楊 嬌

(天津市第三中心醫(yī)院，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津市肝膽疾病研究所，天津 300170)

俯臥位通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者非常有效的措施之一，通過重力作用進行肺復(fù)張達到改善患者氧和，通氣血流比以及肺的順應(yīng)性的目的。Girard等[1]通過多中心研究發(fā)現(xiàn)與仰臥位比較，進行俯臥位通氣時患者壓瘡的發(fā)生率更高。由于俯臥位通氣時靜脈回流受阻，患者容易發(fā)生面部水腫，結(jié)膜水腫、充血等并發(fā)癥。上述并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅會增加患者的醫(yī)療費用，還會增加患者的痛苦。如何降低ARDS俯臥位通氣患者面部并發(fā)癥的發(fā)生，護理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注。有研究[2]報道，采用ACTION頭墊能夠降低俯臥位通氣手術(shù)患者面部壓瘡的發(fā)生率，對于ARDS俯臥位通氣患者是否有效，目前沒有文獻報道，本研究的目的是評價ACTION頭墊是否能夠降低其面部并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。選取2018年1月～2020年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的ARDS行俯臥位通氣治療患者(n=80)為研究對象，采用1∶1的隨機化原則將患者分為試驗組和對照組各40例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸窘迫綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)。②俯臥位通氣進行肺復(fù)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定，顱內(nèi)高壓，活動性急性出血，脊柱損傷，骨科手術(shù)，近期腹部手術(shù)，妊娠等不適合俯臥位通氣患者；②俯臥位通氣時間<3 d患者；③俯臥位通氣前顏面部已有面部皮膚損傷患者。兩組患者在年齡、性別、Braden評分、病情危重程度、俯臥位通氣時間以及俯臥位次數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2干預(yù)方法：兩組患者在進行俯臥位通氣前給予充分鎮(zhèn)靜，俯臥位通氣前10 min靜脈注射咪達唑侖10 mg負(fù)荷量后，以10～20 mg/h持續(xù)靜脈泵入，維庫溴胺4 mg/h維持肌松。醫(yī)師設(shè)置呼吸機參數(shù)，1名醫(yī)師和5～7名護士參與俯臥位通氣，上述人員均接受過俯臥位通氣的規(guī)范化培訓(xùn)，有豐富的俯臥位通氣經(jīng)驗，采用我科制定的俯臥位標(biāo)準(zhǔn)化流程進行俯臥位通氣。試驗組患者俯臥位通氣后，將頭部置于ACTION凝膠頭墊上，偏向一側(cè)。患者下頜、頰部、額部皮膚與ACTION凝膠頭墊接觸，氣管插管置于ACTION凝膠頭墊C型開口處，避免氣管插管受壓。對照組患者俯臥位通氣后，將頭部偏向一側(cè)，置于普通軟枕上。兩組患者均采用氣墊床預(yù)防患者胸部、腹部、髖部、膝蓋、足部壓瘡。床頭抬高15°，預(yù)防患者誤吸。

1.3觀察指標(biāo)： 觀察兩組患者在俯臥位通氣后第1天和第3天由俯臥位轉(zhuǎn)為仰臥位后、俯臥位通氣結(jié)束時面部并發(fā)癥的情況-壓瘡、面部水腫以及眼睛的并發(fā)癥。壓瘡的觀察采用根據(jù)2014 EPUAP/NPUAP中的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分Ⅰ期～Ⅳ期。分期標(biāo)準(zhǔn)及壓瘡嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期：指壓不變白紅斑，評分為1分；Ⅱ期：部分皮層皮損，評分為2分；Ⅲ期：全層皮損，評分為3分；Ⅳ期：全層組織損傷，評分為4分。兩組患者面部壓瘡、水腫以及眼部并發(fā)癥的觀察均由專人負(fù)責(zé)。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見表1。在面部并發(fā)癥方面，采用ACTION凝膠頭墊能夠明顯降低患者面部壓瘡的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是對于面部水腫和眼部并發(fā)癥方面，采用ACTION凝膠頭墊不能夠降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者面部并發(fā)癥方面的比較

3 討論

俯臥位通氣時，患者面部的前額、顴弓、下頜骨突部位成為受壓支撐部位。這些部位的皮膚較身體其他部位薄、抗摩擦力小，且處在低水平位置，容易積聚水分，加之組織稚嫩、皮下脂肪少，極易因長時間的受壓導(dǎo)致皮膚損傷[3]。 面部受力面積較小，使之承受較大的壓強，主要受力點壓力增加而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增加。ARDS患者采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的能夠降低患者的氧耗、有效保證肺保護通氣的實施、改善人機同步性、避免呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生?；颊卟捎面?zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略后全身肌肉放松，處于完全被動狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡。由于俯臥通氣患者病情危重，治療復(fù)雜，在臨床護理工作中護士忽視了壓力損傷的危險。受上述因素的影響，俯臥位通氣患者容易在面部發(fā)生壓瘡、水腫以及眼部水腫、炎性反應(yīng)、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。俯臥位通氣患者一旦出現(xiàn)面部并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦，還增加了患者的醫(yī)療費用。如何降低俯臥位通氣患者面部并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，降低患者的醫(yī)療成本是本研究的目的。

王淑珍等研究[2]發(fā)現(xiàn)俯臥位顱腦手術(shù)患者采用ACTION凝膠頭墊，能夠減低其面部壓瘡的發(fā)生率，對于手術(shù)較長患者效果更為明顯。ARDS患者俯臥位通氣時間與俯臥位顱腦手術(shù)患者相比較，時間要更長。急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南中推薦盡量延長俯臥位通氣時間(>12 h/d)[4]，Guérin等[3]通過多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對于嚴(yán)重的ARDS患者采用每天至少16時間以上的俯臥位通氣治療能夠提高患者的生存率，故俯臥位通氣患者面部壓瘡的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)高于俯臥位顱腦手術(shù)患者。Girard R等研究[5]顯示患者俯臥位通氣時間達16 h以上，7 d后其壓瘡的發(fā)生率達57.1%。本研究結(jié)果顯示與對照組比較，采用ACTION凝膠頭墊后患者壓瘡的發(fā)生率明顯降低。ACTION凝膠頭墊成分是ACTION聚合體，它與身體表面接觸的順應(yīng)性良好，能有效減輕患者皮膚所受的壓力和剪切力。另外，ACTION聚合體具有均勻?qū)岬淖饔?，可避免局部溫度過高，能夠充分散熱和祛濕，從而起到有效的皮膚保護作用[2]。俯臥位通氣患者氣管插管位于“C”形凝膠頭圈缺口處，可防止術(shù)中氣管插管扭曲打折，增加機械通氣的安全性，而普通軟枕不能避免上述情況的發(fā)生。

綜上所述，采用ACTION凝膠頭墊能夠降低俯臥位通氣患者面部壓瘡的發(fā)生率，但是不能夠降低其面部水腫以及眼部的并發(fā)癥。