王妍潔，李志艷

美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology,ACR）2011年發(fā)布了第一版肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system,LI-RADS），該系統(tǒng)主要基于CT和MRI的數(shù)據(jù)，對肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行評估，以實(shí)現(xiàn)影像學(xué)等級劃分的結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）等肝臟惡性疾病的早期發(fā)現(xiàn)提供統(tǒng)一的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）臨床應(yīng)用的推廣和診斷效能的驗(yàn)證，ACR于2016年發(fā)布了基于超聲造影的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system, CEUS LI-RADS），并于2017年進(jìn)行版本更新。本文就ACR發(fā)布的2017版CEUS LI-RADS在臨床診斷中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 肝臟CEUS基本原理

肝臟CEUS主要是通過病灶局部造影劑動(dòng)態(tài)灌注特征及不同時(shí)期病灶與周邊肝組織的增強(qiáng)對比情況，實(shí)現(xiàn)對病灶性質(zhì)的區(qū)分與鑒定。常用的超聲造影劑由直徑小于紅細(xì)胞的懸浮微泡制成，其高強(qiáng)度背向散射增加了病變區(qū)域與正常組織的對比度，可以清晰顯示組織動(dòng)態(tài)灌注情況，為病灶診斷提供影像學(xué)信息[1-2]。目前，廣泛使用的超聲造影劑包括意大利Bracco公司的SonoVue和美國GE公司的 Sonazoid，前者是具有磷脂膜的全氟氣體制劑，后者由包裹在卵磷脂酰絲氨酸蛋殼中的全氟丁烷微泡組成，相較于SonoVue具有觀察時(shí)間更長的特點(diǎn)[3]。

因肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，因此肝臟CEUS存在不同時(shí)相[4]。在注射造影劑至30～45 s內(nèi)屬于以肝動(dòng)脈供血為主的時(shí)相，此階段被稱為動(dòng)脈期，造影劑開始逐漸進(jìn)入肝臟組織內(nèi)；門靜脈供血為主的階段自動(dòng)脈期后持續(xù)到120 s左右，正常肝組織可見造影劑持續(xù)強(qiáng)化，此階段為門脈期；120 s后造影劑微泡逐漸從肝實(shí)質(zhì)清除，這一過程持續(xù)約4～8 min，此階段為延遲期。注射造影劑后約8～30 min為血管后期（Kupffer期），其主要在使用造影劑Sonazoid時(shí)觀察到的，基本原理是肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬、攝取造影劑后顯像。見表1。

表1 肝臟超聲造影時(shí)相劃分Table 1 Time phase division in liver CEUS

2 CEUS LI-RADS研究進(jìn)展

2.1 CEUS LI-RADS基本介紹 LI-RADS是繼乳腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)后提出的又一影像解讀規(guī)范化系統(tǒng)，其主要對患HCC高危人群的肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評估。2011版主要以CT和MRI圖像作為信息源，2016版新增CEUS作為信息源。CEUS可作為CT或MRI檢查不確定結(jié)節(jié)的再次檢查手段，用以鑒別增強(qiáng)CT/MRI無法劃分為肯定良性或肯定HCC的病灶（包括LR-3類、LR-4類或LR-M類）性質(zhì)，也可作為新發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)的初步診斷手段[5]。研究證實(shí)，CEUS LI-RADS對部分CT/MRI LI-RADS歸類為LR-3類、LR-4類的非動(dòng)脈期高增強(qiáng)（arterial phase hyperenhancement, APHE）可疑結(jié)節(jié)的再次評估、分級調(diào)整具有實(shí)際意義[6-9]，CEUS對于APHE的觀察效果優(yōu)于CT/MRI，主要是由其實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的成像特點(diǎn)決定的[10]。

2.2 CEUS LI-RADS特點(diǎn) 2017版CEUS LI-RADS從時(shí)相劃分、系統(tǒng)模式與計(jì)時(shí)方式、造影劑分類、掃查方式與圖像采集、錄制時(shí)間與成像參數(shù)、注射技術(shù)及測量平面等方面做出了規(guī)范[11]。CEUS LI-RADS強(qiáng)調(diào)了靶結(jié)節(jié)灌注特點(diǎn)中APHE的重要性，將動(dòng)脈期低/等增強(qiáng)統(tǒng)一劃分為“非高增強(qiáng)”。與CT/MRI不同，因超聲造影劑為血管內(nèi)造影劑，不會(huì)滲漏到腫瘤包膜大間隙中，CEUS未將“包膜增強(qiáng)”作為診斷HCC的主要特征。此外，因超聲的動(dòng)態(tài)性和操作者依賴性，很難重復(fù)捕捉到完全相同的成像平面，閾值增加對于CEUS LI-RADS的分級評估重要程度遠(yuǎn)低于CT/MRI。CEUS LIRADS以趨向于100%的陽性預(yù)測值制定LR-5類病灶的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷HCC可信度很高，幾乎消除了膽管細(xì)胞癌誤診風(fēng)險(xiǎn)，但敏感性存在一定程度降低的可能。

2.3 CEUS LI-RADS分級評估 CEUS LI-RADS把高危HCC患者肝臟結(jié)節(jié)分為LR-1（確定良性）、LR-2（良性可能性大）、LR-3（HCC中度可疑）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（確定HCC）、LR-M（確定或可能的非HCC惡性結(jié)節(jié)）、LRTIV（靜脈內(nèi)癌栓）和LR-NC（無法分類）共8個(gè)類別。基于不同成像特征對肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評估，LR-1為確定良性，LR-5為確定HCC，由1～5類風(fēng)險(xiǎn)評估逐漸增強(qiáng)。分級指征主要包括病灶大?。ㄒ?0 mm和20 mm為界）及CEUS灌注特征（動(dòng)脈期增強(qiáng)方式、廓清方式）。LR-M指考慮為惡性但不考慮為HCC的病變，如膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌等，該類旨在將HCC與非HCC惡性病變區(qū)分開來，對于評估肝移植價(jià)值很有意義，主要征象包括動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化、快速廓清和顯著廓清[12]，尤其是膽管細(xì)胞癌門靜脈廓清速度顯著早于HCC[13-15]。其病理學(xué)基礎(chǔ)可能與腫瘤內(nèi)動(dòng)脈密度、微血管密度及纖維間質(zhì)構(gòu)成相關(guān)[16]。LR-TIV指在靜脈內(nèi)可見癌栓，但原發(fā)病灶不一定來源于HCC。不同分級對應(yīng)不同處理方式，低級別可持續(xù)監(jiān)測不進(jìn)行積極干預(yù)，較高級別可進(jìn)行CT/MRI影像學(xué)檢查、重復(fù)CEUS或按照HCC的臨床治療方式進(jìn)行處理[17]。此外，如果靶病灶已通過病理證實(shí)為惡性腫瘤或非肝細(xì)胞起源的良性病變，應(yīng)報(bào)告病理診斷，而非CEUS LI-RADS類別。

3 CEUS LI-RADS的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 CEUS LI-RADS診斷HCC性能檢驗(yàn) 自指南發(fā)布以來，多項(xiàng)研究證實(shí)其對于HCC高危人群肝臟結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義。有學(xué)者聚焦于灰階超聲上的肝臟結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，通過卡方檢驗(yàn)及多因素 Logistic 回歸分析，篩選惡性病變獨(dú)立預(yù)測因子，提出了基于灰階超聲的 LI-RADS，并使用CEUS LI-RADS進(jìn)行聯(lián)合評估，結(jié)果顯示對灰階超聲分類為LR-3類或LR-4類的100個(gè)病灶聯(lián)合CEUS LI-RADS調(diào)整分類結(jié)果，其診斷HCC的敏感度為91.67%，特異度為93.75%，相較于僅單純灰階超聲的評估性能明顯提高[18]。一項(xiàng)多中心研究針對1006個(gè)肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)LR-5類對HCC的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)98.5%，證實(shí)LR-5類對HCC具有非常高的特異性且適用度很好[19]。多項(xiàng)研究運(yùn)用CEUS LI-RADS對高危人群肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)行分級評估，以手術(shù)或穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，均證實(shí)了其預(yù)測HCC具有較高的診斷價(jià)值[20-24]。研究表明，對＜2 cm的肝臟結(jié)節(jié)，使用CEUS LIRADS預(yù)測評估也具有可行性[25-26]。

3.2 CEUS LI-RADS觀察者一致性檢驗(yàn) 影像學(xué)主要依據(jù)觀察者經(jīng)驗(yàn)對圖像信息進(jìn)行綜合分析，基于影像學(xué)評估的分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有較好的觀察者一致性，盡可能減少因個(gè)體主觀因素導(dǎo)致的診斷誤差。Schellhaas等[27]首次比較了MRI LIRADS與CEUS LI-RADS兩種影像管理系統(tǒng)在高危HCC患者診斷中的觀察者一致性，結(jié)果表明CEUS和MRI在APHE的判讀方面一致性很好，而MRI LI-RADS整體分析觀察者一致性優(yōu)于CEUS LI-RADS。此外，部分研究認(rèn)為MRI LIRADS與CEUS LI-RADS系統(tǒng)間觀察者一致性在LR-3類及LR-4類病灶中的一致性較強(qiáng)，而對LR-M類、LR-5類一致性中等[28]。部分學(xué)者認(rèn)為MRI LI-RADS與CEUS LI-RADS的觀察者差異主要是對廓清的判定方面存在分歧，MRI對于廓清判讀的一致性方面優(yōu)于CEUS[29]。而CEUS在檢測富血供型HCC方面的診斷性能明顯優(yōu)于CT/MRI，即使在直徑＜3 cm的結(jié)節(jié)中，這種優(yōu)勢也是顯著的[30-31]。

此外，多項(xiàng)研究對CEUS LI-RADS系統(tǒng)內(nèi)部觀察者一致性進(jìn)行分析，Kappa值均在0.7左右，不同觀察者對基于CEUS的肝臟結(jié)節(jié)特征識別及級別劃分具有良好的一致性[19，32-33]。但在Zhou等[34]開展的研究中，觀察者對于“晚期/輕度廓清”和“早期/顯著廓清”判讀的一致性中等，且兩項(xiàng)輔助特征對于幫助分級調(diào)整的作用不佳。因此，有待更多研究提供臨床證據(jù)，推進(jìn)不同影像學(xué)手段及不同觀察者之間的一致性，進(jìn)而形成更加科學(xué)、可行的LI-RADS分級系統(tǒng)。

4 局限與展望

目前，2017版CEUS LI-RADS已在部分研究中證實(shí)其可行性，但臨床使用率卻仍遠(yuǎn)低于其他診斷系統(tǒng)，主要原因是其存在一些亟待解決的問題：（1）應(yīng)用范圍受限。評估對象僅針對HCC高危人群而非全部人群，且尚未對灰階超聲不可見的病灶及治療后的病灶分級進(jìn)行評估。（2）未將灰階超聲檢查提供的信息納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?；译A超聲上肝臟結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、血供情況、內(nèi)部回聲、特殊征象等表現(xiàn)在輔助診斷HCC方面有一定的幫助[18]。（3）部分肝臟非典型病變的造影表現(xiàn)缺乏規(guī)范化的描述用語和分級標(biāo)準(zhǔn)。如①某些肝臟炎性病灶CEUS強(qiáng)化方式與惡性腫瘤相似[35]，易誤判分級從而選擇錯(cuò)誤的處理方案。②肝硬化壞死結(jié)節(jié)，CEUS通常表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)模式，參考此分類標(biāo)準(zhǔn)無法恰當(dāng)歸于任何一級。（4）對于LR-4類和LR-5類區(qū)分的必要性存疑。研究表明，不同病理分期的肝纖維化導(dǎo)致的APHE具有一定差異，APHE的有無對結(jié)節(jié)劃分為LR-4類或LR-5類的判定會(huì)產(chǎn)生影響，且目前臨床針對LR-4類和LR-5類結(jié)節(jié)的處理方式接近（按照HCC的臨床治療方式進(jìn)行處理），若融合LR-4類與LR-5類共同定義HCC風(fēng)險(xiǎn)度分級，可能更符合臨床需要[36]。

盡管CEUS LI-RADS當(dāng)前仍然存在一些問題，但相信隨著多中心、大樣本研究的不斷驗(yàn)證及臨床總結(jié)反饋，CEUS LI-RADS會(huì)不斷趨于完善，其在肝臟結(jié)節(jié)的診斷與鑒別方面將會(huì)發(fā)揮越來越重要的作用。