袁正 李文濤 葉曉丹 王英 彭衛(wèi)軍 葉劍定 劉士遠(yuǎn) 肖湘生

1.解放軍第85醫(yī)院放射科，上海 200052; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032; 3.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院放射科，上海 200025; 4.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院影像科，上海 200003

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是肺部病變診斷和鑒別診斷的重點和難點。CT是SPN臨床診斷的主要方式，部分病變僅憑形態(tài)學(xué)表現(xiàn)難以定性診斷，而增強(qiáng)CT掃描后結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值對定性診斷SPN也有一定的價值，但特異度較低[1-5]。近年來，一些研究將CT動態(tài)增強(qiáng)廓清參數(shù)運(yùn)用到病變的定性診斷中[6-7]。運(yùn)用CT動態(tài)增強(qiáng)廓清參數(shù)診斷SPN是一個非常有用的方法，但SPN CT動態(tài)增強(qiáng)掃描方案還需進(jìn)一步優(yōu)化以方便臨床應(yīng)用[8-11]。

本研究通過動態(tài)增強(qiáng)CT檢查肺結(jié)節(jié)不同時間點的廓清參數(shù)，應(yīng)用接受者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析比較各時間點廓清參數(shù)在鑒別良惡性SPN中的價值，探討合理的延遲掃描方案，以便更合理、有效地將動態(tài)增強(qiáng)檢查技術(shù)應(yīng)用到SPN診斷的臨床實踐中。

1 資料和方法

1.1 臨床病例入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)治療的長徑＜3 cm 的SPN，且長/短徑之比＜1.5；②結(jié)節(jié)內(nèi)無良性鈣化或明顯脂肪成分，無磨玻璃密度成分；③患者能配合檢查、無對比劑過敏，掃描前向患者說明并取得同意和配合。

1.2 檢查方法

所有病例均采用TOSHIBA Aquilion16層螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行屏氣掃描，掃描前進(jìn)行必要的放射防護(hù)。具體掃描參數(shù)及方案見參考文獻(xiàn)[8]。共進(jìn)行平掃及增強(qiáng)后20 s、30 s、45 s、60 s、75 s、90 s、2 min、3 min、5 min、9 min、12 min、15 min、20 min共13個序列動態(tài)掃描。

1.3 對比劑廓清參數(shù)的計算方法

CT值測量選取結(jié)節(jié)的中心層面，興趣區(qū)大小為結(jié)節(jié)橫斷面積的1/2～2/3，盡量避開結(jié)節(jié)內(nèi)的囊變、壞死、鈣化或出血。廓清值為各時間點CT值與最大CT值之差（HU）；廓清率為各時間點廓清值與最大CT值的比值（%）；廓清率線性斜率為各時間點廓清率與相應(yīng)時間點和達(dá)峰時間之差的比值（%/s）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用非參數(shù)統(tǒng)計方法Mann-Whitney U-test檢驗良惡性SPN各指標(biāo)的差異；用ROC分析各指標(biāo)在診斷SPN良惡性中的效率，以曲線下面積（area under the curve，AUC）作為量化指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計用SPSS10.0軟件完成。

2 結(jié)果

本組共收集59例，其中男性42例、女性17例；年齡32～80歲，平均（59.2±12.8）歲。結(jié)節(jié)大小為（1.8±0.8）cm，范圍0.8～2.9 cm。惡性結(jié)節(jié)42個，其中腺癌28個(圖1)、鱗癌6個、黏液表皮樣癌1個、小細(xì)胞肺癌1個、結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤3個、舌癌肺轉(zhuǎn)移瘤1個、穿刺病理提示肺癌2個（未具體分型）；良性結(jié)節(jié)17個，包括結(jié)核球3例、活動性炎性結(jié)節(jié)11例、錯構(gòu)瘤1例、韋格納肉芽腫1例、真菌球1例。

2.1 平掃結(jié)節(jié)CT值

良性結(jié)節(jié)平掃CT值為（38±5.6）HU（范圍32～55 HU）；42個惡性結(jié)節(jié)的CT值為（40±8.7）HU（范圍16～59 HU），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.103）。

圖1 右上肺腺癌各時間點病灶相同層面的強(qiáng)化情況A：肺窗示腫瘤位于右上肺；B～O：分別為平掃和注入對比劑后20 s、30 s、45 s、60 s、75 s、90 s、2 min、3 min、5 min、9 min、12 min、15 min和20 min掃描圖片

2.2 增強(qiáng)早期（90 s）結(jié)節(jié)CT值和強(qiáng)化值

良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)早期CT值為（69±27.5）HU（范圍36～159 HU），早期強(qiáng)化值（增強(qiáng)早期CT值與平掃CT值之差）為（35±31.2）HU（范圍0～113 HU）；惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)早期CT值為（69.0±17.1）HU（范圍31～119 HU），早期強(qiáng)化值為（29±17.9）HU（范圍0～96 HU）。經(jīng)統(tǒng)計檢驗，良、惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)早期CT值（P=0.371）和早期強(qiáng)化值（P=0.743）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同時相廓清參數(shù)在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的效能比較

良惡性肺結(jié)節(jié)各延遲時間點廓清參數(shù)值見表1。所有指標(biāo)中，診斷效能（以AUC大小表示）為0.636～0.780。對比3個廓清參數(shù)，廓清率線性斜率指標(biāo)診斷效能普遍高于廓清率和廓清值；對比不同延遲時相的廓清參數(shù)診斷效能，最高效能出現(xiàn)在增強(qiáng)后9 min時相，其廓清率指標(biāo)的AUC為0.780。

表1 CT動態(tài)增強(qiáng)不同時相廓清參數(shù)值及其診斷效能

3 討論

CT是診斷和鑒別診斷肺部病變的臨床最常見和有效手段之一，在SPN的鑒別診斷中有重要意義[1-2]。臨床上有相當(dāng)部分結(jié)節(jié)常規(guī)影像學(xué)評價很難定性診斷[12]，增強(qiáng)CT有助于鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性。近年來，已有將增強(qiáng)CT檢查對比劑廓清參數(shù)應(yīng)用于病變診斷中的研究[6,9-11]，結(jié)果顯示平掃和延遲后CT值在良惡性病變的鑒別診斷中非常有價值。Jeong等[6]聯(lián)合應(yīng)用流入和流出參數(shù)診斷惡性結(jié)節(jié)，可明顯提高診斷的靈敏度和特異度。我們以前評價了動態(tài)增強(qiáng)CT掃描中肺結(jié)節(jié)廓清參數(shù)特征，在惡性結(jié)節(jié)中20 min廓清率值顯著低于良性結(jié)節(jié)（7% vs.33%，P＜0.001）。通過ROC分析，以20 min廓清率≤14.5%為診斷惡性結(jié)節(jié)的指標(biāo)，其診斷靈敏度為74.3%，特異度為92.9%。結(jié)果顯示，用對比劑廓清參數(shù)診斷惡性結(jié)節(jié)的價值明顯高于流入?yún)?shù)[10]。我們以前研究還發(fā)現(xiàn)，綜合使用CT形態(tài)學(xué)特征、動態(tài)增強(qiáng)參數(shù)對SPN進(jìn)行評估，診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度分別為95.2%和100%[9]。由此可見，動態(tài)增強(qiáng)CT掃描可同時觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)和強(qiáng)化特征，而結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征在鑒別診斷中有重要意義，綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)和動態(tài)增強(qiáng)能提高惡性結(jié)節(jié)的診斷效率。

在研究肺結(jié)節(jié)的廓清參數(shù)過程中，部分結(jié)節(jié)在延遲后15 min仍呈持續(xù)強(qiáng)化的特征[6]，因此我們以前研究中將延遲掃描時間延長至20 min，仍有部分結(jié)節(jié)呈持續(xù)強(qiáng)化特征[9]。在實踐中發(fā)現(xiàn)，延遲20 min掃描給臨床患者檢查帶來較大壓力，因此以前應(yīng)用的掃描方案有待進(jìn)一步優(yōu)化[9-11]。本研究比較了各種不同時相的CT廓清參數(shù)診斷肺結(jié)節(jié)的效能，并用ROC的AUC來定量評價。結(jié)果顯示，廓清參數(shù)用于診斷肺結(jié)節(jié)是有臨床意義的（AUC為0.636～0.780，均＞0.5），效能最高指標(biāo)為9 min廓清率，其AUC為0.780。在5 min時相，廓清值、廓清率及廓清率線性斜率診斷效能分別為0.705、0.742和0.742；20 min時相，分別為0.699、0.744和0.746。各時相廓清參數(shù)診斷效能差別不大。這一結(jié)果在臨床實踐中有重要意義，既然延遲5 min與延遲20 min在鑒別診斷中價值相當(dāng)，臨床上應(yīng)合理縮短延遲掃描時間，在診斷效率無明顯影響的情況下，有效減少患者檢查時間，提高工作效率。

總之，運(yùn)用CT動態(tài)增強(qiáng)廓清參數(shù)診斷SPN是非常有用的方法，合理縮短延遲時間能明顯提高工作效率，而廓清參數(shù)的診斷效能無明顯下降。

[1]劉士遠(yuǎn),肖湘生.孤立性肺結(jié)節(jié)的處理策略 [J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(1):6-8.

[2]肖湘生,李成洲,劉士遠(yuǎn),等.肺癌的CT診斷 [J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2001,7(3):167-170.

[3]SWENSEN S J,BROWN L R,COLBY T V,et al.Pulmonary nodules:CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material [J].Radiology,1995,194(2):393-398.

[4]SWENSEN S J,BROWNLR,COLBY T V,et al.Lung nodule enhancement at CT:prospective findings [J].Radiology,1996,201(2):447-455.

[5]YI C A,LEE K S,KIM E A,et al.Solitary pulmonary nodules:dynamic enhanced multi-detector row CT study and comparison with vascular endothelial growth factor and microvessel density [J].Radiology,2004,233(1):191-199.

[6]JEONG Y J,LEEK S,JEONG S Y,et al.Solitary pulmonary nodule:characterization with combined washin and washout features at dynamic multi-detector row CT [J].Radiology,2005,237(2):675-683.

[7]PE?ACS,BOLANDG W,HAHNPF,etal.Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses:use of washout characteristics at contrast-enhanced CT [J].Radiology,2000,217(3):798-802.

[8]葉曉丹,袁正,葉劍定,等.周圍型非小細(xì)胞肺癌間質(zhì)內(nèi)纖維化與螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)廓清參數(shù)相關(guān)性研究 [J].中華放射學(xué)雜志,2010,44(5):1290-1293.

[9]葉曉丹,袁正,葉劍定,等.動態(tài)增強(qiáng)CT鑒別診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床意義 [J].中華腫瘤雜志,2011,33(4):308-312.

[10]YE XD,YE JD,YUAN Z,et al.Dynamic CT of solitary pulmonary nodules:comparison of contrast medium distribution characteristic of malignant and benign lesions [J].Clin Transl Oncol,2013 [Epub ahead of print].

[11]YE XD,YE JD,YUAN Z,et al.Characterization of solitary pulmonary nodules:Use of washout characteristics at contrast-enhanced computed tomography [J].Oncol Lett,2012,3(3):672-676.

[12]GURNEY J W,LYDDOND W,MCKAY J A.Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis.Part Ⅱ.Application [J].Radiology,1993,186(2):415-422.