王芳，陳結(jié)慧，黃鎮(zhèn)河，宋陳芳

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院1老年醫(yī)學(xué)科，2腎內(nèi)科，廣東 深圳 518052）

心衰伴腎功能不全患者常伴有水腫、食欲不振、呼吸困難等癥狀，主要與患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎血流量減少等因素有關(guān)［1］。纈沙坦氨氯地平具有降壓作用，可擴(kuò)張外周血管，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，對(duì)心腎功能有保護(hù)作用。沙庫巴曲纈沙坦能擴(kuò)張血管，促進(jìn)尿鈉排泄，同時(shí)拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，對(duì)心腎功能也有改善作用［2］。目前，比較上述兩種藥物在心衰伴腎功能不全中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道較少?；诖?，本研究分別應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦氨氯地平治療心衰伴腎功能不全，比較二者對(duì)患者心功能及腎小球?yàn)V過率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年1月至2020年6月于我院就診的85例心衰伴腎功能不全患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組中男22例，女21例；年齡55～76歲，平均（62.43±5.23）歲；病程4～12年，平均（8.41±2.14）年。觀察組中男22例，女20例；年齡54～75歲，平均（61.82±4.91）歲；病程4～13年，平均（7.98±2.95）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4］；②自愿簽署知情同意書；③美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（NYHA）［5］分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤；②合并急性病如急性心肌梗死；③用藥后血壓低于100／60 mm Hg；④治療期間血鉀＞5.4 mmol／L；⑤對(duì)治療所用藥物過敏。

1.3 治療方法兩組均行常規(guī)治療：①口服螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181002、20190704；規(guī)格：20 mg）20 mg／次，3次／d；②口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號(hào)：20181103、20190801；規(guī) 格：47.5 mg／片），半片／次，1次／d，服用2周后劑量上調(diào)至1片／次，1次／d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ）（Novartis Pharma Schweiz AG.Switzerland，生產(chǎn)批號(hào)：20181202、20191001；規(guī)格：80 mg／片），1片／次，1次／d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片 （Novartis Pharma Schweiz AG，生產(chǎn)批號(hào)：20181105、20190904；規(guī)格：50 mg），50 mg／次，2次／d，4周后劑量酌情增至200 mg／次，2次／d。兩組均用藥3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①比較兩組治療前、治療3個(gè)月后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）水平，采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。②比較兩組治療前、治療3個(gè)月后的eGFR，抽取患者靜脈血檢測(cè)腎功能并計(jì)算eGFR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能兩組治療后的LVEF水平均上升，LVESD水平均下降，且觀察組的LVEF水平高于對(duì)照組，LVESD水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后的心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別 n LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 42.52±7.96 56.95±7.34a 50.79±8.32 39.36±9.10a對(duì)照組 43 41.86±6.82 51.22±6.42a 49.51±8.26 44.43±9.26a t 0.411 3.834 0.712 2.545 LVESD（mm）0.682 0.000 0.479 0.013 P

2.2 腎小球?yàn)V過率兩組治療后的eGFR水平均略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的腎小球?yàn)V過率eGFR比較（±s，mL／min）

表2 兩組治療前后的腎小球?yàn)V過率eGFR比較（±s，mL／min）

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3 討論

心衰伴腎功能不全的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，也是觸發(fā)心腎綜合征的關(guān)鍵因素［5］。治療宜以對(duì)癥處理、抑制血管緊張素、抑制腎素等為主要手段。纈沙坦為ARB類藥物，螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，琥珀酸美托洛爾為β受體阻滯劑，三種藥物均為治療慢性心衰的基石藥物。研究［6］表明，上述三種藥物聯(lián)合使用可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)且射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者獲益。在給予心衰伴腎功能不全琥珀酸美托洛爾及螺內(nèi)酯等常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)比沙庫巴曲纈沙坦、纈沙坦氨氯地平對(duì)患者心腎功能的影響，是本研究的目的。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的LVEF水平均上升，LVESD水平均下降，且觀察組的LVEF水平高于對(duì)照組，LVESD水平低于對(duì)照組，提示與纈沙坦氨氯地平相比，沙庫巴曲纈沙坦能更有效地改善心衰伴腎功能不全患者的心功能，分析原因在于：纈沙坦氨氯地平包括纈沙坦和氨氯地平兩種降壓活性成分，纈沙坦可以抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS），逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；氨氯地平可擴(kuò)張外周血管，減輕左室后負(fù)荷，繼而改善心功能。而沙庫巴曲纈沙坦中，除纈沙坦抑制RAAS外，沙庫巴曲可增加體內(nèi)利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽水平，從而排鈉利尿，擴(kuò)張血管，進(jìn)而抑制RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮抗心衰作用［7］。因此，沙庫巴曲纈沙坦改善心功能的作用更強(qiáng)。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療后的eGFR水平均略有下降，分析其中原因在于，兩種藥物中均含有的纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，使用后會(huì)使eGFR有所下降，但同時(shí)兩種藥物通過改善心功能的藥理作用，在一定程度上又提升了腎臟血流量，進(jìn)而有促進(jìn)腎功能恢復(fù)的作用［8］。而沙庫巴曲纈沙坦中的沙庫巴曲還可通過促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷生成來降低血管阻力，調(diào)節(jié)血壓及水鈉平衡，使得腎小球動(dòng)脈擴(kuò)張，繼而對(duì)eGFR有所提升。因此，最終eGFR小幅度降低無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心衰伴腎功能不全患者無論口服纈沙坦氨氯地平還是沙庫巴曲纈沙坦均無明顯腎功能進(jìn)一步減退的表現(xiàn)。

綜上所述，相對(duì)于纈沙坦氨氯地平，沙庫巴曲纈沙坦治療心衰伴腎功能不全患者具有更好的心功能改善效果，對(duì)腎功能的影響小，是理想的藥物選擇。