馬 丹，丁清和，趙 樑，葉勇光

(廣州市正骨醫(yī)院 骨傷一區(qū)，廣東 廣州 510045)

脛骨平臺骨折在下肢創(chuàng)傷中較為常見，多見于高暴力損傷，損傷程度決定治療難度，致殘率高。手術治療可以較好地恢復關節(jié)面的平整性，修復損傷，配合術后康復措施的干預，能最大程度地恢復膝關節(jié)的功能，改善患者的生活質量[1]。脛骨平臺骨折患者大多數(shù)由較大暴力外傷造成，事發(fā)突然及傷后一連串的應急反應導致患者對后續(xù)治療的依從性大打折扣，加上脛骨平臺骨折本身并發(fā)癥多、治療難度大、后期肢體功能康復時間長，如果不及時給予相關護理干預將影響肢體的最終功能[2]。護理工作應貫穿于患者治療的全階段，優(yōu)質的護理干預可有效地穩(wěn)定患者的心理，甚至能夠調動患者積極心態(tài)，使治療效果最大化、最優(yōu)化[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學越發(fā)進步，臨床護理逐漸多樣化、個體化、精細化，本研究在于探討改進優(yōu)質護理服務措施對脛骨平臺骨折膝關節(jié)恢復程度及護理滿意度的影響，為臨床優(yōu)質護理服務的有效性提供循證依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年～2020年我院手術治療的脛骨平臺骨折患者90例為研究對象，在獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會的批準后，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組中男18例，女27例；年齡23～65歲，平均(42.31±9.37)歲；Schatzker分型[4]：Ⅲ型34例，Ⅳ型11例。對照組中男22例，女23例；年齡25～60歲，平均(39.26±9.61)歲； Schatzker分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型9例。

1.2納入和排除標準：納入標準：影像學顯示脛骨平臺骨折；臨床上?？撇轶w：肢體腫脹，局部畸形，骨擦音以及異?；顒?。排除標準：拒絕手術治療者或資料不全者；意識障礙、精神疾病等不能配合干預及評估措施者；失隨訪者。

1.3研究方案

1.3.1常規(guī)優(yōu)質護理：兩組患者均按照我院骨傷一區(qū)脛骨平臺骨折常規(guī)優(yōu)質護理措施進行干預，包括入院健康宣教、術前條件評估、術后傷口護理及下肢靜脈血栓、壓瘡、肺炎等并發(fā)癥預防、肢體功能康復鍛煉指導等。觀察組在此基礎上實施改進優(yōu)質護理服務措施：首先，保證?？谱o士熟練掌握此損傷的發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)、診斷分型、中西醫(yī)治療手段、術后并發(fā)癥、功能康復原則等知識，要求?？谱o士早期干預患者的心理健康，與患方溝通保持熱情、專業(yè)、耐心、真心，護理的過程中注重貫徹“ERAS快速康復”的理念。

1.3.2改進后的優(yōu)質護理服務：入院后患者要盡快進行手術治療，但脛骨平臺骨折往往腫脹比較嚴重，并且容易發(fā)生筋膜間室綜合征等嚴重并發(fā)癥，需要護士提高護理水平，積極介入，為患者早日進行手術治療創(chuàng)造條件。在這方面改進優(yōu)質護理服務可以在以下幾點進行優(yōu)化：①注重心理疏導：患者經歷骨折創(chuàng)傷后肢體疼痛，功能受限，存在一定程度的心理應激狀態(tài)。改進優(yōu)質護理要求護理人員更加注重心理疏導，了解患者的心態(tài)，舒緩患者內心的恐慌、焦慮狀態(tài)，通過簡述成功案例增加病友之間的互動，增強患者的信心。②中醫(yī)辨證施膳指導：骨折早期辨證為氣滯血瘀應飲食清淡，為患者制定食譜、飲水量及消腫計劃，指導多飲水多排尿，可適當食療，如玉米紅蘿卜煲水、薏米冬瓜煲瘦肉、甘蔗汁(糖尿病患者不宜)、玉米須煲水等等。③抓重點、察細節(jié)：入院第1～2周針對肢體腫脹的消除，充分利用中醫(yī)護理操作技術，外用我院自制劑跌打油，用跌打油紗(院內自制劑：含有生馬錢、大黃、續(xù)斷、薄荷油等成分的油紗制劑)外敷，1次/d，6～8 h/次；本院自制劑理傷膏中藥涂擦，2次/d，以達到活血化瘀、消腫止痛的作用。術后注重“ERAS快速康復”理念：①強調指導患者進行早期康復訓練：幫助患者克服術后疼痛、術后恐懼等難題，使患者主動參與功能康復訓練；管床護士及責任組長，術后指導患者進行雙下肢股四頭肌舒縮等長收縮運動、雙下肢踝泵運動、直腿抬高運動，每個動作持續(xù)10 s，間歇5 s為1次，要求每日完成6組，循序漸進，逐步增加，若每組均能完成且無不適主訴可加量，若有一組未按要求完成或覺累或覺疼均不增加；教會患者拐杖的正確使用，根據(jù)患者術后肢體恢復情況及影像學骨折穩(wěn)定性，在主管醫(yī)師幫助下進行床邊站立及不負重行走訓練，幫助患者早日下地行走。②出院時根據(jù)患者病情制定個體化康復計劃，定期電話隨訪康復進展，或預約回院指導、評估。

1.4觀察指標：對比兩組患者住院天數(shù)以及對護理服務的滿意度；對比兩組患者膝關節(jié)功能的恢復情況。護理服務滿意度評價采用自行設計的調查問卷，由患者對護理態(tài)度、護理質量、健康宣教進行“滿意”或者“不滿意”的評價。膝關節(jié)功能的評估采用HSS評分[5]，以100分為滿分，根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛、關節(jié)活動度、穩(wěn)定性及行走功能進行評估，得分超過80分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，低于60分為差。膝關節(jié)功能的評估時間為術后3個月，所有患者的評估均由我院骨科團隊負責完成。

2 結果

2.1兩組患者住院天數(shù)及護理滿意度對比：觀察組患者的住院天數(shù)(15.33±1.21)d顯著少于對照組患者的(22.08±1.55)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者對護理態(tài)度、護理質量、健康宣教的滿意度均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時間及護理滿意度對比

2.2兩組患者HSS評分對比：觀察組的HSS評分優(yōu)良率88.89%顯著高于對照組患者的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HSS評分對比[例(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的下肢骨折，如果患者未能及時正確的治療，可導致患者膝關節(jié)不可逆的功能障礙。雖然手術治療存在較多風險及不可預計因素，但手術治療是恢復關節(jié)面平整性、獲得穩(wěn)定骨折最佳的治療手段。但對于一個病的治療永遠都是多學科協(xié)作完成的，術前、術中、術后的護理至關重要，中間任何一個環(huán)節(jié)跟不上將會大大增加傷口感染、關節(jié)僵硬、肢體疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響膝關節(jié)功能的恢復[6]。夏冬瑞等報道14.5%的脛骨平臺骨折患者術后可出現(xiàn)不同程度的膝關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎[7]。

以往的醫(yī)療護理專注于疾病本身的干預，往往忽視人文關懷、細節(jié)側處理、個體化的管理，診療效果大打折扣。現(xiàn)代醫(yī)療護理模式則更強調社會、心理因素對患者疾病治療和轉歸的影響，強調快速康復[8]。多項臨床研究也證實，增強社會-家庭支持，提高患者依從性，改善患者不良心理，可顯著提高治療效果，增加治療的敏感性及特異性[9-10]。我院改進優(yōu)質護理服務的實施，護理人員專業(yè)、耐心、和藹溝通技巧，一定程度上緩解了患者心理上的不安。個體化、細節(jié)化的康復指導，讓一個非專業(yè)化的患者堅持按照制訂的康復方案持之以恒的鍛煉，避免了錯誤的理解以及半途的中止，大大提高了康復效率。

肢體腫脹一直是骨折患者的困頓，中醫(yī)特色護理在腫脹的消退有其獨特的療效。本研究使用本院特色制劑，輔助肢體腫脹的消退，能幫助患者快速減輕肢體腫脹，縮短術前準備及術后康復時間，一定程度上體現(xiàn)在患者較短的住院時間。健康宣教是向患者打開一扇疾病與治療的大門，讓患者感性地認識疾病治療大致過程，以及簡單突發(fā)情況的應對處理，糾正其錯誤認知。良好的健康宣教有助于提高患者的依從性，糾正患者的錯誤觀念，幫助患者快速地融合到診療過程當中，有利于患者病情康復的順利進行。熊飛等[11]的調查顯示，加強健康宣教和心理干預可提高脛骨平臺骨折患者術后早期功能鍛煉的依從性，加速康復。

ERAS快速康復理念改進優(yōu)質護理的重心，本研究中鼓勵患者早期進行肢體功能鍛煉，早期下地行走，制定個體化的康復計劃，從各方面幫助患者早日恢復肢體功能。本研究顯示觀察組的HSS評分優(yōu)良率顯著高于對照組，快速康復理念的植入功不可沒。張冬珍等[12]的研究證實，改進優(yōu)質護理可顯著減輕膝關節(jié)手術患者的應激反應，改善患者術后的膝關節(jié)功能。

綜上所述，改進優(yōu)質護理措施通過護理人員的專業(yè)服務、耐心心理溝通、中醫(yī)特色護理、快速康復理念等綜合性干預，有利于舒緩患者因骨折引起的驚恐、焦慮等不良情緒，縮短肢體腫脹消退時間，提高患者參加康復訓練的依從性，提高康復訓練時效及效果，更好地優(yōu)化患者的術后膝關節(jié)功能。