥狀體征表，對治療前、治療2、4、6個月時的盜汗、痰中帶血、咳嗽咳痰、低熱情況進行記錄[6]。

（3）用藥依從性：分為：①不依從：不按服藥方案用藥；②部分依從：增加/減少用藥次數(shù)，超過/不足劑量用藥；③完全依從：定期復(fù)查，全程治療，按量、按時用藥；④計算總依從率（部分依從率+完全依從率）[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行研究數(shù)據(jù)的處理，綜合療效、癥狀體征改善情況、用藥依從性行χ2檢驗，以n/%表示，當結(jié)果為P＜0.05時，表明對比存在差異。

2 結(jié)果

2.1 分析綜合療效。在綜合療效方面，研究組治療6個月時的總有效率（94.74%）高于對照組（79.49%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳述于表1。

表1 綜合療效對比[n（%）]

2.2 分析癥狀體征改善情況。組間治療前、治療2個月時盜汗、痰中帶血、咳嗽咳痰、低熱無明顯差異，P＞0.05；研究組治療4個月、6個月時的盜汗、痰中帶血、咳嗽咳痰、低熱好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳述于表2。

表2 癥狀體征改善情況對比[n（%）]

2.3 分析用藥依從性。研究組的總依從率（94.74%）高于對照組（76.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳述于表3。

表3 用藥依從性對比[n（%）]

3 討論

相關(guān)研究指出[8]，全球每年新發(fā)結(jié)核病例約880萬例，且每年死亡人數(shù)達到300萬，所以結(jié)核病疫情仍舊十分嚴峻，需要引起重視。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為防控結(jié)核病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，承擔(dān)著患者的管理與治療工作，且目前我國社區(qū)在管理TB方面主要采用下列幾種方式，即：①全程管理：由督導(dǎo)人員上門訪視且發(fā)放藥物，督促患者治療；②患者自取自服藥；③全程督導(dǎo)：督導(dǎo)人員面對面監(jiān)督患者用藥；④強化期督導(dǎo)：即聯(lián)合全程督導(dǎo)與全程管理。本社區(qū)由于缺乏人手，所以暫采用全程管理方式。

本次研究結(jié)果表明，社區(qū)督導(dǎo)化療對于治療TB患者有較好效果，主要表現(xiàn)在研究組治療6個月時的總有效率（94.74%）高于對照組（79.49%），且治療4個月、6個月時的癥狀體征好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組，以及總依從率（94.74%）高于對照組（76.92%），P<0.05。社區(qū)督導(dǎo)化療經(jīng)由督導(dǎo)協(xié)議，能夠預(yù)先明確醫(yī)患雙方的義務(wù)與責(zé)任；通過個體化心理干預(yù)以及健康宣教，有助于增強患者及其家屬對TB的認知，從而意識到TB是可治愈的，進而提高依從性，積極配合治療；通過明確督導(dǎo)員的責(zé)任、目標，并與獎金掛鉤，可以充分調(diào)動督導(dǎo)員的工作主動性與積極性，能夠按時隨訪，掌握患者病情控制情況，提供家庭隔離、飲食、用藥等多方面、多層次的指導(dǎo)，糾正患者就診態(tài)度，從“被動接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃幼晕夜芾怼?，增強療效，改善痰中帶血、咳嗽咳痰等癥狀。

綜上所述，由于社區(qū)督導(dǎo)化療對于TB患者有較好效果。