畫 偉，呂詩韻，白若靖，王 茜，邵 英，王亞麗，李在村，葉江竹，孫麗君

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy,ART）是目前對HIV感染最有效的治療手段，可以顯著延長HIV/AIDS患者的壽命，提高其生活質(zhì)量[1-2]。我國的“四免一關(guān)懷”政策，可使所有HIV感染者免費(fèi)接受ART，但是隨著對這一疾病認(rèn)識的不斷深入，治療手段的不斷提高，啟動ART的標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。我國最初免費(fèi)ART標(biāo)準(zhǔn)是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個/μl，2008年標(biāo)準(zhǔn)是 ＜ 350 個 /μl，2014 年 是 ＜ 500 個 /μl。2016 年則建議對所有HIV感染者實(shí)施ART，無須考慮CD4+T細(xì)胞水平。近年來，國際指南依據(jù)新的研究證據(jù)，又提出“在確診HIV感染后盡快開始治療”，即“Rapid ART”[3]，可以在缺乏治愈手段和疫苗的情況下，幫助控制AIDS的流行[4]。

盡管已經(jīng)證實(shí)了盡快開始ART對提高HIV抑制率，減少HIV傳播的好處[5]，但是，有研究表明，在剛獲知確診HIV感染時，很多患者心理處于不穩(wěn)定時期，甚至有些患者處于焦慮狀態(tài)。如果在缺乏有效的心理干預(yù)支持下，盲目的強(qiáng)調(diào)早期治療不僅會降低患者的生活質(zhì)量，也可能會損壞患者的治療依從性，從而影響遠(yuǎn)期治療效果。為此，本研究嘗試建立了一個由醫(yī)生、護(hù)士和非政府組織（non-governmental organizations, NGO）參與的“三位一體”個案干預(yù)模式，并評估其對ART開始時間和患者ART依從性等的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 以2012年1月—2016年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院性病艾滋病門診確診的HIV/AIDS患者為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。2012年1月—2013年12月（個案干預(yù)模式實(shí)施前）間確診HIV/AIDS患者1825例，2015年1月—2016年12月（個案干預(yù)模式實(shí)施后）間確診HIV/AIDS患者3697例。為了避免干預(yù)措施過渡期的干擾，2014年1月—12月間確診的HIV/AIDS患者不納入研究。排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，最終納入研究患者4906例，其中對照組1549例，干預(yù)組3357例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②曾經(jīng)接受過ART；③孕婦；④不符合當(dāng)時免費(fèi)ART條件；⑤合并機(jī)會性感染；⑥數(shù)據(jù)不完整的患者（如缺乏基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV/AIDS確診日期或開始接受ART日期）。

1.2 方法 對照組患者依據(jù)當(dāng)時國家的免費(fèi)ART政策，接受北京佑安醫(yī)院常規(guī)AIDS診療程序：患者掛號就診，醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)門診診療工作，包括抗病毒指導(dǎo)、化驗(yàn)檢查及結(jié)果答疑等。

干預(yù)組在啟動ART的前3個月接受“三位一體”個案干預(yù)?！叭灰惑w”個案干預(yù)模式是以患者個體為中心，醫(yī)生、護(hù)士和NGO志愿者共同參與個案治療的綜合干預(yù)模式。在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上增加了以下內(nèi)容：①健康宣教。NGO志愿者與醫(yī)務(wù)人員合作，開展多種形式的關(guān)于ART依從性的宣教活動，如醫(yī)患一對一宣教，NGO同伴教育，工作微信一對一答疑等。②陪同就診。在征得患者同意后，NGO志愿者采用一對一的形式，陪同新確診患者到醫(yī)院完成ART前檢查和前兩次隨訪。③建立個案管理師制度。在初篩陽性告知、確認(rèn)陽性告知、用藥前咨詢等環(huán)節(jié)，由個案管理師在咨詢室為患者進(jìn)行心理評估，提供心理支持。④ART開始后，個案管理師和NGO志愿者主動通過微信在第一個月每周聯(lián)系1次患者，接下來的2個月里每2周聯(lián)系1次。幫助患者解答困惑，提高認(rèn)知水平，鼓勵他們按時服藥，養(yǎng)成良好的治療依從性。

從國家艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（Comprehensive Response Information Management System, CRIMS）中，收集入組患者的相關(guān)信息（如年齡、性別、受教育程度、HIV感染途徑、ART方案等）。比較干預(yù)組和對照組隨訪2年的ART率、從確診HIV感染到ART啟動的時間、ART依從性和隊(duì)列保持率。

ART依從性定義為患者上個月按時服用藥物的次數(shù)。通過患者主動報(bào)告與護(hù)士核對藥品數(shù)量的方法來計(jì)算。每次隨訪ART依從性計(jì)算方法是患者在隨訪前30 d內(nèi)服用的藥物劑量除以預(yù)期劑量。依從性≥95%的患者被歸類為“依從性良好”。

ART啟動時間定義為從HIV抗體確證試驗(yàn)陽性到開始ART的時間。隊(duì)列保持率的計(jì)算方法是用隨訪點(diǎn)仍然接受ART的患者數(shù)除以基線行ART患者數(shù)。

所有患者在ART開始后2周、1個月、2個月、3個月隨訪，此后每3個月隨訪1次，共隨訪2年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 定性資料用頻數(shù)（%）表示，2組分類資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或R×Cχ2檢驗(yàn)。定量資料呈正態(tài)分布者用±s表示，呈非正態(tài)分布者用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。建立多元線性回歸模型，探討新型個案干預(yù)模式對ART啟動時間的影響。多變量模型中納入的自變量為單變量分析中P＜0.05的顯著性水平的變量或其他可能影響ART啟動時間的因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線特征 納入研究的4906例HIV/AIDS患者年齡中位數(shù)為35歲，其中96.1%（4716/4906）為男性，69.3%（3400/4906）為已婚，87.4%（4289/4906）報(bào)告通過男男性行為途徑感染，多數(shù)患者（89.0%）處于WHO臨床分期的I期或II期，62.0%（3042/4906）的患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ 350個/μl。

對照組和干預(yù)組在年齡、性別、婚姻狀況、感染途徑、WHO臨床分期、基線HIV RNA載量和基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

表1 患者基線資料[例（%）]Table 1 Baseline data of patients[cases(%)]

2.2 個案干預(yù)模式對ART啟動時間及治療依從性的影響 干預(yù)組從確診到開始ART的中位時間為35 d，比對照組的56 d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，干預(yù)組的ART總體依從性更好（89.2%vs.95.3%，P=0.000）。對照組的隊(duì)列保持率為94.6%，干預(yù)組為94.1%，2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個/μl患者中，干預(yù)組ART啟動的中位時間為35 d，少于對照組的48 d（P=0.001）。干預(yù)組的ART總體依從性遠(yuǎn)高于對照組（96.0%vs.82.0%，P=0.000）（表2）。

表2 2組啟動ART的時間及治療依從性比較Table 2 Comparison of ART initiation time and treatment compliance between 2 groups

2.3 影響ART啟動時間的相關(guān)因素分析 將年齡、性別、婚姻狀況、傳播途徑、WHO臨床分期、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、ART方案及個案干預(yù)模式等多個因素，納入單因素分析發(fā)現(xiàn)僅個案干預(yù)模式和ART方案差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），將個案干預(yù)模式和ART方案納入多因素線性回歸分析。方程模型為：Y=157.581-30.115×分組+82.35×ART方案-0.004×CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。該方程回歸效果檢驗(yàn)的F=2.770（P=0.040），整個方程有顯著性意義。說明ART啟動時間與個案干預(yù)模式的實(shí)施存在線性關(guān)系，β值為-30.12，2者之間呈負(fù)相關(guān)，即接受新型個案干預(yù)模式的患者治療前等待時間更短，能夠更快的開始ART（表3）。

表3 ART啟動時間的相關(guān)影響因素Table 3 Factors associated with ART initiation time

3 討 論

“三位一體”個案干預(yù)模式是以患者為中心，由醫(yī)生、護(hù)士和NGO志愿者共同參與的新型個案干預(yù)方法，以確保HIV/AIDS患者獲得心理和醫(yī)療的充分支持。雖然有研究表明，實(shí)施個案干預(yù)對AIDS相關(guān)預(yù)后有益，但在我國有關(guān)綜合干預(yù)措施對早期ART和患者預(yù)后影響的研究還很少。本研究對北京佑安醫(yī)院性病艾滋病門診采用的這種新型個案干預(yù)模式進(jìn)行評估。發(fā)現(xiàn)在實(shí)施新型個案干預(yù)模式后，ART的隊(duì)列保持率沒有變化而患者ART依從性增加了，同時從診斷HIV感染到開始ART的時間大大縮短。為個案干預(yù)模式作為中國HIV/AIDS患者ART管理的一個組成部分提供了依據(jù)。

目前我國常規(guī)HIV篩查過程比較復(fù)雜，往往須要多次咨詢和抽血檢查[6-7]，由于新診斷的患者缺乏勇氣、認(rèn)知不足或恐懼藥物不良反應(yīng)等，導(dǎo)致其不愿意主動回到醫(yī)院尋求治療[8]。在ART啟動前的這段時期，易造成大量患者脫失，從而增加了病死率，尤其是AIDS晚期患者更為突出[3，8]。

縮短患者ART前等待時間，盡早開始ART，可以減少患者流失，提高ART覆蓋率，有助于實(shí)現(xiàn)HIV抑制，減少HIV傳播和預(yù)防新發(fā)感染[9]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明縮短患者ART前等待時間可以減少在此期間的患者流失，提高治療覆蓋率[10]。但是又有專家擔(dān)心縮短“準(zhǔn)備時間”可能會由于咨詢不足而導(dǎo)致更多的患者失訪[11]。在本研究中，采用新的個案干預(yù)模式，即醫(yī)務(wù)人員與NGO志愿者合作，通過“一對一”單獨(dú)且保密的溝通方式，進(jìn)行HIV健康宣教和信息傳遞，明顯縮短了HIV/AIDS患者ART啟動時間。干預(yù)組從確診到開始接受ART的時間中位數(shù)為35 d，對照組為56 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高收入國家，如美國也有類似的研究結(jié)論。自20世紀(jì)80年代AIDS開始流行以來，美國運(yùn)用個案干預(yù)來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足AIDS患者的需求，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高ART率[4]。因此，新型個案干預(yù)模式可以有效地減少患者失訪并增加患者與醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)間的聯(lián)系，是及時開展ART的關(guān)鍵。

個案干預(yù)模式可以提高患者的治療依從性，而良好的依從性可維持長期的病毒抑制，減少病毒學(xué)失敗的發(fā)生，促進(jìn)患者免疫重建，阻止病情進(jìn)展，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。本研究中，干預(yù)組與對照組同樣維持了較高水平的隊(duì)列保持率，甚至在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的患者中，也保持著良好的ART依從性。采取本研究中采用的“三位一體”個案干預(yù)模式，可能是一種有益的探索。而個案干預(yù)模式的推廣有助于提高我國對AIDS患者的管理水平，降低AIDS相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。

本研究納入患者信息均來自CRIMS信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)在整個研究期間沒有進(jìn)行升級，這樣可以采用相同的方式獲得2組患者的信息，避免了由于補(bǔ)充信息造成的偏差。但本研究也存在一定的局限性，因?yàn)槭腔仡櫺匝芯靠赡艽嬖诨祀s因素。為消除2組基線特征間的差異，研究中采用多因素回歸分析方法，減少其他不平衡因素對研究結(jié)果的影響。此外，本研究的受試者均為北京佑安醫(yī)院就診的患者，無法代表全國其他地區(qū)HIV感染者的特點(diǎn)，因此進(jìn)一步評估全國不同地區(qū)和不同醫(yī)療部門的個案干預(yù)模式，是對本研究的有益補(bǔ)充。

綜上，由醫(yī)生/護(hù)士/NGO共同參與的“三位一體”個案干預(yù)模式是可行的，有助于HIV/AIDS患者的長期隨訪，縮短ART啟動時間，提高患者依從性。