李文濤，秦合偉，趙平麗

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院老年病科，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院1號(hào)病房3樓，河南 鄭州 450002）

腦卒中后吞咽障礙主要是因?yàn)樯嘌?、迷走、舌下神?jīng)核或核下?lián)p傷或雙側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干損傷所致，以吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)，可進(jìn)一步引起患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥［1］。近年來(lái)，隨著腦卒中發(fā)病率上升并趨于年輕化，51%～78%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙。吞咽障礙已成為影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估和早期診斷，并進(jìn)行積極的治療和康復(fù)訓(xùn)練是重建吞咽功能的重點(diǎn)。本研究取廉泉穴為主要針刺穴位，配合利咽合劑用于治療腦卒中吞咽功能障礙取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

共100例，均為2017年12月至2019年12月收治患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各50例。觀(guān)察組男25例，女25例；年齡33～69歲，平均（48.17±5.19）歲；病程5天～60天，平均病程（20.66±4.19）天。對(duì)照組男26例，女24例；年齡32～68歲；平均（47.99±7.11）歲；病程7天～55天，平均病程（21.06±5.89）天。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］和中醫(yī)《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)證實(shí)有吞咽障礙。②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》［5］：吞咽困難，飲水反嗆，咽反射減弱或消失。③年齡18～75歲，初次發(fā)病，發(fā)病在3個(gè)月以?xún)?nèi)，且為單發(fā)病灶，能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令。④意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分大于17分，能理解并聽(tīng)從指令；⑥通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

兩組均采用基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練，咽部冷刺激與空吞咽，聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練，舌肌訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練等。另針刺廉泉穴?；颊呷⊙隹孔?，常規(guī)消毒后，取0.30mm×50mm毫針，選取廉泉穴，位于頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，前正中線(xiàn)上，針尖向舌根部進(jìn)針1～1.5寸，采用小幅度捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min，每日1次。

觀(guān)察組加用利咽合劑。生地20g，熟地黃15g，當(dāng)歸12g，丹參15g，桔梗12g，石菖蒲10g，全蝎10g，紅花10g，僵蠶10g，五味子50g，遠(yuǎn)志5g，甘草6g。每日1劑，水煎2次，煎成200mL，早晚各服100mL。嚴(yán)重吞咽障礙采用鼻飼管服藥。

兩組均治療8周。

3 觀(guān)察指標(biāo)

采用吞咽X線(xiàn)電視透視檢查［6］（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評(píng)定吞咽障礙程度，0分為重度，2～3分為中度，7～9分為輕度，10分為正常，總分為10分。

洼田俊夫飲水試驗(yàn)［7］：觀(guān)察所需時(shí)間喝嗆咳情況：讓患者喝下一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，囑患者取坐位，將30mL溫水一口咽下，記錄飲水情況。Ⅰ為能順利1次咽下，無(wú)嗆咳；Ⅱ?yàn)榉?次以上咽下，無(wú)嗆咳；Ⅲ為能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ為分2次以上咽下，且有嗆咳；Ⅴ為頻繁嗆咳，難以全部咽下。

改良吞咽能力評(píng)價(jià)表（Modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）：Antonios N等［8］修訂的MMASA量表內(nèi)容包括警覺(jué)、合作、呼吸、表達(dá)性失語(yǔ)癥、聽(tīng)理解、構(gòu)音障礙、唾液、舌運(yùn)動(dòng)、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭，共12項(xiàng)，滿(mǎn)分100分，得分越低，提示吞咽障礙越重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：VFSS評(píng)分10分。顯效：VFSS評(píng)分較治療前提高6～8分。有效：VFSS評(píng)分較治療前提高3～5分。無(wú)效：VFSS評(píng)分較治療前提高1～2分。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后VFSS、MMASA及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VFSS、MMASA及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VFSS、MMASA及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 例 時(shí)間 VFSS MMASA 洼田飲水對(duì)照組 50 治療前 5.05±1.43 73.46±15.14 4.43±0.84治療后 8.05±0.36* 79.87±27.67* 3.84±0.76*觀(guān)察組 50 治療前 5.08±1.36 73.78±23.73 4.42±0.73治療后 9.72±0.81*△ 90.84±26.02*△ 1.45±0.62*△

兩組臨床療效見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由發(fā)自延髓的舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致的假性延髓麻痹［9］。腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“喉痹”和“喑痱”范疇，中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)在于痰濁、瘀血互結(jié)，上擾髓海，元神受擾，風(fēng)火痰瘀閉阻咽關(guān)，氣機(jī)閉塞不通，病位本在大腦、標(biāo)在舌咽部。治以調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡(luò)、開(kāi)關(guān)啟閉為法則。

目前臨床上促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)主要采取以下幾種方法：①口腔感覺(jué)訓(xùn)練；②口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)；③氣道保護(hù)方法；④低頻電刺激療法；⑤表面肌電生物反饋訓(xùn)練；⑥食管擴(kuò)張術(shù)；⑦針刺治療；⑧通氣吞咽說(shuō)話(huà)瓣膜；⑨神經(jīng)調(diào)控技術(shù)［10］。臨床上主要的研究方向是將現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)針刺技術(shù)相結(jié)合［11］，廉泉為任脈和陰維脈的交會(huì)穴，可治療中風(fēng)失語(yǔ)、暴喑、喉痹、聾啞等口咽部相關(guān)的疾病。“廉泉主舌下腫難言……舌根縮急，下食難。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，廉泉深刺可刺激舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)的神經(jīng)纖維，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)興奮延髓周?chē)楸缘纳窠?jīng)纖維，有助于舌咽部肌群隨意運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的恢復(fù)［12］。利咽合劑是在古方地黃飲子基礎(chǔ)上化裁而成。方中生地、熟地、五味子滋養(yǎng)肺腎，當(dāng)歸、丹參、紅花、全蝎行氣活血通絡(luò)，桔梗、石菖蒲、僵蠶、五味子、遠(yuǎn)志化痰，利咽，開(kāi)竅，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏通絡(luò)化痰、行氣活血、開(kāi)竅利言。

針刺廉泉穴配合利咽合劑治療腦卒中吞咽功能障礙能夠改善癥狀，恢復(fù)吞咽能力。