鄭琰 郭改改 李偉嵐

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450000)

聲帶息肉是臨床上常見的聲帶增生性炎性反應(yīng)疾病，主要為良性增生，用聲過度或用聲不當(dāng)引起，主要癥狀為不同程度的聲音嘶啞。治療多以手術(shù)切除為主[1]，也可有上呼吸道感染、變態(tài)反應(yīng)、某些全身性疾病繼發(fā)本病等因素引起。嚴(yán)重者可導(dǎo)致失聲，影響患者日常語言交流。可通過各種喉鏡檢查做出臨床診斷，治療多以手術(shù)切除為主，但術(shù)后若發(fā)聲不當(dāng)則可增加聲帶功能性發(fā)聲障礙，會(huì)引起諸多并發(fā)癥。因此，適當(dāng)進(jìn)行發(fā)聲量化訓(xùn)練，改變不良的用聲習(xí)慣，可促進(jìn)聲帶恢復(fù)。臨床對(duì)于聲帶息肉術(shù)后的康復(fù)多采用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（Informa-tion-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB）干預(yù)，IMB干預(yù)可使患者保持良好的發(fā)聲習(xí)慣，促進(jìn)聲帶恢復(fù)，但患者出院后缺乏合理規(guī)范，內(nèi)容及方式不明確，且對(duì)嗓音恢復(fù)程度差異較大[2]。基于IMB模型的發(fā)聲量化訓(xùn)練科學(xué)的訓(xùn)練模塊、強(qiáng)度及固定的時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，或許可以彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)的不足[3]，基于此，本研究使用量化管理理念指導(dǎo)患者發(fā)聲訓(xùn)練，對(duì)發(fā)聲能力及嗓音恢復(fù)等方面影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用隨機(jī)平行對(duì)照法將我科95例聲帶息肉術(shù)后患者分組，對(duì)照組47例，病程2-4個(gè)月，平均3.05±0.18月；觀察組48例，病程2-4個(gè)月，平均3.11±0.19月。兩組患者基線資料比較，有可比性（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用喉鏡檢查均為單側(cè)聲帶息肉患者且術(shù)后病理證實(shí)[1]；獲得患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力障礙；胃酸反流；咽喉疾病史等。

1.2 方法

對(duì)照組47例給予基于IMB模型干預(yù)。①信息：詳細(xì)告知進(jìn)行嗓音訓(xùn)練對(duì)于聲帶息肉患者的目的和重要性，以及訓(xùn)練的內(nèi)容、時(shí)間、頻率。②動(dòng)機(jī)：通過動(dòng)機(jī)性訪談了解患者目前對(duì)疾病的認(rèn)知情況，為患者消除疑慮，增加信任感；③行為：術(shù)后禁聲1周，對(duì)患者進(jìn)行嗓音衛(wèi)生宣講相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，避免日常生活中出現(xiàn)嗓音誤用、濫用的情況；通過訓(xùn)練使患者能自覺放松全身肌肉和精神緊張；練習(xí)打哈欠嘆氣和水泡音練習(xí)，放松口咽和下頜部。

觀察組48例在IMB干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施發(fā)聲量化訓(xùn)練。方法：術(shù)后1-7 d：禁聲、吸氣，①叮囑患者禁止耳語、發(fā)聲，禁止聲帶震動(dòng)；②深吸一口氣，之后緩慢呼出，5-7次·d-1。術(shù)后8-14 d：用最輕音量數(shù)數(shù)，每次數(shù)數(shù)不低于50，10次·d-1。術(shù)后15-21 d:有聲呼氣，①彈唇：閉唇時(shí)用氣息向外沖擊嘴唇，發(fā)出“嘟”聲，6次·d-1。②哼鳴：口中含水后閉唇，軟腭上抬，深吸氣后，保持氣息均勻的哼唱，哼鳴3次·d-1.。術(shù)后22-28 d：以發(fā)聲技巧訓(xùn)練為主，張口，舌體下壓，使發(fā)出聲音后有沖向鼻腔頂部的感覺，15-21次·d-1，術(shù)后29-35 d：朗誦練習(xí)，選取詩詞或短文故事朗讀以訓(xùn)練運(yùn)氣，3-5次·d-1。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) :

1.3.1 嗓音質(zhì)量

采用嗓音嘶啞分級(jí)（Grade，roughness, breathiness，asthenia and strain scale，GRBAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，GRBAS評(píng)分包含氣息度、嗓音粗糙度、總嘶啞度、緊張嗓音及無力嗓音五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)采用0-3分4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高提示患者嗓音質(zhì)量越差。

1.3.2 嗓音聲學(xué)參數(shù)

在環(huán)境噪音低于45dB的密封隔音室內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行聲音取樣,采用Praat語音軟件進(jìn)行分析,最長發(fā)聲時(shí)間、振幅微擾、基頻微擾、噪諧比、4個(gè)參數(shù)。

1.3.3 發(fā)聲能力

通過嗓音障礙指數(shù)（Voice handicap index，VHI）及發(fā)聲能力評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，VHI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其內(nèi)包含情感、生理、功能3大維度，每維度評(píng)分范圍0-40分，分?jǐn)?shù)越高，證實(shí)對(duì)功能、生理等維度影響越大；發(fā)聲能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者的發(fā)聲能力評(píng)估使用視覺模擬評(píng)分法，0分表示可日常用聲輕松，喉部無疲勞感；10分表示日常發(fā)聲困難，喉部存在明顯疲勞感，用聲費(fèi)力；發(fā)聲能力與分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，聲學(xué)參數(shù)值、發(fā)聲能力評(píng)分以（±SD)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗓音質(zhì)量比較

術(shù)后4周觀察組患者緊張嗓音、氣息度、粗糙度、無力嗓音及總嘶啞度評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表1和表2。

表1 兩組患者GRBAS評(píng)分對(duì)照表（±SD）1

表1 兩組患者GRBAS評(píng)分對(duì)照表（±SD）1

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

組別 n 總嘶啞度（分） 粗糙度（分） 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 對(duì)照組 47 1.02±0.45 0.75±0.45* 1.77±0.68 對(duì)照組 觀察組 48 1.05±0.39 0.39±0.16*# 1.73±0.62 觀察組

表2 兩組患者GRBAS評(píng)分對(duì)照表（±SD）2

表2 兩組患者GRBAS評(píng)分對(duì)照表（±SD）2

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

組別 n 氣息度（分） 無力嗓音（分） 緊張嗓音（分） 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 對(duì)照組 47 1.48±0.53 0.98±0.29* 0.74±0.32 0.59±0.23* 0.12±0.07 0.04±0.02* 觀察組 48 1.51±0.49 0.61±0.16*# 0.71±0.28 0.45±0.17*# 0.11±0.05 0.02±0.01*#

2.2 嗓音聲學(xué)參數(shù)

觀察組患者術(shù)后4周基礎(chǔ)音頻與最長發(fā)聲時(shí)間均高于對(duì)照組，基頻微擾及噪諧比水平均低于對(duì)照組（P < 0.05），見表3。

表3 兩組嗓音聲學(xué)參數(shù)質(zhì)量對(duì)比（±SD）

表3 兩組嗓音聲學(xué)參數(shù)質(zhì)量對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

組別 n 振幅微擾（%） 最長發(fā)聲時(shí)間（s） 基頻微擾（%） 噪諧比（dB） 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 對(duì)照組 47 6.15±3.11 4.66±2.79* 9.25±1.52 15.01±3.50* 2.68±1.07 2.05±0.91* 0.55±0.18 0.34±0.13* 觀察組 48 5.98±3.09 3.28±1.96*# 9.33±1.49 18.29±3.05*# 2.63±1.05 1.71±0.34*# 0.52±0.16 0.26±0.09*#

2.3 發(fā)聲能力及嗓音障礙指數(shù)

術(shù)后4周，觀察組發(fā)聲能力及嗓音障礙指數(shù)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)期評(píng)分（P<0.05），見表4。

表4 兩組嗓音障礙指數(shù)和發(fā)聲能力評(píng)分表（±SD)

表4 兩組嗓音障礙指數(shù)和發(fā)聲能力評(píng)分表（±SD)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

組別 n 情感（分） 生理（分） 功能（分） 發(fā)聲能力（分） 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 對(duì)照組 47 14.29±2.26 13.85±2.79* 28.54±5.88 23.82±7.24* 19.62±6.36 14.19±3.48* 7.25±1.74 4.39±1.08* 觀察組 48 13.85±2.33 6.28±2.68*# 28.51±5.86 11.38±5.47*# 19.23±6.48 10.69±3.57*# 7.36±1.85 2.76±1.14*#

3 討論

本研究中，術(shù)后4周，對(duì)照組通過增加患者對(duì)疾病了解，幫助患者提高自我護(hù)理，指導(dǎo)患者訓(xùn)練發(fā)聲來促進(jìn)聲帶功能如患者術(shù)后嗓音聲學(xué)參數(shù)等方面的恢復(fù)，但對(duì)照組未對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)格督促，且各項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度規(guī)劃較少。而觀察組能夠在IMB模型的基礎(chǔ)上更有效的調(diào)節(jié)嗓音聲學(xué)參數(shù)，分析原因?yàn)椋篒MB模型改變了患者對(duì)疾病本身及訓(xùn)練目的的認(rèn)知，糾正患者錯(cuò)誤的發(fā)聲行為，培養(yǎng)其正確發(fā)聲的行為習(xí)慣[5]，而量化發(fā)聲訓(xùn)練規(guī)范了訓(xùn)練內(nèi)容及強(qiáng)度，結(jié)合量化發(fā)聲訓(xùn)練中禁聲吸氣練習(xí)可增加最長發(fā)聲時(shí)間；通過數(shù)數(shù)練習(xí)，可以平衡呼吸、發(fā)聲和共鳴系統(tǒng)，重塑嗓音，從而使基頻微擾和振幅微擾參數(shù)較發(fā)聲量化訓(xùn)練前顯著降低，提高了患者訓(xùn)練的效果[6]。

本研究中，觀察組患者GRBAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組發(fā)聲能力及嗓音障礙指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)期評(píng)分，說明基于IMB模型的發(fā)生量化訓(xùn)練可提高發(fā)聲訓(xùn)練效果。發(fā)聲量化訓(xùn)練是以矯正聲帶病變后產(chǎn)生錯(cuò)誤的發(fā)聲方式，建立新的生理平衡為目的，通過糾正錯(cuò)誤的發(fā)聲習(xí)慣，培養(yǎng)新的發(fā)聲習(xí)慣來促進(jìn)術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)[7]。哼鳴等練習(xí)，能夠幫助患者消除喉部肌肉緊張，提升發(fā)聲器官的協(xié)調(diào)性，減少患者的緊張嗓音，提高嗓音質(zhì)量；朗誦等練習(xí)可促進(jìn)患者發(fā)聲能力及發(fā)聲技巧的提升，從而幫助患者改善發(fā)聲能力，減少嗓音障礙[8]。但此次發(fā)生量化訓(xùn)練項(xiàng)目多，訓(xùn)練時(shí)間有限，導(dǎo)致少數(shù)患者訓(xùn)練項(xiàng)目完成量不足，影響訓(xùn)練效果，因此，需對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)一步提煉，進(jìn)行更廣泛的深入研究。

綜上所述，基于IMB模式的發(fā)生量化訓(xùn)練對(duì)聲帶息肉手術(shù)患者有良好的督促、指導(dǎo)作用，適用于圍術(shù)期患者，科學(xué)劃分訓(xùn)練階段、內(nèi)容及強(qiáng)度，便于患者按規(guī)范自行練習(xí)，從而提高手術(shù)效果，保護(hù)患者噪音，值得臨床應(yīng)用。