王 珵，陶漢川，姜小蘭，曹茂紅

(1.南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院，江蘇 南通 224200；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226019)

卒中后認(rèn)知障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，它的發(fā)病率是在20%～80%左右[1]。PSCI的危害很大，因伴隨著認(rèn)知功能的降低，患者的功能獨(dú)立性會減弱，社會參與的能力變差，生活滿意度也降低[2]。除此以外，PSCI還將會加重患者的殘疾情況[3]。PSCI發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，卒中類型、病變部位、病灶特點(diǎn)及卒中次數(shù)等為PSCI的相關(guān)因素[3]。本研究主要分析缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙和梗死部位及體積的關(guān)系。后期可通過評估認(rèn)知功能的得分情況及梗死部位及體積大小來預(yù)測腦梗死患者的認(rèn)知功能。

1 資料與方法

1.1研究資料及儀器設(shè)備

1.1.1研究對象：納入在2016年12月～2018年7月期間于東臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的缺血性腦卒中患者共193例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入的標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中的診斷符合2014年的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱磁共振檢查確診；患者病情穩(wěn)定，能夠配合相關(guān)的檢查；患者知情同意，且簽訂知情同意書。合并認(rèn)知障礙組患者需診斷符合2011年的《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[5-6]：①符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②存在腦血管病變的證據(jù)；③癡呆和腦血管病有因果關(guān)系。即急性期經(jīng)MMSE篩查為認(rèn)知障礙，且6個月后再次篩查為認(rèn)知障礙：即為文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦外傷病史；既往有臨床卒中病史；在此次腦梗死事件前已出現(xiàn)認(rèn)知障礙者；存在可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的其他內(nèi)科疾病(如甲狀腺機(jī)能減退、維生素B12缺乏、嚴(yán)重感染等)；合并可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的帕金森病、阿爾茨海默病、路易體癡呆、腦萎縮、腦淀粉樣變等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并可引起認(rèn)知障礙的腦小血管?。缓喜⒂幸钟舭Y、雙相情感障礙等精神疾病，抑郁量表評分≥21分；合并嚴(yán)重的心臟疾病、腫瘤等；嚴(yán)重失語、肢體癱瘓不能配合智能檢查者。

1.1.2主要儀器與量表:采用的是德國西門子公司生產(chǎn)的型號為Auanto的1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀。認(rèn)知篩查選用MMSE，認(rèn)知評估則用北京修訂版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)。MoCA量表是由12項內(nèi)容組成的，總分30分。主要涵蓋了7個認(rèn)知域，細(xì)分為：視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力、記憶力、計算力、復(fù)述、語言流暢性、抽象、延遲回憶、定向力，用時10～15 min。本研究采用的分界值是，MoCA≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分有認(rèn)知功能障礙。受教育程度年限≤12年的總分加1分，用來校正受教育程度所引起的偏倚。

1.2研究流程與方法

1.2.1患者一般資料的收集：所有入組患者行生化、維生素B12、葉酸、甲狀腺功能、心電圖、頭顱磁共振等相關(guān)檢查。記錄納入研究的患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、受教育年限、偏手性(左利手或右利手)等信息，入組患者的年齡(57.7±10.5)歲，包括女74例，男119例。飲酒是指近一年每周平均飲酒≥3次者。吸煙是指每日吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年及以上者[6]；受教育年限為患者接受正規(guī)教育的總年限。

1.2.2患者認(rèn)知功能評定：量表的評估由兩位神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師完成，首先由醫(yī)師對急性缺血性卒中患者，在病情基本穩(wěn)定(即病程的12～15 d)，能配合認(rèn)知評估的情況下進(jìn)行MMSE篩查；接著采用MoCA量表對符合入組條件的患者進(jìn)行認(rèn)知功能測定，取二者的平均分值作為患者M(jìn)oCA評分值。在缺血性腦卒中急性期患者評估結(jié)果存在認(rèn)知障礙的總?cè)藬?shù)為173例，無認(rèn)知障礙組人數(shù)為125例，對以上298例患者進(jìn)行隨訪，在其病程6個月時再次進(jìn)行認(rèn)知篩查及評估，同時行頭顱磁共振檢查，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除了105例患者(合并認(rèn)知障礙組剔除78例，無認(rèn)知障礙組剔除27例)，即合并認(rèn)知障礙組留存95例，無認(rèn)知障礙組留存98例。記錄并分析病程6個月時的這193例患者的MoCA評分。

1.2.3腦梗死部位的統(tǒng)計：患者腦梗死急性期及6個月后均行頭顱磁共振檢查。該研究有兩名放射學(xué)主治或副主任醫(yī)師獨(dú)立讀片，觀察并記錄梗死部位梗死側(cè)別(左側(cè)或右側(cè))、梗死灶部位(額葉、頂葉、顳葉等)及梗死灶數(shù)量,并根據(jù)頭顱MRI的DWI(擴(kuò)散加權(quán)成像，diffusion weighted imaging)序列區(qū)分陳舊性腦梗死和新發(fā)腦梗死，有2個以上的梗死灶為多發(fā)性梗死[7]。

1.2.4腦梗死體積的統(tǒng)計：腦梗死體積以MRI檢查結(jié)果為依據(jù)，兩名放射學(xué)主治或副主任醫(yī)師對符合圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的頭部MRI圖像獨(dú)立讀片采用雙盲法進(jìn)行獨(dú)立分析，意見不一時，由第3名放射學(xué)副主任醫(yī)師參與，直到三人達(dá)成一致的意見。對于急性期的腦梗死患者記錄梗死灶的部位，而在病程6個月時使用FLAIR圖像進(jìn)行梗死灶體積測量。用后處理軟件在頭顱相關(guān)的序列中，分別勾畫每一層腦梗死的梗死輪廓，可自動計算出面積并逐層累加，最后乘以層厚與層距之和得出腦梗死的梗死體積[8]。對比同一患者的兩次磁共振梗死部位，對于出現(xiàn)新發(fā)梗死的患者予以刪除；采用6個月時患者的磁共振所測體積的結(jié)果，每組將本組所有患者的梗死體積，分別按梗死部位相加，得出合并認(rèn)知障礙組和無認(rèn)知障礙組的每個梗死體積的總體積值，然后進(jìn)行兩組的比較。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較：兩組患者的年齡、男女比率、吸煙率、飲酒率、患高血壓病比率、患糖尿病比率、患高脂血癥比率、受教育的年限、偏手性(右利手/左利手)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2兩組的各梗死部位發(fā)生人數(shù)和梗死體積的比較

2.2.1兩組梗死部位發(fā)生人數(shù)的比較：合并認(rèn)知障礙組和無認(rèn)知障礙組的部分梗死部位發(fā)生人數(shù)比較差異存在顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，合并認(rèn)知障礙組的丘腦、基底節(jié)部位的梗死人數(shù)顯著性高于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組梗死部位人數(shù)比較[例(%)]

2.2兩組梗死部位的梗死體積的比較：合并認(rèn)知障礙組患者梗死體積[743.50ml(304.25,1160.50)]顯著性大于無認(rèn)知障礙組[412.00ml(286.50,881.25)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

合并有認(rèn)知障礙組與無認(rèn)知障礙組在不同的梗死部位的體積比較提示在額葉、顳葉、頂葉、枕葉、丘腦、基底節(jié)部位的梗死體積的有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，且均為合并認(rèn)知障礙組梗死體積顯著大于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組梗死部位的體積比較

2.3合并認(rèn)知障礙的梗死部位MoCA各分項評分值的比較：對合并認(rèn)知障礙組中大腦皮層(顳葉、額葉、頂葉、枕葉)、海馬、丘腦、基底節(jié)等部位梗死的患者的MoCA各分項評分值進(jìn)一步比較。我們發(fā)現(xiàn)視空間與執(zhí)行功能評分在不同梗死部位之間存在顯著性差異(P=0.021)，其中額葉、海馬評分偏低，頂葉、枕葉評分偏高；注意力評分在不同部位之間存在顯著性差異(P=0.036)，額葉和丘腦評分偏低，枕葉評分偏高；語言功能評分在不同部位之間存在顯著性差異(P=0.018)，顳葉和丘腦評分偏低；抽象概括能力評分在不同部位之間存在顯著性差異(P=0.047)，額葉評分偏低；記憶力評分在不同部位之間存在顯著性差異(P=0.025)，顳葉和海馬評分偏低；命名能力、定向力評分在各個梗死部位間差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

合并認(rèn)知障礙組與無認(rèn)知障礙組腦梗死體積的比較，P<0.05

表4 合并認(rèn)知障礙組的梗死部位 MoCA各分項評分值的比較

2.4兩組梗死體積比與MoCA總分值相關(guān)性分析：合并認(rèn)知障礙組患者梗死體積與MoCA總分值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.598，P<0.001)，而無認(rèn)知障礙組患者梗死體積與MoCA總分值無顯著相關(guān)性(rs=-0.077，P>0.05)。見圖2。

圖2 兩組梗死體積與MoCA總分值相關(guān)性分析

3 討論

缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙有很多的危險因素，國外研究表明男性、高齡、高血壓、糖尿病、高血脂、低教育程度是缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素[9-12]。國內(nèi)符曉艷等人的研究表明吸煙與飲酒是腦梗死后認(rèn)知障礙的危險因素，而高血壓、糖尿病等均未進(jìn)入logistic分析方程[12]?？赡苡捎跇颖玖坎蛔悖敬窝芯恐袃山M患者的年齡、男女比率、吸煙率、飲酒率、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、受教育的年限、偏手性(右利手/左利手)等差異均無顯著性。

本次對腦梗死患者的分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生與患者梗死部位相關(guān)，合并認(rèn)知障礙組的丘腦、基底節(jié)的梗死人數(shù)顯著高于無認(rèn)知障礙組，合并認(rèn)知障礙組額葉、顳葉、頂葉、枕葉、丘腦、基底節(jié)部位的梗死體積大于無認(rèn)知障礙組，說明這些部位與認(rèn)知損害相關(guān)，與呂林利等人的研究[13]結(jié)果基本一致。大腦皮層主要負(fù)責(zé)的是認(rèn)知、情感、學(xué)習(xí)等高級功能，梗死灶在皮層的患者易合并認(rèn)知功能障礙。額葉是大腦的最高級活動中樞，額葉損害，可通過前額葉紋狀體環(huán)路影響患者執(zhí)行功能[14]。本次研究中，額葉梗死患者視空間與執(zhí)行功能損害最嚴(yán)重。而顳葉是重要的記憶中樞，顳葉梗死可以累及顳葉的內(nèi)側(cè)與海馬結(jié)構(gòu)，阻斷了海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下通路，從而會引起認(rèn)知障礙[15]。在本研究中，顳葉梗死患者的記憶力和語言能力損害較其他部位梗死嚴(yán)重。頂葉主要負(fù)責(zé)命名和判斷力[16]，本次研究中，梗死灶在頂葉的患者，其命名功能域評分較其他部位梗死低，但差異尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量小及嚴(yán)重失語不能配合認(rèn)知評估的患者未納入研究相關(guān)。海馬是組成邊緣系統(tǒng)的重要部分之一，與學(xué)習(xí)記憶有著密切的關(guān)系，是腦內(nèi)缺血最敏感的區(qū)域[17]。缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的患者，其海馬和相關(guān)腦區(qū)間的功能連接減弱可能為引發(fā)認(rèn)知功能減弱的原因之一[18]，一項以磁共振高分辨腦解剖成像技術(shù)為基礎(chǔ)的臨床研究發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙患者出現(xiàn)海馬及海馬旁回的皮質(zhì)厚度的減少[19]。在本次研究中梗死灶在海馬的患者，其記憶能力、視空間與執(zhí)行功能下降明顯。基底節(jié)是由豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、黑質(zhì)等結(jié)構(gòu)組成，它和丘腦共同組成了皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-黑質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路系統(tǒng)，故基底節(jié)和丘腦部位的梗死會導(dǎo)致該環(huán)路的阻斷，可出現(xiàn)類似額葉損傷的特點(diǎn)。丘腦為感覺傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站，丘腦的背內(nèi)側(cè)核團(tuán)與額葉的皮質(zhì)、海馬、紋狀體等都有聯(lián)系，丘腦是通過參與額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路調(diào)節(jié)執(zhí)行功能、注意力和情感功能[16]。本研究中，丘腦梗死的患者語言功能顯著降低。大腦白質(zhì)是神經(jīng)纖維重要的走行部位，有報道發(fā)現(xiàn)腦缺血病變引起的大腦腦白質(zhì)疏松可引起認(rèn)知障礙[16-17]。

本次研究結(jié)果顯示多發(fā)性梗死患者較易合并認(rèn)知功能障礙，且在不同部位的腦梗死體積的比較中，筆者發(fā)現(xiàn)了伴有認(rèn)知障礙組額葉、顳葉、丘腦、基底節(jié)部位的梗死體積顯著大于無認(rèn)知障礙組。究其原因，多發(fā)性梗死病灶可波及大腦的功能區(qū)及神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束，切斷部分神經(jīng)傳導(dǎo)路徑，阻礙皮質(zhì)信號的聯(lián)系，降低認(rèn)知功能[18]。

腦梗死的發(fā)生次數(shù)與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，本次研究中，合并認(rèn)知障礙組合中多發(fā)性腦梗死患者病例數(shù)明顯大于無認(rèn)知障礙組，提示病灶數(shù)目及體積的累積是導(dǎo)致卒中后認(rèn)知障礙的影響因素。

腦梗死體積與認(rèn)知障礙發(fā)生密切相關(guān)，既往研究資料顯示梗死灶最大直徑>3 cm患者發(fā)生腦梗死后認(rèn)知障礙是梗死灶最大直徑<3 cm的2.715倍[19]。本研究中，合并認(rèn)知障礙組腦梗死體積顯著高于無認(rèn)知障礙組；相關(guān)性分析結(jié)果提示：合并認(rèn)知障礙組患者梗死體積與MoCA總分值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.183，P<0.05)，而無認(rèn)知障礙組患者梗死體積與MoCA總分值無顯著的相關(guān)性(rs=-0.094，P>0.05)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、頂葉、丘腦、基底節(jié)、海馬部位梗死合并認(rèn)知功能障礙，梗死部位不同，認(rèn)知功能損傷特點(diǎn)不相同。梗死體積大的腦梗死容易合并認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知障礙程度與腦梗死體積呈正相關(guān)。因此對于大腦這些關(guān)鍵部位梗死或梗死體積大的梗死患者有必要進(jìn)行認(rèn)知功能測評，早期識別腦梗死后認(rèn)知障礙，并選擇干預(yù)措施。