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        基于超聲造影的LI-RADS應(yīng)用進展

        2021-07-13 08:23:40王妍潔李志艷
        傳染病信息 2021年3期
        關(guān)鍵詞:廓清灰階觀察者

        王妍潔,李志艷

        美國放射學會(American College of Radiology,ACR)2011年發(fā)布了第一版肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system,LI-RADS),該系統(tǒng)主要基于CT和MRI的數(shù)據(jù),對肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行評估,以實現(xiàn)影像學等級劃分的結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化、標準化,為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)等肝臟惡性疾病的早期發(fā)現(xiàn)提供統(tǒng)一的影像學標準。隨著超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)臨床應(yīng)用的推廣和診斷效能的驗證,ACR于2016年發(fā)布了基于超聲造影的肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system, CEUS LI-RADS),并于2017年進行版本更新。本文就ACR發(fā)布的2017版CEUS LI-RADS在臨床診斷中的應(yīng)用進展作一綜述。

        1 肝臟CEUS基本原理

        肝臟CEUS主要是通過病灶局部造影劑動態(tài)灌注特征及不同時期病灶與周邊肝組織的增強對比情況,實現(xiàn)對病灶性質(zhì)的區(qū)分與鑒定。常用的超聲造影劑由直徑小于紅細胞的懸浮微泡制成,其高強度背向散射增加了病變區(qū)域與正常組織的對比度,可以清晰顯示組織動態(tài)灌注情況,為病灶診斷提供影像學信息[1-2]。目前,廣泛使用的超聲造影劑包括意大利Bracco公司的SonoVue和美國GE公司的 Sonazoid,前者是具有磷脂膜的全氟氣體制劑,后者由包裹在卵磷脂酰絲氨酸蛋殼中的全氟丁烷微泡組成,相較于SonoVue具有觀察時間更長的特點[3]。

        因肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血,因此肝臟CEUS存在不同時相[4]。在注射造影劑至30~45 s內(nèi)屬于以肝動脈供血為主的時相,此階段被稱為動脈期,造影劑開始逐漸進入肝臟組織內(nèi);門靜脈供血為主的階段自動脈期后持續(xù)到120 s左右,正常肝組織可見造影劑持續(xù)強化,此階段為門脈期;120 s后造影劑微泡逐漸從肝實質(zhì)清除,這一過程持續(xù)約4~8 min,此階段為延遲期。注射造影劑后約8~30 min為血管后期(Kupffer期),其主要在使用造影劑Sonazoid時觀察到的,基本原理是肝臟Kupffer細胞吞噬、攝取造影劑后顯像。見表1。

        表1 肝臟超聲造影時相劃分Table 1 Time phase division in liver CEUS

        2 CEUS LI-RADS研究進展

        2.1 CEUS LI-RADS基本介紹 LI-RADS是繼乳腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、甲狀腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)后提出的又一影像解讀規(guī)范化系統(tǒng),其主要對患HCC高危人群的肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)進行評估。2011版主要以CT和MRI圖像作為信息源,2016版新增CEUS作為信息源。CEUS可作為CT或MRI檢查不確定結(jié)節(jié)的再次檢查手段,用以鑒別增強CT/MRI無法劃分為肯定良性或肯定HCC的病灶(包括LR-3類、LR-4類或LR-M類)性質(zhì),也可作為新發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)的初步診斷手段[5]。研究證實,CEUS LI-RADS對部分CT/MRI LI-RADS歸類為LR-3類、LR-4類的非動脈期高增強(arterial phase hyperenhancement, APHE)可疑結(jié)節(jié)的再次評估、分級調(diào)整具有實際意義[6-9],CEUS對于APHE的觀察效果優(yōu)于CT/MRI,主要是由其實時、動態(tài)的成像特點決定的[10]。

        2.2 CEUS LI-RADS特點 2017版CEUS LI-RADS從時相劃分、系統(tǒng)模式與計時方式、造影劑分類、掃查方式與圖像采集、錄制時間與成像參數(shù)、注射技術(shù)及測量平面等方面做出了規(guī)范[11]。CEUS LI-RADS強調(diào)了靶結(jié)節(jié)灌注特點中APHE的重要性,將動脈期低/等增強統(tǒng)一劃分為“非高增強”。與CT/MRI不同,因超聲造影劑為血管內(nèi)造影劑,不會滲漏到腫瘤包膜大間隙中,CEUS未將“包膜增強”作為診斷HCC的主要特征。此外,因超聲的動態(tài)性和操作者依賴性,很難重復捕捉到完全相同的成像平面,閾值增加對于CEUS LI-RADS的分級評估重要程度遠低于CT/MRI。CEUS LIRADS以趨向于100%的陽性預(yù)測值制定LR-5類病灶的標準,其診斷HCC可信度很高,幾乎消除了膽管細胞癌誤診風險,但敏感性存在一定程度降低的可能。

        2.3 CEUS LI-RADS分級評估 CEUS LI-RADS把高危HCC患者肝臟結(jié)節(jié)分為LR-1(確定良性)、LR-2(良性可能性大)、LR-3(HCC中度可疑)、LR-4(HCC可能性大)、LR-5(確定HCC)、LR-M(確定或可能的非HCC惡性結(jié)節(jié))、LRTIV(靜脈內(nèi)癌栓)和LR-NC(無法分類)共8個類別?;诓煌上裉卣鲗Ω闻K結(jié)節(jié)性質(zhì)進行評估,LR-1為確定良性,LR-5為確定HCC,由1~5類風險評估逐漸增強。分級指征主要包括病灶大?。ㄒ?0 mm和20 mm為界)及CEUS灌注特征(動脈期增強方式、廓清方式)。LR-M指考慮為惡性但不考慮為HCC的病變,如膽管細胞癌、混合型肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌等,該類旨在將HCC與非HCC惡性病變區(qū)分開來,對于評估肝移植價值很有意義,主要征象包括動脈期邊緣強化、快速廓清和顯著廓清[12],尤其是膽管細胞癌門靜脈廓清速度顯著早于HCC[13-15]。其病理學基礎(chǔ)可能與腫瘤內(nèi)動脈密度、微血管密度及纖維間質(zhì)構(gòu)成相關(guān)[16]。LR-TIV指在靜脈內(nèi)可見癌栓,但原發(fā)病灶不一定來源于HCC。不同分級對應(yīng)不同處理方式,低級別可持續(xù)監(jiān)測不進行積極干預(yù),較高級別可進行CT/MRI影像學檢查、重復CEUS或按照HCC的臨床治療方式進行處理[17]。此外,如果靶病灶已通過病理證實為惡性腫瘤或非肝細胞起源的良性病變,應(yīng)報告病理診斷,而非CEUS LI-RADS類別。

        3 CEUS LI-RADS的應(yīng)用進展

        3.1 CEUS LI-RADS診斷HCC性能檢驗 自指南發(fā)布以來,多項研究證實其對于HCC高危人群肝臟結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義。有學者聚焦于灰階超聲上的肝臟結(jié)節(jié)形態(tài)學特點,通過卡方檢驗及多因素 Logistic 回歸分析,篩選惡性病變獨立預(yù)測因子,提出了基于灰階超聲的 LI-RADS,并使用CEUS LI-RADS進行聯(lián)合評估,結(jié)果顯示對灰階超聲分類為LR-3類或LR-4類的100個病灶聯(lián)合CEUS LI-RADS調(diào)整分類結(jié)果,其診斷HCC的敏感度為91.67%,特異度為93.75%,相較于僅單純灰階超聲的評估性能明顯提高[18]。一項多中心研究針對1006個肝臟結(jié)節(jié)進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)LR-5類對HCC的預(yù)測準確率達98.5%,證實LR-5類對HCC具有非常高的特異性且適用度很好[19]。多項研究運用CEUS LI-RADS對高危人群肝臟結(jié)節(jié)進行分級評估,以手術(shù)或穿刺病理結(jié)果為金標準,均證實了其預(yù)測HCC具有較高的診斷價值[20-24]。研究表明,對<2 cm的肝臟結(jié)節(jié),使用CEUS LIRADS預(yù)測評估也具有可行性[25-26]。

        3.2 CEUS LI-RADS觀察者一致性檢驗 影像學主要依據(jù)觀察者經(jīng)驗對圖像信息進行綜合分析,基于影像學評估的分類標準應(yīng)當具有較好的觀察者一致性,盡可能減少因個體主觀因素導致的診斷誤差。Schellhaas等[27]首次比較了MRI LIRADS與CEUS LI-RADS兩種影像管理系統(tǒng)在高危HCC患者診斷中的觀察者一致性,結(jié)果表明CEUS和MRI在APHE的判讀方面一致性很好,而MRI LI-RADS整體分析觀察者一致性優(yōu)于CEUS LI-RADS。此外,部分研究認為MRI LIRADS與CEUS LI-RADS系統(tǒng)間觀察者一致性在LR-3類及LR-4類病灶中的一致性較強,而對LR-M類、LR-5類一致性中等[28]。部分學者認為MRI LI-RADS與CEUS LI-RADS的觀察者差異主要是對廓清的判定方面存在分歧,MRI對于廓清判讀的一致性方面優(yōu)于CEUS[29]。而CEUS在檢測富血供型HCC方面的診斷性能明顯優(yōu)于CT/MRI,即使在直徑<3 cm的結(jié)節(jié)中,這種優(yōu)勢也是顯著的[30-31]。

        此外,多項研究對CEUS LI-RADS系統(tǒng)內(nèi)部觀察者一致性進行分析,Kappa值均在0.7左右,不同觀察者對基于CEUS的肝臟結(jié)節(jié)特征識別及級別劃分具有良好的一致性[19,32-33]。但在Zhou等[34]開展的研究中,觀察者對于“晚期/輕度廓清”和“早期/顯著廓清”判讀的一致性中等,且兩項輔助特征對于幫助分級調(diào)整的作用不佳。因此,有待更多研究提供臨床證據(jù),推進不同影像學手段及不同觀察者之間的一致性,進而形成更加科學、可行的LI-RADS分級系統(tǒng)。

        4 局限與展望

        目前,2017版CEUS LI-RADS已在部分研究中證實其可行性,但臨床使用率卻仍遠低于其他診斷系統(tǒng),主要原因是其存在一些亟待解決的問題:(1)應(yīng)用范圍受限。評估對象僅針對HCC高危人群而非全部人群,且尚未對灰階超聲不可見的病灶及治療后的病灶分級進行評估。(2)未將灰階超聲檢查提供的信息納入診斷標準?;译A超聲上肝臟結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、血供情況、內(nèi)部回聲、特殊征象等表現(xiàn)在輔助診斷HCC方面有一定的幫助[18]。(3)部分肝臟非典型病變的造影表現(xiàn)缺乏規(guī)范化的描述用語和分級標準。如①某些肝臟炎性病灶CEUS強化方式與惡性腫瘤相似[35],易誤判分級從而選擇錯誤的處理方案。②肝硬化壞死結(jié)節(jié),CEUS通常表現(xiàn)為三期無增強模式,參考此分類標準無法恰當歸于任何一級。(4)對于LR-4類和LR-5類區(qū)分的必要性存疑。研究表明,不同病理分期的肝纖維化導致的APHE具有一定差異,APHE的有無對結(jié)節(jié)劃分為LR-4類或LR-5類的判定會產(chǎn)生影響,且目前臨床針對LR-4類和LR-5類結(jié)節(jié)的處理方式接近(按照HCC的臨床治療方式進行處理),若融合LR-4類與LR-5類共同定義HCC風險度分級,可能更符合臨床需要[36]。

        盡管CEUS LI-RADS當前仍然存在一些問題,但相信隨著多中心、大樣本研究的不斷驗證及臨床總結(jié)反饋,CEUS LI-RADS會不斷趨于完善,其在肝臟結(jié)節(jié)的診斷與鑒別方面將會發(fā)揮越來越重要的作用。

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