余德紅，梅思俊

（河南省商城縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 信陽 465350）

直腸癌多發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界處，具有較高的發(fā)病率和死亡率。腹腔鏡直腸癌手術(shù)為目前臨床治療直腸癌的常用方法，可通過微創(chuàng)手段剔除病灶，遏制腫瘤發(fā)展，達到延長患者生存期的目的［1］。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)吻合口瘺，造成腸梗阻、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳［2］?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況及其影響因素，以期為臨床積極防治提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準［2018年審（513）號］，回顧性分析2018年9月至2020年9月期間在我院行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的100例患者的臨床資料，其中男60例，女40例；年齡51～68歲，平均年齡（59.36±2.17）歲。

1.2 入選標準納入標準：①符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》中直腸癌相關(guān)診斷標準［3］，并經(jīng)MRI、CT、病理學(xué)等診斷確診；②具有腹腔鏡直腸癌手術(shù)指征；③患者對本研究知情同意并簽署同意書。排除標準：①非原發(fā)性直腸癌者；②術(shù)后嚴重感染者；③既往腸道手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 吻合口瘺評估及分組參照《腸道疾病的診斷與防治》中吻合口瘺相關(guān)診斷標準［4］，并結(jié)合臨床體征、肛門指檢、盆腔CT等檢查，將具有下述表現(xiàn)者納入發(fā)生組：①伴有不同程度腹痛、腹脹、腹膜刺激征等，且持續(xù)時間≥24 h；②肛門指檢存在腸瘺口；③盆腔CT檢查提示吻合圈存在缺損情況，且吻合口外出現(xiàn)連續(xù)積液、積氣。將無上述表現(xiàn)者納入未發(fā)生組。

1.3.2 臨床資料統(tǒng)計統(tǒng)計入選患者一般資料，包括性別（男、女）、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)前合并低蛋白血癥 （血漿總蛋白質(zhì)＜6.0 g%則判定為低蛋白血癥，是、否）、術(shù)前化療（有、無）、術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷（出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心等癥狀，經(jīng)X線腹部平片檢查可以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，有、無）、術(shù)前合并腸梗阻（是、否）、組織學(xué)分類（腺癌、腺鱗癌）、臨床分期 （Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間采用獨立樣本t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺發(fā)生情況100例直腸癌患者中，有10例發(fā)生吻合口瘺，占10.00%；90例未發(fā)生吻合口瘺，占90.00%。

2.2 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生不受性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)前合并腸梗阻、組織學(xué)分類、臨床分期影響（P＞0.05），但可能受術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)前化療、術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷影響（P＜0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的單因素分析［n（%），±s］

表1 腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的單因素分析［n（%），±s］

影響因素 發(fā)生組（n=10）未發(fā)生組（n=90） χ2／t P性別 男 6（60.00） 54（60.00） 0.000 1.000女 4（40.00） 36（40.00）年齡（歲） 59.35±2.16 59.37±2.17 0.028 0.978體重指數(shù)（kg／m2） 22.08±0.28 22.07±0.29 0.104 0.918手術(shù)時間（min） 172.36±28.73 172.54±28.89 0.019 0.985術(shù)前合并低蛋白血癥是 9（90.00） 6（6.67） 42.702 0.000否 1（10.00） 84（93.33）術(shù)前化療 有 8（80.00） 7（7.78） 31.373 0.000無 2（20.00） 83（92.22）術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷有 7（70.00） 3（3.33） 37.346 0.000無 3（30.00） 87（96.67）術(shù)前合并腸梗阻是 4（40.00） 36（40.00） 0.000 1.000否 6（60.00） 54（60.00）組織學(xué)分類 腺癌 5（50.00） 42（46.67） 0.018 0.894腺鱗癌 5（50.00） 48（53.33）臨床分期 Ⅰ~Ⅱ期4（40.00） 35（38.89） 0.075 0.785Ⅲ~Ⅳ期6（60.00） 55（61.11）

2.3 多因素分析將腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺作為因變量 （1＝發(fā)生，0＝未發(fā)生），將術(shù)前合并低蛋白血癥 （是＝“1”，否＝“0”）、術(shù)前化療 （有＝“1”，無＝“0”）、術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷 （有＝“1”，無＝“0”）作為自變量并賦值，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)前化療、術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷均為腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的多因素分析

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、機體恢復(fù)快等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療中，但術(shù)后仍存在諸多并發(fā)癥，其中以吻合口瘺較為常見，可導(dǎo)致腸內(nèi)容物從腸腔內(nèi)流至腸腔外，引發(fā)周圍臟器感染，繼而引發(fā)全身嚴重性感染及休克，危害極大［5］。因此，為更好地改善患者預(yù)后，盡早明確影響腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素臨床意義重大。

本研究結(jié)果顯示，100例患者中，有10例（10.00%）發(fā)生吻合口瘺，單因素和Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)前化療、術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷為吻合口瘺發(fā)生的危險因素。分析原因如下：術(shù)前合并低蛋白血癥，表明患者機體白蛋白水平低下，一定程度上反映患者術(shù)前營養(yǎng)狀況不佳，易造成機體處于負氮代謝狀態(tài)，免疫水平下降，導(dǎo)致致病菌侵襲腸道黏膜組織，增加感染風(fēng)險，繼而影響術(shù)后切口愈合，提高吻合口瘺發(fā)生率［6］。術(shù)前實施化療，化療藥物進入機體后，有利于遏制腫瘤發(fā)展，導(dǎo)致部分細胞分化周期停滯，甚至出現(xiàn)凋亡，可造成術(shù)后切緣愈合緩慢，增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險［7－8］。左結(jié)腸動脈上支是吻合口近端的主要血供來源，手術(shù)操作過程中需盡量避免損傷左結(jié)腸動脈，如發(fā)生左側(cè)結(jié)腸血管損傷，可造成后期吻合口血供不足，導(dǎo)致吻合口組織出現(xiàn)缺血性壞死，延長吻合口愈合時間，提高吻合口瘺發(fā)生率［9］。因此，臨床應(yīng)重視上述相關(guān)影響因素，在術(shù)前積極予以營養(yǎng)補給，糾正低蛋白血癥；在保證治療效果的同時，化療方案可放于術(shù)后進行；同時不斷提升手術(shù)醫(yī)生的操作技能，進一步降低吻合口瘺發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)前化療、術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷均為腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的重要危險因素，臨床需重點關(guān)注上述危險因素并積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以有效減少吻合口瘺的發(fā)生。